• Disfaji ve yemekten sonra alt özofagusta basınç hissi.

• Fasılalı kusma, substernal ağrı.

• Tipik radyolojik görünüm.

• Alt özofagusun motilite düzensizliği.

• Bazan hiatal herni ile birlikte olma.

Genel Düşünceler

Epifrenik pulsion divertikülleri genellikle hemen diafragmanın yukarısında yerleşmiştir, fakat toraksın ortasına kadar yükseklikte de meydana gelebilir. Genellikle motilite düzensizlikleri ile birlikte olurlar ve sıklıkla özofagusun başka yerlerinden gelişen divertiküllerden daha büyüktür. Ostiumda (ağız) özofagitis gelişebilir. Özellikle kese mukozasında ülserasyon meydana gelmişse peridivertiküler lokalize mediastinitis görülebilir.

Ayırıcı Tanı

Radyografide ve floroskopide görünüş genellikle kesin tanı koydurabilecek kadar belirgindir. Benign veya malign stenozlar web’ ler, hiatal herni, akalazya ve diğer motilite düzensizlikleri gibi beraber olan durumlar bertaraf edilmelidir. Epifrenik divertikül ile en mutad yandaş durumlar divertikülün altında özofageal spazm ve akalazyadır, ve semptomlar divertikülün kendisinden daha çok anormal motiliteden dolayı oluşurlar.

Komplikasyonlar

Özofajitis periözofajitis ve ülserasyondan arasıra kanamalar en sık komplikasyonlardır. Regürjite olan özofageal muhteviyatın trake-bbronkial aspirasyonu mutad değildir. Perforasyon nadir olarak meydana, gelir.

Tedavi

Hastaların çoğu cerrahi gerektirmeyen minör semptomlara sahiptir. Semptomlar yavaş yavaş ilerleyerek çok ciddi olduklarında cerrahi endikasyon vardır. Ameliyat torakotomi, divertikülün eksizyonu ve daha evvel mevcut olan motilite anomalisi için bir girişim uygulamasından ibarettir. Divertikül aşağısından özofageal kasların çizgi şeklinde ayrılması (myotomi), çok vak’alarda diffüz spazm veya akalazya ile epifrenik divertikülün sıklıkla beraber olması sebebi ile yapılmalıdır. Şayet hiatal herni varsa onanlmalıdır.

Prognoz

Cerrahi vak’aların%80-90’ında başarılıdır.

Cerasus avium (L.) Moench (Syn: Prunus avi-

um L.) (Kiraz) veya C. vulgaris Miller (Syn: P. cerasus L.) (Vişne) türlerinin kurutulmuş meyva sapıdır, Her iki tür de memleketimizde, meyvası için, bol miktarda yetiştirilmektedir.

Dış görünüş: 3-4 cm uzunlukta esmer renkli çöpler halindedir. Özel bir tadı ve kokusu bulunmamaktadır.

Bileşim: Potasyum tuzlan ve tanen taşımaktadır.

Etki ve kullanılış: İdrar arttırıcı, kabız ve kuvvet verici,

Kullanılış şekli: İnfusyon (% 2-3). Diğer isimler: Kiraz çöpü.

Kiraz ağacı kabuğu (Cortex Cerasi) kabız ve ateş düşürücü, yapraklan (Folium Cerasi) müshil ve çiçekler (Fİos Cerasi) göğüs yumuşatıcı etkilerinden dolayı halk arasında kullanılmaktadır.

Genital ülseri olan her hastada sifiliz uygun testlerle mutlaka araştırılmalıdır. Tanı konduğundan uygun tedavi verilmelidir.

Herpes simplex infeksiyonunda viral kültür veya immünofloresan metodlarla kesin tanı konabilir. Ancak pratik yöntemler değildir. Lezyon tabanından yapılan kazıntı, Giemsa ya da Wright boyası ile boyanıp incelenir. Multinükleer dev hücrelerin görülmesi tanı koydurucudur. Ancak Tzanek testi denilen bu inceleme ülserleşmiş lezyonlarda pek güvenilir değildir. Herpes simplex tanısı için serolojik bir test de yoktur. Şüpheli vakalarda kültür çalışması mutlaka yapılmalıdır.

Herpes simplex infeksiyonu tedavisinde ilk infeksiyonda topikal ve oral, şiddetli ve tekrarlayan infeksiyonlarda intravenöz acyclovir tercih edilir. Topikal antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur.

Genital ülser yapan diğer nedenler arasında, yumuşak şankr,lenfogranüloma venerum, granüloma inguinaîe gibi diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar da vardır.

Hastalığın etkeni gramnegatif diplokok N. gonorrhoeae’dır. Hemen hemen sadece cinsel temas île bulaşır. Tek tabii konakçı insandır. İnkübasyon süresi, ortalama 3 gündür.

Gonore oldukça sık rastlanan bir infeksiyondur. 1970 yılında ABD’de cinsel yönden aktif olan kadınlardan yapılan endoservikal kültürlerde % 2 oranında tesbit edilmiştir. Yine ABD’de yapılan istatistiklerle 1974 yılında 2 700 000 gonore olduğu hesaplanmıştır. 1977 yılı gonore insidansı Danimarka’da 241.3, ingiltere’de 122.4, ABD’de 469.6, Türkiye’de 2.6 dır. Tüm dünya ülkelerinde bu kadar yaygın olan hastalığın ülkemizde bu derece az görünüyor olması ülkemizin sosyo-kültürel yapısından kaynaklanabileceği gibi, bildirimlerin sağlıklı yapılmaması nedeniyle verilen rakamın gerçekleri yansıtmamasına da bağlı olabilir. Gonore sosyokültürel ve ekonomik düzeyi düşük toplumlarda, bekar, 15-30 yaş grubu kadınlarda daha sık rastlanır. İnfekte erkeklerle cinsel ilişkide bulunan kadınların % 60 ile 80’inde infeksiyon meydana gelirken, infekte kadınlarla cinsel ilişkide bulunan erkeklerin ancak % 20 ile 30’unda infeksiyon meydana gelmektedir. Yani erkeklerin infekte olması daha zordur.

Hastalık kadınların % 50’si erkeklerin % 10’unda klinik semptom vermeden seyreder. Bu nedenle hastalığın kontrolü zordur. Gonokok üzerindeki yüzeysel pililer mikroorganizmanın patogenitesini artıran en önemli yapılardır. Bunlar bakterinin mukozal yüzeylere yapışmasını sağlarken, fagositozdan da korumaktadır. Bu pililer sayesinde 100 ile 1000 kolonilik inokulum bile üretrite neden olabilmektedir.

Vücudun N. gonorrhoeae’ya karşı esas savunma mekanizmaları serum opsonik ve bakterisidal antikorları ile, IgA’dan oluşan sekratuar antikorlardır. Tüm gonokoklar IA proteaz adlı bir enzim salgılar, bu enzim IgA’yı yıkarak bakterinin tutunmasını kolaylaştırır. Serum bakterisidal antikorların özellikle dissemine gonokok infeksiyonlarının meydana gelmesini önlemede önemli rolleri vardır. Kompleman defekti olan kişilerde serum bakterisidal aktivîtesi düştüğünden rekürren bakteriyemik gonokokal infeksiyonlar meydana gelir

İlk resüssitasyon kanayan hatta hazır kanı olanlarda dahi kristoloid solüsyonla başlamalıdır. Çünkü ilk infüzyon dolaşıma katabolik ve anaerobik metabolizma ürünlerini salıverir ve bu da geçici olarak miyokard fonksiyonunu deprese eder. Başlangıçta, hacim genişletici olarak soğuk, asidotik ve hiperkalemik kanın kullanılması, daha sonra miyokardı tehlikeye sokabilir. 2 İt.kristoloid verildikten sonra güvenle kan verilebilir. Hemorajiden arrest olanlara 15 dk. içinde 3 İt sıvı verilmesi hastayı kurtarır. Daha fazla sıvı ihtiyacı kanamanın devam ettiğini gösterir. Bu da genellikle cerrahiyi gerektirir.

Nazal obstrüksiyomm en sık nedenlerinden birisi koana atrezisidir. Obstrüksiyona yol açan neden genellikle ince bir kemik tabaka, bazen ise yalnızca bir membrandır. Klinik bulgular obs trüksiyonun unilateral, parsiyel ya da bilateral ve tam olmasına göre farklılık gösterir. Koana atrezisi sıklıkla başka doğumsal anomalilerle, özellikle kongenital kalp hastalığı, iriste kolobo ma ve gastrointestinal obstrüksiyonlar ile birlik­tedir. Sıklık 4000 doğumda 1 olarak bildirilmek­tedir. Bazı ailelerde birden fazla vaka gözlenmiş olmakla birlikte kalıtsal bir bozukluk olarak ka­bul edilmemektedir.

Yenidoğan bebek için burun .yoluyla solu­num zorunludur. Bu zorunluluk özellikle emme işlevi sırasında en belirgin olur. Bu nedenle bi­lateral koana atrezisi yenidoğanda solunum güçlüğüne yol açar. Solunum güçlüğü belirtileri vakaların bir bölümünde doğumdan hemen son­ra, bazı vakalarda ise birkaç saat sonra ve özel­likle* ilk beslenme sırasında görülebilir.

Yenidoğan bir bebekte belirgin retraksiyon varsa ve çocuk ağızdan nefes alıp veriyorsa bilateral koana atrezisi düşünülmelidir. Bir gavaj sondasının her iki burun deliğinden de geçirile­memesi tanıya yardımcıdır. Burun deliklerinin di­rekt inspeksiyonu ile kesin tanı konulur. Burun deliğine damlatılan metilen mavisi ya da radyo­lojik kontrast maddenin farinkse geçmemesi uy­gulanabilecek diğer tanı yöntemleridir.

Koana atrezisi vakalarının % 20 si tek taraf­lıdır. Bu vakalar uzun süre asemptomatik kala­bilir ve yenidoğan döneminde nadiren tanı ko­nur. Tek taraflı nazal akıntı ve sık tekrarlayan üst solunum yolu infeksiyonları önde gelen belir­tilerdir. Tanı koanalarm direkt inspeksiyonu ile konulur.

Bilateral obstrüksiyon tanısı konulan vaka­ya hemen oral hava yolu yerleştirilmelidir. Na­zal hava yolu sağlanana kadar bebek gavaj la beslenir. Membranöz obstrüksiyonlarda ve 1 mm den daha ince kemik obstrüksiyoniarmda co^ laser ile transnazal rezeksiyon yapılır. Kemik tabaka kalınsa cerrahi girişim indikasyonu var­dır. Unilateral atrezi vakalarında da aynı tedavi uygulanır.

Burun arka deliklerinin stenozu, bilateral koana atrezisine benzer belirtilere yol açabilir. Bu vakalarda da aynı tedavi uygulanmalı, dila tasyondan kaçınılmalıdır.