Sepsis, mikroorganizmaların ve bunların toksik ürünlerinin kan dolaşımına ve bu yolla da dokulara geçmesiyle oluşan akut sistemik bir hastalıktır. Batı ülkelerinde miadında doğan be­beklerde sepsis sıklığı 1:1000 olarak bildirilir. Preterm bebeklerde ise bu oran 1:40 dır. Neona

Tal sepsis vakalarında mortalite % 30 50 arasın­dadır. Yaşayanlarda sekeller sıktır. Neonatal sepsiste morbidite ve mortalitenin yüksek olu­şunda tanı güçlükleri önemli rol oynar. Birçok vakada başlangıç sinsi, belirti ve bulgular spe­sifik değildir. Bu nedenle tam gecikir. Bazı va­kalarda ise belirtiler ani başlar ve hastalık bir iki saat içinde ölümle sonlanır. Yenidoğanda bakteriyel sepsis % 12 40 oranında meningoanse falitle komplike olur ve tanı serebrospinal sıvı­nın incelenmesiyle konulabilir.

Erken tam, uygun mikrobiyolojik araştırma­lar ve spesifik antibiyotiklerin uygun dozda ve­rilmesi ile ölüm ve sekel oranları azaltılabilir, neonatal sepsis düşünülen her yenidoğan, aksi kanıtlanana kadar mutlaka bakteriyel infeksiyon tedavisi görmelidir.

Neonatal sepsiste en sık olarak postnatal bir bulaşma sözkonusudur. Vakaların küçük bir bö­lümünde infeksiyon etkeni amnios sıvısı, doğum kanalı ya da annenin perinesinden çocuğa bula­şır. Amnios sıvısı steril, plasenta normal, doğum müdahalesiz ise doğumdan evvel bulaşma sözko nusu değildir, doğum süresinde bulaşma olasılı­ğı da çok azdır.

İnfeksiyon etkeni doğum odasından veya havadan kontakt yoluyla yenidoğan çocuğa bu­laşabilir. Canlandırma gereçleri, respiratörler, in kübatörler, göbek kateterleri de kontanıinasyon kaynağı olabilir. Doğum odasındaki portör ki­şiler de etkeni bulaştırabilirler. Yenidoğanlarda göbek yoluyla bulaşma etkenin vücuda en sık gi­riş yoludur. Deri yoluyla ve erken sünnetle de bulaşma olabilir. Yenidoğanda en sık rastlanan sepsis etkenleri gram negatif enterik basiller ve b  grubu  streptokoklardır   (tablo  6.14.6).

Yenidoğanlardaki perinatal ve postnatal kö­kenli sepsise ait klinik bulgular daha büyük ço cuklardakilere benzemez. Miadında yenidoğanda ateş olabilir. Genellikle anne ve bakıcı tarafın­dan ilk farkedilen belirtiler çocuğun bir gün ön­cesine kıyasla daha az hareketli, biraz soluk olu­şu, memeyi iyi almaması, 1 2 kez kusmasıdır. Kli­nik belirtiler kısa sürede belirginleşir. Isı düzen279

Sizliği, letarji ve karın gerginliği en sık görü­len semptomlardır. Genellikle emme güçlüğü, kusma, ishal, karında gerginlik, dispne, düzen­siz solunum, apne ve siyanoz vardır. Periferik dolaşım bozukluğu sıklıkla gelişir. Periferik do­laşım bozukluğunun bir işareti de deriye hafif basınç yapıldığında beyazlaşan rengin çabuk düzelmemesidir. Mss’ne ait semptomlar arasın­da irritabilite, letarji, beslenmede güçlük, apne, konvülziyon ve ateş sayılabilir. Deride sarılık, selülit, impetigo,’ omfalit, apse, sklerem, peteşi ve bazen de toksik epidermoliz olabilir.

Yenidoğan sepsisinde infeksiyon birçok or­gan ve sistemlere yayılmış olabilir, buna karşın spesifik klinik bulgu saptanmayabilir. Bu neden­le pnömoni, menenjit, osteomiyelit, vb. Olasılık­ları düşünülmeli ve araştırılmalıdır. Vakaların bir kısmında sepsisi izleyerek yaygın damariçi koagülopati ve böbrek yetersizliği gelişir. Tab­lo 6.14.7 de neonatal sepsis bulguları sıralanmış­tır.

Yenidoğanda sepsise ilişkin klinik bulgular spesifik olmadığından sepsis yönünden riskli olanlar başta olmak üzere bütün hasta yenido ğanlar, aksi kanıtlanana kadar sepsis olarak ele alınmalıdır. Kesin tanı ancak kültürde etkenin üretilmesi ile konulabilir. Ancak kültür sonuç­ları en erken 24 saatte alınabileceğinden, sepsi sin erken tanısı için kültür dışında birçok tanı yöntemlerinden de yararlanılmaya çalışılmakta­dır. Bu amaçla yapılabilecek incelemeler tablo 6.14.8 de sıralanmıştır.

Yayma ve kültürler .  Yayma ve kültür için materyal alınacak vücut bölgesi (deri veya mu­koza) kuru ise, ilk önce steril su veya kültür va­satı ile ıslak duruma getirilmelidir. Anne vagi na ve serviksinden, çocuğun mide aspiratmdan yapılan yayma ve kültürler özellikle doğumdan hemen sonra veya ilk saatlerde görülen sepsis şüpheli vakalarda önem taşır. Kan örnekleri için kan periferik bir venadan, deri tentürdiyot ile temizlendikten sonra alınmalı ve enjektörün iğ­nesi değiştirilerek 0.5 mi kan aerobik ve anaero bik kültür vasatlarına aseptik koşullarda akta­rılmalıdır.

Özellikle kız bebeklerde kültür için alına­cak idrar örneklerinin suprapubik aspirasyonla steril koşullarda alınması uygundur. İdrar plas­tik torbada toplanacaksa perinenin dikkatle te­mizlenmesi ve idrarın torbada bekletilmeden he­men kültür vasatına aktarılması önemlidir. İd

Biyoşimik incelemeler, üçüncüsü ise mikroskopik inceleme için olmak üzere üç ayrı şişeye alınır.

Bos sedimentinin boyanması ile bakteri sap­tanması menenjit tanısı koyduran ve antibiyotik seçiminde de yol gösterici olabilen bir bulgudur.

Sepsis vakalarında bos’da protein düzeyi artmıştır. Miadında yenidoğanlarda protein dü­zeyinin 2 g/l,, pretermlerde 3 g/l üzerinde olması patolojiktir. Protein düzeyi 6 g/l üzerinde bulu­nan vakalarda ölüm ve hidrosefali komplikas yonu olasılığı yüksektir.

Sepsis vakalarında bos şeker düzeyi sıklık­la azalmış bulunur. Bos’dan yapılan yayma gram boyası ile boyanarak bakteri yönünden in­celenmelidir. Yaymada mikroorganizma sapta namıyorsa lateks aglütinasyon testi ile aranma­lıdır.

Lökosit sayısı ve formül ■ yenidoğanda lö­kosit sayısı çok değişken olduğundan sepsis ta­nısı yönünden büyük değer taşımaz. Lökosit sa­yısının 4000/mm³ altında ya da 25.000/mm³ üze­rinde olması sepsis lehinedir. Mutlak nötrofil sa­yısı daha iyi bir kriterdir. Sepsisli yenidoğanda genellikle ilk 48 saatte nötropeni (2500/mm³ den az), daha sonraki günlerde nötropeni ya da nöt rofili  (8000/mm³ den fazla)  saptanır.

İmmatür nötrofil oranının saptanması da sepsis tanısı yönünden önemlidir. Bu oran genç şekillerin toplam nötrofil sayısına bölünmesiyle hesaplanır. Bu oranın normal üst sınırı ilk 24 saatlik bebeklerde 0.16 dır. Bu oran giderek aza­lır ve 4. Günde yenidoğan dönemi için üst nor­mal değer olan 0.12 ye düşer. Nötropeni ile bir­likte immatür/total nötrofil oranının yüksek bu­lunması durumunda infeksiyon olasılığı çok yük­sektir. Bu test kanama, konvülsiyon gibi durum­larda da anormal sonuç verebilir.

Lökositlerde toksik granülasyon varlığı da sepsis lehine bir bulgudur.

Trombosit sayısı : yenidoğanda açıklanama­yan trombositopeni de sepsisi düşündürmelidir. Trombositopeni, sepsisin kısmen geç ve nonspe sifik bir belirtisidir ve genellikle dissemine’ int ravasküler koagülopati komplikasyonuna işaret eder. Viral kökenli birçok infeksiyonda da (ru bella, cmv, herpes) trombositopeni oluşur.

Eritrosit sedimentasyon hızı.  Sedimentas­yon hızının artmış olması sepsis tanısını destek­ler. Rh uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalık da sedimentasyon hızının artmasına neden olur. Çok ağır sepsis vakalarında ve dic’de sedimen­tasyon hızı normal veya düşük olabilir.

281

C reaktif protein .  Akut faz reaksiyonu gös­teren nonspesifik bir testtir. Pozitiflik genellikle belirtilerin başlangıcından 24 saat sonra oluşur. Şüpheli vakalarda sepsis olmadığını kanıtlamak yönünden yararlı bir testtir. İzlemede crp po­zitiflik düzeyinin düşmesi tedavinin etkinliğini gösterir.

Alfa~l asid glikoprotein testi.  Bu test de akut faz reaksiyonu ile ilişkilidir. Kullanılma in dikasyonu crp gibidir.

Lökosit enzim aktivitesi ; nitroblue tetrazo line (nbt) testi, yenidoğan bakteriyel infeksiyon larının tanısında yararlı bir yöntem olmakla bir­likte sonuçlar değişkenlik gösterebilmektedir.

«buffy coat» testi .  Santrifüje edilerek bekle­tilmiş kan örneğinde plazma ve eritrositler ara­sında beyazımtrak bir lökosit tabakası gözlenir. Bakteriler de bu tabakada yer alır. Bu tabaka­nın boyanarak incelenmesi ile yenidoğanda bak teriyemi tanısı çok çabuk olarak konulabilir,

Counterimmunoelectrophoresis (cîe): bu yöntem ile vücut sıvılarında (idrar, plazma, bos) bakteriyel antijen ve antikorlar saptanabi­lir ve streptococcus pneumoniae, b grubu strep­tokoklar, meningokok ve bazı e. Coli antijenle­rinin varlığı gösterilebilir. Cıe etiolojik tanı yö^: nünden spesifik ve çabuk sonuç veren bir yön­temdir.

Limulus uzat testi .* endotoksin varlığını sap­tayan bir testtir. Pozitif olması gram (—) mik­roorganizmalar ile ınfeksiyonu kanıtlar.

Bos’da laktat düzeyi : bakteriyel infeksiyon larda beyin metabolizmasında oluşan değişiklik­ler sqnucu laktik asit yapımı artar.

Igm düzeyi : ıgm düzeyinde yükselme, yeni doğanın infeksiyonuna yanıtını, dolayısı ile in­feksiyon varlığını gösteren bir bulgudur.

Sepsis tedavisi

Yenidoğan sepsisinde kullanılacak antibiyo­tiklerin 1) neonatal patojenlere karşı etkin ve bakterisid etkili olması, 2) mss ne yeterli dü­zeyde geçebilmesi, 3) toksisite yönünden güve­nilir olması gereklidir.

Sepsis şüphesi olan yenidoğanda tedaviye süratle başlamak gerekir. Serebrospinal sıvı yay­masında veya «buffy coat» testi ile gram ( + ) or­ganizmalar görülmesi b grubu streptokok infek

Siyonunu düşündürür. Gram (—) mikroorganiz­malar görülmesi ise ampisillin ve gentamisin ile tedavi indikasyonunu koydurur. Bu testlerle mik­roorganizma görülmez ise ampisillin veya kris talize penisillin ile bir aminoglikoside birlikte başlanarak kombine tedavi uygulanır. Özellikle listeria sözkonusu olduğunda bu kombine tedavi mutlaka gereklidir. Aminoglikosid grubundan gentamisin, tobramisin, amikasin ve netilmisin kullanılabilir. Yenidoğanlarda kullanılacak peni­sillin türü tercihan flüksasilin olmalıdır. Eğer yenidoğan ünitinde staphylococcus epidermidis infeksiyonu sözkonusu ise antibiyotik olarak vankomisin tercih edilmelidir. Tablo 6.14.9 da yenidoğan sepsisinde etkenlere göre yapılacak antibiyotik seçimi özetlenmiştir.

Ampisillin ve aminoglikosid’in birlikte veril­mesi yenidoğan sepsisi tedavisinde sık kullanılan bir kombinasyondur. Ampisillin inisyal doz ola­rak 50 mg/kg damar yolu ile verilir, bunu izle­yerek 100   200 mg/kg/24 saat 3 doza bölünerek yine damar yolu ile uygulanır. Ancak bu anti­biyotik e. Coli üzerine az etkili olduğundan teda­viye bir aminoglikosid  (kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin)  eklenmesi gereklidir. Ka­namisin 20 mg/kg/24 saat ve 2 doza bölünerek, gentamisin 5 7.5 mg/kg/24    saat 2 3 doza bölü_ nerek damar içine uygulanır. Son yıllarda gram (—)  etkenlere etkinliği nedeniyle amikasin 15 30 mg/kg/24 saat dozda ve 8 ile 12 saat ara ile damar içine verilmektedir. Psödomonas infeksi yonlarında aminoglikosidlere ek olarak tikarsi lin veya mezlosilin kullanılır. Tikarsilin 150 300 mg/kg/24 saat dozunda 12 saat veya daha bü­yüklerde 6 saat ara ile verilebilir. Mezlosilin 150 225 mg/kg/24 saat damardan 8 12 saat ara ile verilebilir.   Mezlosilin   özellikle   enterokoklar  ve l.monocytogenes üzerine etkilidir. Stafilokoksik bir infeksiyon  düşünülüyorsa     penisilinaza di­rençli bir sentetik penisillin   (metisilin)   tercih edilir. Metisilin 100 200 mg/kg/24 saat, 2 3  doz şeklinde damardan verilir. Hastanede 7 günden fazla kalmış olan yenidoğanlarda s. Aureus ve s. Epidermidis etken olarak düşünülmeli ve me­tisilin ile aminoglikosid birlikte kullanılmalıdır. Metisiline  dirençli stafilokoklarda    vankomisin 30 45 mg/kg/24 saat dozunda 8 12 saat ara ile da­mardan verilir. Dirençli gram  (—)  çomaklarla gelişen sepsislerde amikasin tercih edilmelidir.

Son yıllarda yenidoğan sepsis ve menenjit­lerinin tedavisinde 3. Jenerasyon sefalosporin ler  denenmiş  ve bu  antibiyotiklerin     özellikle

282

Gram (—) basillerle oluşan sepsis ve menenjit­lerde etkin oldukları gözlenmiştir. Bu grup ilaç­lardan moxalactam, yenidoğanlarda k vitamini düzeyini düşürerek kanamalara neden olabile­ceğinden kullanılması sakıncalıdır. Cefoperazo ne, cefotaxime, ceftriaxone ise etkinliklerinin yanısıra toksik olmayışları nedeniyle yenidoğan sepsis ve menenjitlerinin tedavisinde birçok ye­nidoğan merkezinde, başarı ile kullanılan an­tibiyotiklerdir. Cefoperazone ve cefotaxime 100 150 mg/kg/24 saat dozunda 8 12 saat ara ile damardan verilir. Ceftriaxone yarılanma ömrü­nün uzun oluşu ve serebrospinal sıvıya iyi geçiş gibi üstünlükleri olan bir antibiyotiktir. 50 70 mg/kg/24 saat dozunda ve damardan günde bir veya iki doz şeklinde uygulanabilmektedir.

Psödomonas infeksiyonlarmda carbenicillin 225 400 mg/kg/24 saat dozda, gentamisin ile birlikte, 8 12 saat ara ile damardan verilir. Son yıllarda ceftazidime’in tek başına veya âzlocil lin ve piperacillin’in gentamisin ile kombine kullanılmasıyla iyi sonuçlar bildirilmektedir. Ceftazidime 100 150 mg/kg/24 saat dozunda 8 12 saat ara ile damar içine verilir.

Yenidoğanm candida infeksiyonlarmda şayet durum ağır ise amphoterisin b ile birlikte flucy tosine kullanılmalıdır. Her iki ilacın yan etkileri yönünden hasta kan ve idrar elektrolit düzeyleri, ekg, kan sayımları ve karaciğer testleri ile sık aralarla izlenmelidir.

Yenidoğanm sistemik bakteriyel infeksiyon­larmda tedavi süresi en az 10 gündür. B grubu streptokoklarda tedaviye 14 gün, stafilokoklar ve gram  c—)  çomaklarla olan infeksiyonda ise 21

Gün devam etmek gerekir. Hasta komplikasyon lar yönünden dikkatle izlenmelidir. Menenjit, os teomiyelit, septik artrit, karın içi apseler (kara­ciğer, subfrenik), böbrek apsesi, beyin apsesi, perikardit, endokardit ve süpüratif tromboflebit, olası bakteriyel komplikasyonlardır. Olanak­lar varsa, yenidoğanda antibiyotik tedavisinin kan düzeyleri izlenerek uygulanması çok yarar­lıdır. Bu şekilde, verilen dozun etkinliği kontrol edilmiş, ayrıca toksik düzeylerden kaçınılmış olur.

Yenidoğan sepsisinde etkene yönelik uygun antibiyotik tedavisinin yanısıra klinik izleme ve duruma göre uygulanacak semptomatik tedavi de büyük önem taşır. Klinik bulgular, vücut tar­tısı, vücut ısısı, kan basıncı, idrar yapımı sık ara­lıklarla kontrol edilmelidir. Kan sayımı, plazma elektrolit düzeyleri hergün tekrarlanmalıdır. De hidratasyon, şok ve asidoz düzeltilmelidir. Gere­kiyorsa oksijen verilir. Solunuma yardım için respiratör gerekebilir. Kalsiyum, sodyum ve po­tasyum düzeyleri incelenerek eksiklikler yerine konur. Konvülziyon, yaygın damar içi pıhtılaş­ması ve böbrek yetersizliği gelişmişse tedavileri gerekir. Yardımcı tedavide taze kan transfüz yonlarmın önemli bir yeri vardır.

Yenidoğan bebekleri özellikle b grubu strep­tokok infeksiyonlarmda n korumak için riskli du­rumlarda önlem almak gerekir. Örneğin annenin bir önceki çocuğunda streptokok b iııfeksiyonu saptanmışsa anne rektum ve vaj masından kül­tür yapılır. Kültürde b grubu streptokok sapta­nırsa anne taşıyıcı olarak nitelendirilir ve tra vay başlangıcında anneye damar yolu ile 2 g am

283

Pisillin başlanır ve 4 saat ara ile 1 g dozda veril­meye devam edilir. Çocukta risk faktörü yok ise bir kan kültürü alınır ve 48 saat süre i] e yine da­mardan penisillin verilir. Risk faktörleri varlı­ğında tedaviye daha uzun süre devam edilir. B grubu streptokok infeksiyonlu bir ikiz eşi de sep sjs yönünden gözlenmeli ve infeksiyon şüphesi varsa damardan penisillin uygulanmalıdır.

Neonatal menenjit

Yenidoğanda en korkulan bakteriyel infek siyondur. Miadında doğanlarda 0.5:1000, preterm lerde 3:1000 oranında bakteriyel menenjit görüle­bilmektedir. Yenidoğan menenjitinde nörolojik eekel oranı çok yüksektir. Menenjit, sıklıkla sep sis ile birliktedir.

Yenidoğan menenjitinin en önemli etkenleri e.coli ve b grubu streptokok (gbs) serotip 3 dür. Daha az sıklıkla listeria, klebsiella, entero bacter, proteus, parakolon, diğer streptokoklar (a, d, e, viridans), stafilokoklar (aureus, epider midis), salmonella, citrobacter de etken olabilir­ler. Yenidoğan döneminin sonunda ve küçük süt çocuklarmda h. İnfluenzae, pnömokok, ve me ningokok menenjiti görülebilir.

Ateş yükselmesi, irritabilite, hareketsizlik, solukluk ve beslenme güçlüğü ilk belirtilerdir. Gergin, kabarık ve bazen pülsasyon verebilen bir fontanel, ense sertliği, çığlık atma şeklinde ağlamalar ve nihayet konvülziyonlar daha geç ortaya çıkan ana belirtileri oluşturur. Tonus de­ğişiklikleri hipotoni veya  hipertoni şeklinde ola­bilmektedir. Fokal nörolojik bozuklukların var­lığı genellikle merkezi sinir sisteminde harabiyet işaretidir. Her vakada başlangıçta ve aralıklarla baş çevresi ölçülmeli ve izlenmelidir.

Ventrikülit ve bunun yol açabileceği hidro­sefali, beyinde kortikal atrofi, beyin apsesi, yeni ‘ doğan menenjitinde oluşabilecek komplikasyon lardır.

Tanı serebrospinal sıvının incelenmesi ile ko­nulur (bak! Neonatal sepsis).

Hastanın günde iki defa baş çevresinin öl­çülmesi ile izlenmesi serebral ödem, hidrosefali ve subdural efüzyon yönünden aydınlatıcı olur. Baş çevresinde artış saptanırsa serebral ultraso nografi ve bilgisayarlı tomografi ile ileri tetkik­ler yapılmalıdır. İrinli menenjit gösteren yenido ğanlarda iyileşme belirtileri gözlenene kadar her gün ponksiyon yapılmalı ve hücre sayısı, biyo­kimyasal özellikler ile etkenler yönünden bos incelenmelidir.  Düzelme  görüldükten  sonra  üç

Günde bir ponksiyon yapılarak kontrol edilme­lidir.

Neonatal bakteriyel menenjitte kullanılacak antibiyotik dozları sepsis tedavisinde olduğu gi­bidir. B grubu steptokoklar için tercih edi­lecek antibiyotik penisillin g dir. 100.000 — 200.000 lü/kg/gün olmak üzere 0 7 günlük bebek­lerde 2 doz, daha büyük bebeklerde 3 4 doz şek­linde damar içine uygulanır. Preterm çocuklarda doz daha düşük olabilir. Listeria menenjitlerinde ampisillin ve gentamisin