Kalbe dönen oksijenden fakir kan sağ atrium içine yerleştirilmiş kanüllerle bir oksijenatöre gider. Oksijen mikrokabarcıklar halinde venöz rezervuara sevkedilir ve kan ile oksijen mikrokabarcakları arasındaki yüzeylerde gaz değişimi olur. Sonra kan köpüksüz bir bölümden geçer ve arteriel rezervuarda toplanır.

By-pass süresince pıhtılaşmayı önlemek için kalbin kanülasyonundan önce heparin (3000 Ü/kg) verilir. Kan artifisiel yüzeylerle temas ettiği süre boyunca pıhtılaşmanın inhibe edildiğinden emin olmak için aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı başlangıçta ve by-pass esnasında belirli intervallarle ölçülür. Dekanülasyonu takiben protamin sülfat verilerek heparin etkisi nötralize edilir.

By-pass öncesinde oksijenatör ve bağlayıcı tüplere priming volüm adı altında dengelenmiş tuzlu solüsyon eklenerek eritrositler by-pass esnasında karışık venöz hematokrit %25 (%18-35) olacak şekilde dilue edilir. Bu şartlar altında oksijen taşıma kapasitelerinde belirgin bir azalma görülmez. Özellikle hipotermi uygulandığında, mikrosirkülasyondaki eritrositlerin azalmasından dolayı bu derecede bir hemodilusyon yararlı olarak gözükür.

Bubble oksijenatör sistemi, kanı ısıtıp soğutmak suretiyle vücut ısınını kontrol eden, ısı değiştirici denilen bir aletle donatılmıştır. Genel metabolik depresyonu sağlayabilmek için by-pass esnasında vücut ısısı 28-32°C arasında tutulur. Gerekli düzeltmeyi yapabilmek için perfüzyona kısa bir süre ara vermede bu amniyetli bir adımdır. Düzeltme işleminin 10-20 dk. gibi kısa bir sürede tamamlanabileceğinin tahmin edildiği durumlarda standart oksijenatörler kullanılarak 10-15 °C soğutulmak suretiyle total sirkülatuar arrest sağlanır.

Roller pompa kullanılarak çıkan aortaya veya daha seyrek olarak femoral artere yerleştirilen bir kanül aracılığıyla oksijenlendirilmiş kan hastaya geri gönderilir. Roller pompa aortadan daha az olarak 10-20 mm.Hg.lik bir nabız basıncı oluşturur. Sonuçta nonpulsatil kan akımının pompanın normal çalışma süresi içinde zararlı bir etkisi yoktur.

Akım hızı istirahatte vücudun metabolik gereksinmelerine yetecek şekilde, 40-60 ml/kg olarak tutulur. By-pass esnasında metabolik asidoz nadiren görülür. Ortalama arteriel basınç 40-90 mm.Hg olacak şekilde sağlanır. Oksijen şevki, arteriel parsiyel oksijen basıncı 100-200 mm.Hg. arasında korunacak şekilde ayarlanır, böylece arteriel ve venöz kan oksijen satürasyonlan, %99-100 ve %70-75 olarak tahmin edilir. Venöz PO2 oksijen ekstraksiyonunu gösterecek şekilde 35-45 mm.Hg. arasında kalır.

Oksijen ve karbondioksit alışverişi akciğerin alveoler endotheliumu ile bazal membranından karşılıklı diffusyon ile olur. Bu durum oksijenasyon işinin kan ile oksijen mikrokabarcıklarının direkt teması ile sağlandığı Bubble oksijenatörlerle çelişkilidir. Bu çelişki sonucu bubble oksijenatörlerin kullanıldığı perfüzyonlarda yukarda söz edilen direkt temas nedeniyle, uzamış pompa uygulamalarında, şekilli elemanların ve plazma proteinlerin hasarı ile hemoliz ve pıhtılaşma yetersizlikleri oluşur. Kan elemanlarının bu hasarını en aza indirmek amacıyla membran oksijenatörleri geliştirilmiştir. Bu tip oksijenatörlerde kan ve gaz ince sentetik bir membran ile birbirinden ayrılmıştır. Membran oksijenatörler buble oksijenatörlerden çok daha pahalı ve kullanımları komplikedir. Bubble oksijenatörlerin ise basitliği, emniyeti ve düşük maliyeti nedeniyle günümüzde birçok klinik durumda halen kullanılmasına devam edilmektedir.

Disfaji çok kez mevcuttur, fakat sıklıklahafiftir.

Toraksta veya boyunda bası hissi

Lümen içi veya lümen dışında radyolojik olarak düzgün kitle görüntüsü

Genel Düşünceler

Benign büyümeler ozofagusun herhangi bir tabakasından kaynaklanabilir. Enflamatuar polipler veya granulomalar bazen özofajitis ile birliktedir ve yanlışlıkla neoplastik lezyonlar olarak tefsir edilirler. Mukozadan kaynaklanan papillomalar, her ne kadar genellikle ufak lezyonlarsa da, sapsız yapışık veya saklıdırlar; bazan tıkanıklık husule getirecek kadar büyük olurlar. Kendiliklerinden özofagus lümeni içine dökülebilirler.

Leiomyoma ozofagusun en sık rastlanan benign lezyonudur. Leiomyomalar özofagus lümenini dıştan daraltan intramural lezyonlardır. Tümörü örten mukoza genellikle intakttır (sağlamdır), fakat bazan genişleyen lezyon tarafından bası sonucu olarak ülsere olabilirler. Fibromalar, lipomalar, fibromyomalar gibi diğer tümörler nadirdirler.

Doğmalık kistler veya ozofagusun çift olması (leiomyomadan sonra ikinci en sık rastlanan benign lezyon), her ne kadar en sık olarak alt özofagus segmentlerinde olurlarsa da, herhangi seviyede meydana gelebilirler.

Klinik Bulgular

Birçok benign lezyonlar asemptomatiktir ve üst gastrointestinal floroskopik muayene esnasında tesadüfen tesbit edilirler. Kistler ve leiomyomalar rutin göğüs filmlerinde mediastinumda genellikle yuvarlak veya oval, yeterli boyut ve yoğunlukta iseler görülebilirler. Benign tümörler veya kistler yavaş büyürler ve yalnız özofagus lümeninde kafi daralma meydana geldikten sonra semptomatik olurlar. Baryumlu grafi leimyomalı hastada özofagus lümenini dışardan daraltmaya sebep olan düzgün ve yuvarlak kenarlı siferik kitle gösterir. Üzerindeki mukoza hemen daima intakttır. Peristalsis leimyomalarca etkilenmez fakat kistler veya çift kanalın bulunmasında anormal olur. Kist veya çift kanalda kas yapısının spazmı en sık rastlanan peristalsis anormalliğidir. Herhangi bir benign lezyonun proksimalinde özofagusun dilatasyonu nadir olarak görülür. Lümen içi büyümeler özofa-goskopide tanınırlar, ve daima spesifik doku tanısı konulmalıdır. Lümen içi leiomyomalar gibi lezyonlarda biopsi yapılmamalıdır, çünkü

(1) kanama riski vardır,

ve

Ayırıcı Tanı

Komplikasyonlar

Kistler ve çift özofagusların arteriel donanımları direkt olarak aortadan çıkarlar. Bu lezyonların içine kanama her ne kadar komplikasyon sık değilse de özellikle enfeksiyondan sonra, meydana gelir. Kistik lezyonlar ve özofagus komşuları arasında teşekkül eden yapışıklıklar sıklıkla ilerleyici disfaji husule getirirler. Saplı lümen içi tümörler saplann torsiyonu ile aniden obstrüksiyona sebep olabilir, bunu enfeksiyon ödem ve kanama takip eder. Üst özofagusta, saplı polipoid büyümeler hipofarenks içinde yukarı doğru regürjite olabilirler ve glotik yarık içine düşebilir ve larengeal obstrüksiyon husule getirebilirler.

Leiomyomayı çevreleyen mukoza ülserasyonlarından kanama meydana gelebilir, özofagusun benign lezyonları ile ilgili semptomlar genellikle lezyonun kendisinin mevcudiyeti sonucudur; disfajinin şiddeti şişme, enfeksiyon, kanama ve obstrüksiyon gelişmesi ile artar.

Tedavi

Lümen içi ufak polipoid lezyonlar özofagoskopi esnasında biopsi forsepsi ile tamamen çıkarılabilirler. Lümen içi lezyonlar, çift özofagus ve kistler ve torakotomi veya boyunda lokalize olduklarında servikal yaklaşımla eksize edilirler.

Mide ve bağırsakta oluşan lenfomalar, cerrahi rezeksiyonu takiben, kemoterapiyle birlikte veya kemoterapisiz radyasyon ile tedavi edilmelidir. 2000 rad. dozdan sonra böbrekleri, 2500 rad’ dan sonra karaciğeri koruyarak bütün karına 3000-4000 rad. dozu vererek tedavi sağlanmalıdır. Böylesine geniş bir alanın radyasyonu iyi tolere edilmez ve karma verilen günlük doz 150 rad. veya daha az olarak sınırlanır.

Mide muhteviyatını dışarı almak için bir nazogastrik tüp yerleştirilmelidir. Eğer yarma 24-48 saati içinde teşhis edilmişse özefagus delinmesi kapatılmalı ve geniş delikli kateterle plevral drenaj temin edilmelidir. Uzun süreli delinmeler özel teknikler gerektirir. Bunlar: plevral veya perikardial flebler, interkostal diafragmatik pediküller, servikal adale bantları ve mide veya jejunumdan alınmış serözal yamalarla özefagial kapanmanın desteklenmesini içerirler. Hastalık ve ölüm mediastinal ve plevral infeksiyona bağlıdır.