Normal flora dediğimiz aerob, anaerob ve fakültatif anaerob olan topluluk içinde, parazit fakat patojen potansiyele sahip olan mikroorganizmalar mevcuttur. Bunlardan ayn olarak daima patojen olduğu kabul edilen bazı mikroorganizmalar vardır ki, bunlar sadece hastalıklar esnasında ve taşıyıcılarda (C.diphtheria, B.pertussis gibi) görülürler.

Solunum yolunda bulunan ve patojen potansiyele sahip olan bakteriler, bazı şartlarda, diğer bakteriler aleyhine olmak üzere predominant bir hale geçerek sayıca çok fazla artarlar. Bu olaya kolonizasyon ismi verilir. İlaçla tedavisi gerekmeyen kolonizasyon, kendini yaratan şartlar ortadan kalktığı anda, bulunduğu şahsa hiçbir zarar vermeden kendiliğinden kaybolabilir.

İster patojen, isterse patojen potansiyele sahip olsun,bir mikroorganizmanın solunum yollarında bir hastalık meydana getirebilmesi için evvela yerleşmesi ve sonra çoğalarak bir kolonizasyon oluşturması gerekir.

Ust solunum bölgesindeki represantatif florayı şöyle belirliye-biliriz: Alfa, beta ve nonhemolitik streptokoklar, nonpatojen” neisserialar, difteri harici corynebakteriler, mikrokoklar, stafilokoklar; Bacteroides, fusobacteriler, aktinomisetler ve peptostreptokoklar gibi anaeroblar; daha az olarak enterik bakteriler, hemofiluslar, N.meningitis, streptokok piyogenes ve yeast’ler. Bu bakteriler birçok üst solunum bölgesi infeksiyonlarında etken olabildiği gibi hiç bir şeyi olmayan normal şahıslardan da izole edilebilirler. La-rinksin altındaki bölge flora ihtiva etmez. Ancak üst taraftaki floranın aspirasyonu ile kolonize olabilir. Burun ön delikleri civarı çoklukla S.aureus, epidermidis ve difteroidlerle kolonize olurlar.

Şimdi, solunum yollan infeksiyonlannı, üst ve alt solunum bölgesi infeksiyonları olarak iki ayrı grupta incelemek üzere, bu bölgelere ait mikrobiyolojik materyellerin nasıl alınacağını, nasıl inceleneceğini ve sonuçların nasıl yorumlanacağını kısa olarak açıklamaya çalışalım.

Üst solunum bölgesi infeksiyonları, farenjit, tonsillit, sinüzit, otit ve epiglottit şeklinde görülürler. Bu infeksiyonlar ya florayı teşkil eden bazı mikroorganizmalar tarafından veya damlacık infeksiyonları şeklinde dışardan alınan mikroorganizmalarla (C.diphtheria. B. pertussis gibi) oluşurlar.

Üst solunum bölgesinde sık karşılaştığımız en önemli infek-siyon etkeni, yaptığı süpüratif ve post streptokoksal hastalıklarla tanınan A gurubu beta hemolitik streptokok (S.pyogenes) dur. Üst solunum yolu infeksiyonlan içinde aşılanmaların yoğunlaşmasından sonra insidansı çok azalan ve çocukluk çağlarında lokal ve sistemik çok tehlikeli hastalığa neden olan C.diphtheria vardır. Bu bakteri, farinks ve tonsillerde yerleşen bazen larinks ve trakeaya kadar inebilen (Croup) ve yalancı mem-branlar ile kendini belli eden, primer toksik bir infeksiyon olan difterinin etkenidir.

N.meningitis’e üst solunum yolu infeksiyonlarında etken olarak değil, menenjit öncesi veya sonrası taşıyıcılarda rastlanır. N.gonorrhoeae’ye bazı toplumlarda, süpüratif üst solunum yolu infeksiyonlarında, gittikçe artan bir sıklıkta rastlandığı bildirilmektedir.

Çocuklarda daha sık olmak üzere otitis media ve epiglotti-dis’lerde H. influenza’ya, pis kokulu ve membran oluşumu ile seyreden Vincent anjininde fusobakteriler ve spiroket’lere, immünosüpressiv ve granulositopenik hastalardaki üst solunum yolu infeksiyonlarında Candida türlerine, enterik bakterilere sta-filokoklara, P.aeruginosa ve diğer birçok bakteriye rastlanır. • Üst solunum bölgesi infeksiyonlannda rnateryel alınması:

Bu bölgenin infeksiyonlannda kullanılan materyel genellikle eküvyonla alınan sürüntülerdir. Ağız boşluğu, tonsiller ve farinks arka duvan iyice aydınlatıldıktan ve bir dil baskısı ile dil ağız tabanına doğru iyice bastırıldıktan sonra eküvyon, hiperemik, ülseratif ve iltihaplı bölgelere bastırılarak materyel alınır. Ağız florası ile bulaşmaması için eküvyonun dile, dişlere ve yanak mukozalarına değdirilmemesine dikkat edilir.

Rutin olarak üst solunum bölgesi infeksiyonlarında tek eküvyonîa alınan kültürü %5’lik koyun kanlı ağara ekim yapmak, mevcut infeksiyonun teşhisi için yeterlidir; zira bu bölgenin in-feksiyonlarmda yapılacak mikroskopik incelemenin, aşağıda belirlenecek infeksiyonlar haricinde hiçbir değeri yoktur. Mikroskopik inceleme sadece fluoresan antikor tekniği kullanılarak, A grubu beta hemolitik streptokokların ve bazen de B.pertussis’in erken teşhisinde kullanılabilir.

Fungal infeksiyonlarda şüphelilezyonlardan alınan materyeller direkt ve boyalı preparatlar şeklinde İncelenir.

Eküvyonîa alınan materyel rutin olarak sadece %5’lik koyun kanlı ağara ekilir ve çoklukla sadece beta hemolitik streptokok yönünden araştırılır. Bunun haricinde, şüpheli ve predominant olarak üreyen bakteriler daha ileri araştırma kapsamına alınır. İmmünosüpressiv ve nötropenik hastalarda, bakteriel ve fungal her türlü kolonizasyonun üzerine eğilmek gerekir.

C.diphtheria, B.pertussis, H.influenza, patojen neisseria’lar ve diğer nadir bakteriler (legionella gibi) için özel besiyerleri kullanılmalıdır.

Değişik firmalar tarafından geliştirilen bazı yöntemlerle, üst solunum yolu infeksiyonlarının erken teşhisine gidilebilmektedir.

Alt solunum bölgesi infeksiyonlan:

Bunları pnömoniler, bronkopnömoniler, bronşiolitler, bronşitler ve trakeitler olarak sıralayabiiriz. Bu infeksiyonlann büyük bir çoğunluğunun etkeni viruslardır. Bu bölgenin bakteriel infeksiyonlanna gelince; genellikle küçük çocuklarda H.influenza, S.pneumonia ve S.aureus ile, otuz yaşma kadar olan erişkinlerde mikoplazmalar ve yaşlı kimselerde ise S.pneumonia ile oluşurlar.

Yaşlılarda, bilinçsiz hastalarda, alkoliklerde ve anestezilerden sonra oluşan aspirasyon pnömonilerinde çoklukla, oral anae-roblar, viridans streptokoklar, S.aureus, K.pneumonia, diğer ente-rik bakteriler, P.aeruginosa, acinetobacter ve son yıllarda sıklıkla rapor edilen legionella gibi mikroorganizmalar tespit edilirler.

Pürülan pnömonilerin çoğunluğunun patogenesisinde, üst solunum bölgesinde oluşan bir kolonizasyon rol oynamakta ve ko-lonize bakteriler değişik nedenlerle aşağı inerek infeksiyona ne-

den olmaktadırlar. Erişkinlerdekİ bir kısım pürûlan pnömoniler, geçirilen bir virüs infeksiyonundan sonra, sekonder olarak gelişmektedirler. Çok seyrek de olsa bazı pnömonilerde Salmonel-la, Brucella, B.anthracis, Pasteurella, Nocardia cinsi bakteriler, Actinomyces, Bacteroides gibi anaeroblar, bazı parazitler ve mantarlar etken olarak tespit edilebilirler.

Bu arada yoğun bakım ünitlerinde ve bazı servislerde kullanılan nebulizer, atomizer ve diğer aspiratör gibi tedavi aletlerinin boru ve ağız parçalarından, inhalasyon yolu ile giren P.aeruginosa, S.aureus, Klebsiella ve diğer bakterilerin oluşturduğu pnömonileri de unutmamak gerekir.

Alt solunum bölgesinin kronik infeksiyonlarmda en çok tespit edilen bakteri, Mtuberculosis’dir. Kronik infeksiyonlarda bazı mantar ve anaerob bakterilere de rastlamak mümkündür.

Alt solunum bölgesi infeksiyonlarmda materyel almak:

Alt solunum yolundan gelen tüm salgılar daima üst solunum bölgesi florası ile kontamine olurlar. Bundan dolayı bu tür hastaların çıkardığı balgam, bize her zarnan hastalık hakkında fikir verebilecek iyi bir materyel değildir. Mümkün olduğu kadar az kontamine olmuş, tükürükle karışmamış ve öksürük yardımı ile derinden çıkarılan iyi bir balgam örneğinin alınması için, hastayla iyi bir dialoğun kurulması gerekir. Hastaya, sabahleyin alınacak bir balgamın çok iyi bir örnek olduğu, ağızda bulunan yemek artıkları vesairenin en az üç defa olmak üzere çeşıae suyu ile çalkalanarak temizlenmesi gerektiği, öksürmek suretiyle derinden gelen materyelden kendisine verilen kaba çıkartması gerektiği iyice anlatılır. Balgam çıkaramıyan hastalara, klinisyenin gerektiği şekilde yardım etmesi şarttır.

Trakeostomili hastalarda kısa sürede kolonizasyon oluşur. Bu tür hastalarda, trakeal aspirasyonla alman materyelden mikrobiyolojik muayene yapılarak ilerde oluşabilecek alt solunum bölgesi infeksiyonlan için hazırlıklı olmalıdır.

Empiyemli hastalarda, torasentez işlemi en iyi materyel alma yöntemidir. Bronkoskopi esnasında alınan bronşial lavaj sıvıları da büyük bir ihtimalle rjakterieî yönden kontaminedir. Ancak bu tür materyeller fungal infeksiyonlar ve Pneumocystis carinii incelenmesi yönünden önem taşırlar.

Bilhassa anaerobik organizmaların araştırılmasında, transtra-keal aspirasyon materyeli, daha İyisi, torasentez yöntemi ile alınan materyelîer çok değerlidirler. Bunlar haricinde alınan ma-teryellerden anaerob kültür yapılmamalıdır.

Alt solunum bölgesine ait materyeli (balgam) mikroskopik incelenmesi :

Lam-lamel arasına konulan örnekler^-fungal elemanlar, P.carinii ve bazı parazitler yönünden ışık mikroskobunda incelenebilirler.

Boyalı preparatlar (gram – metilen mavisi – wright vs.) ışık mikroskobunda, fungal ve bakteriyel infeksiyonlar yönünden incele-

meye tabi tutulurlar. Boyalı preparat için, balgamın yoğun kısmından alınan mercimek büyüklüğündeki bir parça, iki temiz lam arasında müteaddit defalar ezilerek, her iki lamda da homojen bir buzlu cam görüntüsü elde edilmeye çalışılır. Preparatlar kurutulup, gerektiği şekilde tespit (alev-alkol vs) edilerek boyanır. Bu incelemelerde torasentez ve transtrakeal aspirasyonla alınan materyellerde görülen her mikroorganizma infeksiyon etkeni olarak kabul edilir. Balgamdan hazırlanan preparatlarda ise evvela balgamın mikrobiyolojik incelemeler için uygun olup olmadığı araştırılır.

Küçük büyültme ile (100 x) bakılan preparatda, genellikle 10 dan daha fazla yassı epitel hücresinin görülmesi, balgamın tükürük ile karıştığını ve incelemeye değer olmadığını gösterir. İkinci etapda, preparatdaki polimorf nötrofil lökosit (PNL) sayısı araştırılır. Eğer her alanda 15-20 civarında PNL görülürse, solunum yolunda bir infeksiyon olduğuna karar verilir. Üçüncü etapda, mikroorganizmalar gözden geçirilir. Preparatda değişik mikroorganizmalar değil, bir tür mikroorganizmanın predominant olarak veya saf olarak bulunması infeksiyon ihtimalini arttırır. 15-20 PNL ile birlikte, her tür bakterinin az sayıda görüldüğü hallerde infeksiyonurı mikopıazma veya chiamydia gibi mikroorganizmalarla olabileceği düşünülebilir. PNL miktarına bakarak karar verilirken nötropenik hastaların, immünosüpressiv hastalfin bulunabileceğini de unutmamak gerekir.

Klinisyen solunum yolu infeksiyonlanmn teşhisi için materyel aldığı zaman, istek belgesine, neden şüphelendiğini ve neler aranması gerektiğini bildirmelidir. Zira rutin olarak boğaz ve balgam kültürleri sadece kanlı ağara ekilir ve çoklukla da sadece beta he-molitik streptokok ve predominant üreyen bakteriler araştırılır.

Balgam kültürlerinden her zaman kesin sonuçlar alınamıyacağırın bilinmesi gerekir. Zira bazı araştırıcılar, pnömokoksik bakteriemi tespit edilen hastaların %45’inde ne boğazdan ve ne de balgamdan pnömokok tespit edilemediğini bildirmişlerdir. Bunlara ilave olarak, transtrakeal aspirasyon kültürleri ile, balgam kültürleri arasında da bir korrelasyon kurabilmek her zaman mümkün olamamaktadır.

Mikrobiyolojik olarak, faringeal infeksiyonlarla, kolonizasyom. birbirinden ayırt etmek zor veya imkansızdır. Burada karar, solunum bölgesinin klinik durumuna göre verilir.