Hepatik parenkimal sarılık hepatosellüler ve kolestatik tiplere aynlabilir. İlki akut viral hepatit ve kronik alkolik sirozu içerir. Bazı intrahepatik kolestaz vakalan klinik ve biyokimyasal olarak safra kanalı tıkanmasına bağlı kolestazdan aynlamayabilir. Primer bilier siroz toksik ilaca bağlı sarılık, gebelikteki kolestatik sanlık ve postoperatif kolestatik sarılık en sık rastlanan şekillerdir.

Ekstrahepatik sanlık daha çok malign tümör, koledok taşı, yada bilier striktür nedeniyle tıkanma sonucu oluşur. Pankreas psödo-kisti, kronik pankreatit, sklerozan kolanjit, metastatik kanser ve duodenal divertikülit daha az rastlanan nedenlerdir.

Sanlığın nedeni hastalann çoğunda sadece klinik ve laboratuar bulgulanyla kesin olarak teşhis edilebilir. Geri kalanlarda, THC yada ERCP, ultrasonografı yada CT taramaları gerekir.

Anamnez

Hastanın yaşı, cinsiyeti, doğum sayısı ve mevcut kötü alışkanlıkları not edilmelidir. Enfeksiyöz hepatit vakalarının çoğu 30 yaşın altında hastalarda görülmektedir. İlaç iptilası hikayesi , ortaklaşa kullanılan hipodermik şınnga aracılığıyla bulaşan serum hepatitini akla getirmelidir. Sirozlu hastalarda genellikle kronik alkolizm ortaya konabilir. Alkoliklerdeki akut sanlık çoğu kez bir içki alemini izler. Tıkayıcı safra taşlan yada tümörlere yaşlılarda daha sık rastlanır.

Koledok taşma bağlı sanlığı olan hastalarda, buna ait safra koliği ateş, titreme olabilir; hastalar daha önce benzer ataklar geçirdiklerini söyleyebilirler. Malign tıkanmada ağrı derinde lokalize ve kunttur, pozisyondaki değişmelerden etkilenebilir. Karaciğer bölgesinde ağrı, viral hepatit ve alkolik karaciğer harabiyetinin erken evresinde bulunur. Ekstrahepatik tıkanması olan hasta dışkısının renginin açıldığını, idrarının renginin koyulaştağını belirtebilir.

Kolestatik hastalıklar, bazı vakalarda şiddetli rahatsızlığa yolaçan kaşıntıyla birliktedir. Kaşıntı sarılıktan önce görülebilirsede genellikle hemen hemen aynı zamanda ortaya çıkarlar. Kaşıntı ekstremitelerde daha şiddetlidir, sıcak ve nemli hava ile alevlenir. Kaşıntının nedeni henüz açıklanamamıştır, bir zamanlar inanıldığı gibi derideki safra tuzu seviyeleriyle ilişkili değildir. Anyon değiştirici bir reçine olan kolestiramin (Cuemid, Ouestran) safra tuzlarını barsak lümeninde bağlayarak reabsorpsiyonlarını önlemek suretiyle rahatlama sağlayabilir:

Fizik Muayene

Hepatomegaliye hem hepatik hemde posthepatik sarılıkta sık rastlanır. Bazı vakalarda karaciğerin palpasyonu siroz yada metastatik kanseri düşündürür fakat bu gibi izlenimler güvenilir değildir. Sirozun sekonder belirtileri genellikle akut alkolik sarılığa eşlik eder. Palmar eritemler, örümcek nevüsler, assit, karın duvarında kollateral venler ve splenomegali sirozu düşündürür. Sarılıklı bir hastada hassas olmayan palpabl bir safrakesesi koledok kanalının malign tıkanmasını akla getirir (Courvoisier kanunu) fakat kesenin ele gelmemesi kanser ihtimalini dışlamakta pek önemli değildir.

Laboratuar Tetkikleri

Hemolitik hastalıkta, artan bilirübin esas olarak ankonjuge (indirekt) fraksiyondadır. Bu bilirübin suda çözünmediğinden hemolizdeki sanlık acholuric’tir. Hemolizde total bilirübin nadiren 4-5 mg/dL. yi aşar çünkü total bilirübin arttıkça atılım oranı da artarak çabucak bir platoya ulaşır. Daha yüksek değerler bir likte karaciğer parankiması hastalığı bulunduğunu düşündürür.

Hem intrahepatik kolestaz hemde ekstra-hepatik tıkanma indirekt bilirübinde de artış olmasına rağmen, esas olarak direkt bilirübini arttınrlar. Direkt bilirübin suda çözündüğünden bilirübinüri gelişir. Tam ekstrahepatik tıkanmada, total bilirübin 25-30 mg/dL.lik bir platoya yükselir, bu noktada idrarla kaybolan miktar günlük ilave üretime eşittir. Daha yüksek değerler, birlikte hemoliz yada böbrek fonksiyonunda azalma olduğunu düşündürür. Tek bir hepatik kanalın tıkanması genellikle sarılığa neden olmaz.

Ekstrahepatik tıkanmada SGOT seviyelerinde orta derecede yükselmeler sıktır fakat 1000 üniteye varan seviyeler (nadir olmakla birlikte koledok taşı ve kolanjiti olan hastalarda görülür. Son durumdaki hastalarda yüksek seviye birkaç gün sürer ve LDH konsantrasyonlanndaki artışla birliktedir. Genel olarak 1000 ünitenin üzerindeki SGOT seviyeleri viral hepatiti düşündürür.

Serum alkalen fosfatazı üç yerden gelir: Karaciğer, kemik ve barsak. Normal deneklerde karaciğer ve kemiğin paylan eşit, barsağın payı küçüktür. Karaciğer alkalen fosfatazı kolanjiollerin epitel hücrelerinde yapılır ve karaciğer hastalığıyla ilgili alkalen fosfataz artışı enzim yapımındaki artışın sonucudur. Alkalen fosfataz seviyeleri intrahepatik kolestaz, kolanjit ve ekstrahepatik tıkanmalarda yükselir. Bu yükselme aşın yapım nedeniyle olduğundan fokal lezyonlar olması halinde sanlık görülmeksizin oluşabilir. Örneğin soliter bir karaciğer metastazı yada bir lobtaki piyojenik abse veya sadece bir hepatik kanalı tıkayan bir tümör parenkimayı sarılığa yol açacak kadar tıkayamasa da genellikle alkalen fosfatazda artış yapar. Tam olmayan ekstrahepatik tıkanmayla birlikte olan kolanjitte, serum bilirübin seviyeleri normal yada hafif artmış, fakat serum alkalen fosfatazı çok yükselmiş olabilir.

Kemik hastalıkları anormal alkalen fosfataz seviyelerine neden olabilirler . Serumda artmış bulunan enzimin kemikten kaynaklanabileceğinden şüphelenilirse serum kalsiyum, fosfor, 5 nükleotidaz, yada lösin aminopeptidaz seviyelerine bakılmalıdır. Son iki enzim kolanjiollerde de yapılır ve kolestazda yükselir fakat kemik hastalığında serumdaki konsentrasyonlan değişmeden kalır.

Serum protein seviyelerindeki değişiklikler karaciğer parenkimasındaki fonksiyon bozukluğunu yansıtabilirler. Sirozda serum albümini düşer, globulinler yükselir. Primer bilier sirozlu bazı hastalarda serum globulinleri yüksek değerlere ulaşır. Sekonder bilier siroz gelişmedikçe safra sisteminde tıkanma genel olarak değişikliğe yol açmaz.

Teşhis

Teşhiste temel hedef cerrahi sarılığı cerrahi olmayandan ayırmaktır. Anemnez, fizik muayene ve temel laboratuar verileri vakalann çoğunda karaciğer biopsisi, direkt kolanjiogram gibi invaziv tetkikler yapılmadan teşhis konulmasına imkan verir.

Sanlıklı hastalann çoğu ilk görüldüklerinde ağır hasta olmadıklarından teşhis ve tedavi, testleri o noktada elde bulunan bilgilere göre seçerek adım adım yapılabilir. Sadece şiddetli yada kötüye giden kolanjit acil girişim gerektirir. Sarılık hafif ve yeni ise safra taşını ortaya çıkarmak için oral kolesistogram yada ultrasonografi isteneceği sırada, sıklıkla 24-48 saat içinde geçer.

İnatçı sanlığı olan hastalarda ilk tetkik genellikle ultrasanografi olmalıdır. Ultrasonografı ile genişlemiş intrahepatik safra kanallarını (duktal tıkanmayı ifade eder) yada safra taşlarını görmek mümkündür. Lezyon THC yada ERCP ile daha iyi ortaya konabilir. Kanalın aşağı ucunda tıkanma düşünüldüğünde (örneğin pankreas karsinomundan yada diğer periampuller tümörlerden şüphelenildiğinde) ERCP tercih edilir. THC genellikle proksimal lezyonlar (örneğin bilier striktür, hepatik kanalların bifurkasyosunda neoplazma) için gereklidir çünkü bu metodla tıkanmanın proksimalindeki kanallar daha iyi görülür ve cerrahi girişimi planlamak için yararlı bilgi elde edilebilir. Ultrasonografi teknik olarak yetersiz ise CT taramaları endikedir, ve bazen bu tetkikle tümör, kist, abse gibi intrahepatik lezyonlar daha iyi belirlenebilir.

Tıkanma etraflıca gösterildiğinde, genellikle testlere son verip araştırmaya laparotomiyle devam etmek mümkündür. Bu nedenle,preoperatif olarak tıkayıcı bir lezyonun boyutlarını etraflıca tanımlamak daima gerekli değildir çünkü vakalann çoğunda bu bilgi karın açıldığında hemen elde edilir.