Klinik Bulgular

A.Semptomlar: Hasta genellikle bariz kısmi yada tam ince bağırsak tıkanmasıyla gelir. Tıkanma yapan safra taşı bağırsağa duodenum, kolon yada nadiren mide yada jejenumdaki kolesistoenterik bir fıstülden girer. Fistül genellikle safra kesesiyle duodenum arasındadır. Gariptir ki, geçirilmiş bir akut kolesistit atağına uyan anamnez vakaların sadece üçte birinde elde edilebilir. Bu, diğerlerinde taşın akut kolesistitten ziyade komşu organı bası nekrozu yaparak aşındırdığını düşündürür.

Kese bir yada bir çok taş içerebilirse de safra taşı ileusuna yol açanlar hemen daima 2.5 cm. yada daha büyük çapta olanlardır. Bağırsağın proksimalinde, lümen bu büyük taşların ileuma ulaşana kadar kaudal istikamette ilerlemesine izin verir. Nadiren, taş duodenumu fistül yerinde tıkar. Kalın bağırsak tıkanması, taşın hepatik fleksuradaki bir fistül yoluylageçişini yada ince barsağı baştan başa katederek kolona varmasını izleyebilir. Kolunun safra taşı ileusu nadirdir çünkü normal kolonun lümeni geniştir. Bildirilen az sayıda vakanın çoğunluğunda predispozan faktör olarak divertiküler hastalıktan kaynaklanan kolon daralması vardır.

Safra taşı ince bağırsakta ilerlerken geçici olarak lümeni tıkayıp bir süre sonra geçen tıkanma semptomları oluşturabilir. Bunun sonucu safra taşı ileusunun karekteristiği olan intermittan tıkanmalar oluşur ve kliniğe semptom ve belirtilerin aralıklı oluşu şeklinde yansır. Daha ilerlenmesi mümkün olmayan bir bağırsak segmentine ulaşıldığında tam tıkanma gelişir. Epizodik semptomlar günlerce sürebilir ve hekimi sorunun kendiliğinden geçeceği şeklinde iyimser bir tahmine yöneltebilir. Gerçekte, ortalama vakada, ameliyat yapılmadan önce semptomlar bir haftadan fazla bir zamandır devam etmektedir.

Yaşlı bir hastada ince bağırsak tıkanmasına rastlandığında safra taşı ileusu ihtimali daima akla gelmelidir. Eğer hasta yapışıklıklara yol açacak bir laparatomi geçirmemişse ve fizik muayene ile eksternal bir neminin enkarserasyonu dışlanabilirse bu ihtimal yüksektir. Bağırsak tıkanmasından bir süre önce sağ üst kadranda ağrı olması ve klinik olarak fark edilebilirse gelip geçici tipte tıkanma da yararlı ip uçları olabilirler.

B.Belirtiler: Çoğu hastalarda taş genellikle ilumda sıkıştığından fizik muayene bulguları distal ince bağırsak tıkanması için tipiktir. Duodenum yada jejenum tıkanması distansiyon olmaması nedeniyle ilginç bir klinik tablo ortaya çıkarabilir. Bazı vakalarda sağ üst kadranda hassasiyet ve kitle olabilirse de gergin bir karın tam bir muayeneyi zorlaştırır. Bazen taş karın, pelvis yada rektum muayenesinde ileum içinde palpe edilebilir fakat ne olduğu nadir olarak anlaşılır.

C.Radyolojik Bulgular: Direkt kann grafilerinde dilate ince bağırsaklara ilaveten radyo-opak safra taşları da görülebilir. Safra taşı ileusu ihtimaline karşı uyanık olunmazsa ektopik taş şaşırtıcı bir bulgu olabilir.Vakaların %40’inda filmin dikkatle muayenesi kolesistoenterik fıstülün bir belirtisi olarak safra yollarında gaz bulunduğunu ortaya koyar. Klinik tablo açık değilse kolesistoduodenal fistülü ortaya koymak ve bağırsak tıkanmasını ortaya koymak üzere yukarı gastrointestinal sistem serileri çekilmelidir.

Tedavi

Uygun tedavi acil laparatomi ve küçük bir enterostomi yaparak tıkanmaya neden olan taşın çıkarılmasıdır. Ameliyattan sonra hastalığın tekrarlamasına yol açabilecek ikinci bir taşın varlığı bakımından ince bağırsağın proksimal kısmı dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır. Safra kesesi dokunulmadan bırakılmalıdır. Bazılarının bu noktada kolesistektominin güvenle uygulanabileceğini söylemelerine rağmen şu nedenlerle kolesistektomi tavsiye edilmez:

(1) Acil ameliyat basit bir prosedürden 4-5 saat sürecek bir ameliyata dönüşecektir;

(2) Hasta safra kesesinin alınmasından nadiren akla yatkın bir kazanç sağlar. Tekrarlayıcı safra taşı ileusunun önlenmesi acil müdahale sırasında yapılan kolesistektomiye neden olarak ileri sürülmüşse de tekrarlamalar hastalann sadece %4’ünde bildirilmiştir. Bu tıkanmanın proksimalinde kalan kısmın dikkatle palpasyonu ve ilave taşların çıkarılmasıyla azaltılabilir.

Prognoz