Lateral boyun grafisinde; epiglottis büyük, ödemlidir. Normalde epiglot ya boyun grafisinde erişkin bir kişinin serçe parmağı görünümünde iken, bu hastalarda erişkin bir kişinin baş parmağı görünümündedir. (Thumb sign)

Bu hastalarda sepsisde birlikte görülebileceğinden farengeal sekresyon ile birlikte kan kültürü de alınmalıdır.

Counterimmunelectrophoresis (CIE) yöntemi ile hastaların sekresyon ve kanında H.influenzae’mn kapsüler polisakkarit antijeninin gösterilmesi de hem lanı hem de etkeni belirlemede yardımcı olabilir.

PATOGENEZ

Pnömoni oluşturmak üzere bakteriler akciğerlere başlıca dört yolla ulaşırlar:

1- Üst solunum yollarındaki materyelin aspirasyonuyla,

2- İnhalasyon yoluyla,

3- Kan (bakteriyemi) yoluyla,

4- Akciğer dokusuna direkt invazyonla.

Bu mekanizmalar içinde orofaringeal sekresyonlann aspirasyonu en sık rastlananıdır. Bilinç kaybı halinde kolaylıkla meydana gelebilen aspirasyon, normal kişilerde uyku sırasında az miktarda da olsa görülebilir(6). Bu sekresyonlar içinde lCH^/mm^ aerob ve bunun en az 10 katı kadar anaerob bakteri bulunmaktadır. Normalde aspirasyon halinde glottisin refleks olarak kapanması, tra-keaya kaçan materyalin uyandırdığı öksürük refleksi ve larinksle terminal bronşioller arasındaki hava yollarının mukusla örtülü si-lier epitelinin hareketi, kontamine materyelin distale geçmesini engeller. Solunum sisteminin korunma mekanizmaları Tablo I de gösterilmiştir.

TABLO I. Solunum Sisteminin Korunma Mekanizmaları

Solunan havanın üst solunum yollarında filtrasyon ve nemlendirümesi Sağlam epiglot ve öksürük refleksleri Trakeobronkial sekresyon ve silier epitelin hareketleri Hücresel immünite (alveolar makrofajlar ve Tlenfositler) Humoral immünite (Blenfositler, immunoglobulin ve kompleman) Parçalı beyaz küreler

İnhalasyon yoluyla bakterilerin akciğer parenkimine uluşması sonucu pnömoni gelişimi sıklık bakımından ikinci sırada yer almaktadır. Ancak gerek solunan havadaki bakteri miktarının az olması, gerekse bu yolla bulaşacak bakterilerin ısı değişikliği, kuruluk, ultraviole gibi çevresel koşullara dirençli olmaları gerekliliği nedeniyle, ancak patojenitesi yüksek veya olumsuz çevre koşullarına uyum sağlamış bakteriler (Legionella gibi) inhalasyon yoluyla pnömoni oluşturabilirler. Öte yandan inhale edilerek alınan partiküllere karşı oldukça güçlü konakçı direnç mekanizmaları mevcuttur. Partikül büyüklüğü 10 mikron’un üzerinde olanlar üst solunum yollarında, 5-10 mikron büyüklüğündekiler ise trakeobronşial sistemdeki silialı epitelde tutulurlar. Damlacık çekirdeği adı verilen 1-3 mikron çapındaki partiküller alveol düzeyine ulaşabilirler. Solunum yollarındaki sekresyonlar içinde bulunan IgG ve IgA bakterilerin agglütine olmasına ve bakteriyel toksinlerin.nötralizasyonuna neden olur. IgA mukozal yüzeylere bakterilerin adezyonunu engellerken, IgG opsonizasyon, kompleman aktivasyonu, makrofaj ve granülosit kemotaksisini uyarma yoluyla sonuçta bakterilerin lizisini sağlar(7). Akciğerler inhalasyon yoluyla gelen bakterilere karşı, aspirasyonla gelenlere kıyasla daha etkili biçimde korunmuşlardır(8). Bu farklılığın kesin nedeni bilinmemeKle birlikte, bakteri yoğunluğuna veya bilinmeyen

başka faktörlere bağlı olduğu sanılmaktadır. Alveollere ulaşabilen mikroorganizmalara karşı öldürücü etki gösteren alveolar makrofajlar ve bakteriye! ürünlerin kemolaksisi uyarıcı etkileriyle intra-vasküler yataktan gelen nötrofiller alveolar düzeyde savunma mekanizmalarını oluştururlar. Alveollerin iç yüzünü kaplayan materyelin fagositozu artırıcı etkisi mevcuttur. Ancak inflamatuar olayın gelişmesi ve alveollerin eksudayla dolması nedeniyle asidik ve hipoksik hale gelen ortamda fagositik fonksiyonlar bozulur. Sonuçta bir kısım bakterilerin canlı olarak kalmaları ve yavaş da olsa çoğalmaları şansı doğabilir(9).

TABLO II. Bakteriyel Pnömonilere Hazırlayıcı Nedenler

65 ve üzeri yaş

Kronik akciğer hastalığı ve bronş obstrüksiyonu Aspirasyonayol açan nedenler

Kafa travması

Bilinç bulanıklığı

Konvülsiyon

Genel anestezi

İlaç intoksikasyonu

Nöromusküler hastalıklar

Endotrakeal entübasyon

Trakeostomi

Sigara

Viral infeksiyonlar İmmünolojik bozukluklar

Granulosit fonksiyon defektleri

îmmunoglobulin defektleri

Akiz ve konjenital kompleman defektleri

Splenektomi

Kronik alkolizm

Hipoksemi, asidoz

Pulmoner ödem

Üremi

HipergHsemi.

Malnütrisyon

Steroidler ve diğer immunosüpresif ajanlar Hastaneye yatma

H₂ reseptör antagonisti lıuHanımı

NebulizatÖr kullanımı

İleri yaş, pnömoni eğilimi oluşturmada önemli bir faktördür. İmmun sistemde gelişen defektler sonucu 65 yaş üzerindeki

kişilerde, normalde nadiren infeksiyona yol açan bakterilerle (Gram negatif basiller. Haemophilus influenzae ve stafilokoklar gibi) pnömoni görülebilirUO). Yaşlılarda glottik ve öksürük reflekslerinin zayıflaması orofaringeal materyel aspirasyonunu kolaylaştırarak pnömoniye zemin hazırlayabilir.

Bronş karsinomu veya adenomu, bronşun dıştan itilmesi veya kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH) sonucunda gelişebilen bronş obstrüksiyonu akciğerlerin bakterileri temizleme mekanizasını bozarak pnömoni gelişimini kolaylaştırabilir.

Sigara içimi, mukosilier mukoza harabiyeti, ve KOAH’na neden olup, alveolar makrofaj fonksiyonları ve çeşitli immünolojik fonksiyonlarda bozulmaya yol açarak pulmoner infeksiyon oluşmasında önemli bir hazırlayıcı faktör rolü oynamaktadırfl 1).

Viral hastalıklar gerek alveolar makrofaj, gerekse mukosilier epitel fonksiyonlarında bozukluklara neden olarak bakteriyel pnömoniye predispozisyon oluşturabilir(12).

Kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi hastalıklar, granülosit fonksiyon bozuklukları, kalitatif ya da kantitatif immu noglobuîin (Ig) defeklleri sık tekrarlayan pnömonilere neden olabilirler. Benzeri durum kronik lenfositik lösemi, multipl myelom ve AİDS gibi hastalıklarda immun sistemin değişik bölümlerindeki bozukluklar sonucu görülür. Orak hücreli anemide alternatif kompleman yolundaki bir defekt nedeniyle ve ayrıca bu hastalarda gelişebilen otosplenektomi sonucu, Streptococcus pneumoniae ve H.influenza gibi kapsüllü bakterilerle tekrarlayan pnömoniler ve bakteriyemi gelişebilir(13). Her hangi bir başka nedenle splenektomi yapılmış hastalar da aynı riski taşırlar ve bu gibi hastalarda pnömoninin prognozu çok daha ağırdır(14).

Kronik alkolizm bir çok mekanizmayla pnömoni için hazırlayıcı etken olabilir(l5-17): Bronkosilier fonksiyon bozukluğu, bilinç kaybı nedeniyle aspirasyona zemin hazırlama, retiküloendotelyal sistem fonksiyonlarında bozulma, fagositlerde superoksit oluşumunda ve fagositozda azalmaya yol açar. Özellikle son sayılan nedenden ötürü alkoliklerde pnömoniyle birlikte bakteriyemi, endokardit, menenjit gibi kompîikasyonlar görülebilir(15). Hastaneye yatan hastalarda, özellikle yoğun bakım ünitelerinde ilk 24 saat içinde multipl dirençli gram negatif bakterilerle kolonizasyon ortaya çıkmaktadır(l8). Ote yandan bu kolonizasyon, stress ülserinden korunmak amacıyla H2 reseptör anlagorıisti ve/ veya antasit verilen hastalarda daha fazla olmakta ve gram-negatif bakteriyel pnömoni riski artmaktadır! 19).

Hastalara buhar vermede kullanılan nebulizatörler hemen daima gram negaıif basillerin 0,5-3 mikron çapında partiküller halinde akciğerlere ulaşmasına neden olarak pnömoniye yol açabilir (20). Özellikle inhalasyon tedavisi verilen ve üremi, hiperglisemi, asidoz gibi alveolar makrofajların fagositik etkilerini azaltan inetabolik hastalığı olan yaşlılarda çeşitli gram negatif bakterilere bağlı pnömoniler sık görülür(21,22).

Tablo III. Bakteriyel Pnömoni Etkenleri

Sık

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Çeşitli anaeroblar

Bacterioides türü Fusobacterium türü Peptococcus türü Peptostreptococcus türü

Enterobacteriaceae

Escherichia coli Kİebsiella pneumoniae Serratia türü

Pseudomonas aeruginosa

Legionella türü

Acinetobacter anitratus Bacillus anthracis Branhamella catarrhalis Campylobacter fetus Francisella tularensis Neisseria meningitidis Nocardia türü Pasteurella multocida Pseudomonas pseudomallei Salmonella türü Streptococcus pyogenes Yersinia pestis

TABLO IV. Oluştuğu Yere göre Pnömonilerin Sınıflandırılması ve Etkenleri

A- Hastane dışında gelişen pnömoniler:

-S.pneumoniae

-S.aureus

-Legionella türü

-H.influenza

-Kİebsiella pneumoniae

-B. catarrhalis

(Nadiren ve özel durumlarda) (Nadiren ve özel durumlarda) (Nadiren ve özel durumlarda)

-B- Hastane’içinde gelişen pnömoniler:

-Enterobacteriaceae

-P.aeruginosa

-Diğer gram-negatifler

– S.aureus

-Legionella türü

O Aspirasyon pnömonileri:

-Hastane dışında gelişenler

Mikst anaerobik infekstyonlar

-Hastanede gelişenler

Stafllokok, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa

BAKTERİYEL PNÖMONİLER

Aşağıda tüm bakteriyel pnömonilerde genel olarak görülen klinik ve laboratuvar bulgularla, tanı yöntemleri tartışılmış, spesifik bakterilere yönelik klinik tablolar ayırıcı tanı başlığı altında incelenmiştir.

Bu grup içinde en sık infeksiyona neden olan bakteri S.pneumoniae (pnömokok) dir. Tüm bakteriyel pnömonilerin yaklaşık yansının etkenini oluşturan bu mikroorganizma, boyanmış preparatlarda gram-pozitif diplokok şeklinde görülür. Toplumda

%5-70 kişide üst solunum yollarının normal florasında bulunur (36) Normal konakçı büyük Ölçüde pnömokokal infeksiyona dirençlidir. Ancak konakçı savunma mekanizmalarının bozulması halinde infeksiyon görülebilir(37). Muhtemelen kapalı yerlerde bulunma olasılığının artmasından ötürü soğuk aylarda ve geçirilmiş influenza infeksiyonunu takiben görülme sıklığı artar(38). Klasik olarak ani başlayan, titremeyle yükselen ateş, pnömokokaî pnömoni için tipik kabul edilirse de bazı çalışmalarda bunun nisbeten az rastlanan bir bulgu olduğu gösterilmiştir(39). Hastaların %25-30’unda bakteriyemi saptanır(38). Bu durum splenektomili hastalarda daha sık görülür. Normalde %10 civarında olan mortalite, bakteriyemi ve dissemine intravasküler koagülasyon gelişen hastalarda çok daha fazladır. Pnömokokal pnömoni tanısı, tipik klinik ve fizik muayene bulguları olan bir hastanın balgam örneğinin Gram boyamasında bol miktarda parçalı nötrofil ve yer yer fagosite edilmiş gram pozitif diplokokların görülmesi ve akciğer grafisinde saptanan infiltrasyonla konulur. Genellikle bir, daha nadiren birden fazla lobu tutan homojen akciğer parankimi infutrasyonu en sık rastlanan radyolojik bulgu olmasına karşın (38), vakaların yaklaşık dörtte birinde bronkopnömonik yaygın infiltrasyon görülebilir. Bazı serilerde bu bulgu %60’a varan sıklıkta saptanmıştır (39). Kesin tanı bakterinin plevral effüzyon, kan ya da transtrakeal aspirasyon materyelinden üretilmesiyle konulur. Ancak diğer klinik ve laboratuar bulgularının yanında bu yöntemlerin duyarlılığı daha düşüktür.

Uygun antibiyotik tedavisiyle ilk 24-36 saatte hastaların ateşi düşer. Ancak KOAH gibi altta yatan hastalığı olan kişilerde ateşin düşmesi daha uzun süre alabilir. Klinik iyileşmenin bu kadar çabuk olmasına karşın radyolojik düzelme 4-8 haftada görülür (40). Bu nedenle kontrol akciğer grafisi en az başlangıçtan 6 hafta sonra çekilmelidir(38).