Klinik özellikleri:

• Kemik ağrısı: Genelde birikimin olduğu alana lokalizedir.
• Kırıklar: Trabeküler kemiğin direkt olarak veya osteoklast stimulasyonuyla erozyonu (osteolitik metastazlar)-> kemikte zayıflama —> patolojik kırık­lara artmış eğilim.

Komplikasyonları:

• Lökoeritroblastik anemi: Kemik iliğinin yaygın replasmanı sonucu.
• Hiperkalsemi semptomları: Osteolitik sürece bağlı olarak kemikten kalsiyum salınımı sonucu.
• Sinir ve medulla spinalise bası: Özellikle vertebral metastazlarda.

Çengelli kurtların Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Ancylostoma ceylonicum türleri insanı infekte eder. İnfeksiyon ılıman, subtropikal ve tropikal bölgelerde endemiktir. Türkiye’de Karadeniz bölgesinde rastlanmakta­dır.

Çengelli kurt larvaları bulunan çamurlu toprakta çıplak ayakla dolaşanlarda larvalar de­riye penetre olarak infeksiyona neden olur. İn­feksiyon kontamine suların içilmesi ile de buİaşır. Larvalar venöz dolaşıma geçerek akciğer­lere taşınır. Alveolerde olgunlaşan larvalar bronş ve trakeaya geçerek tekrar yutulur ve ince barsağm üst kısımlarına yerleşirler. Larva­lar 2-4 haftalık bir gelişme evresinden sonra je-junum mukozasına yapışarak kan emmeğe baş­larlar. 6-9 haftada cinsel olgunluğa erişirler ve dışkı ile yumurtalar atılmaya başlar. Erişkin çengelli kurdun yaşam süresi 1-3 yıldır. A.duo-denale dişilerinin 30.000 yumurta/gün, N.ameri-canus’un 9000 yumurta/gün üreme kapasiteleri vardır. Yumurtalar oval ince bir zarla kaplıdır.

Dört embriyonik segment içerir, 1-2 gün içinde uygun koşullarda yumurta çatlayarak l. evre larva açığa çıkar. 1-2 haftada da penetrasyon yeteneği kazanarak infektif larvaya dönüşür.

Endemik bölgelerde öncelikle çocuklar risk­tedir. Başta çengelli kurtların sayısı ve kona­ğın beslenme biçimi olmak üzere birçok faktör morbiditeyi etkiler.

Çengelli kurtlara bağlı patolojik lezyonlar akciğer migrasyonu sürecinde veya kurtların erişkin evresinde ince barsakta oluşabilir.

Klinik bulgular; İnfeksiyon genellikle asemptomatiktir. Hastalık belirtileri gösteren­lerde semptomlar kancalı kurdun konaktaki göç evrelerine bağlıdır.

Larvanın deriye penetrasyonu: İlk penetrasyonda lokal papüloveziküler dermatit ve kaşın­tı olur. Sonraki deri penetrasyonları generalize ödeme neden olabilir.

Larvanın kan akciğer migrasyonu .- Periferik eozinofili ile birlikte pnömoni belirtileri olu­şabilir. Balgamda larva bulunabilir.

Barsağa yerleşme: Kanla beslenen erişkin formlarının ince barsak mukozasına yapışmala­rı sonucu intestinal evre semptomları gelişir. Az sayıda parazit ile oluşan hastalıkta belirtiler çok belirgin değildir. Karm ağrısı, iştahsızlık, hazımsızlık, dolgunluk ve ishal gibi şikayetler olabilir. Dışkıda yumurtaların gösterilmesi ile infeksiyon kanıtlanabilir. Barsakta çok miktar­da parazit varlığında önemli miktarlarda kan kaybı oluşur. İnfeksiyonun ağırlığına, süresine, ve konağın demir beslenmesi durumuna göre de­ğişik derecede anemi, hipoalbüminemi ve ödem gelişir. Kadınlarda ve çocuklarda 1 mi dışkıda yumurta sayısı 2000, erkeklerde 5000 ise belir­gin anemi gelişir. Hemoglobin düzeyi 5 g/dl’nin altına inerse kalp yetersizliği ve ani Ölüm ola­bilir. Aşırı kan kaybı hipoalbüminemiye ve öde­me yol açar.

Tanı: Tanı dışkıda kan ve yumurtaların gösterilmesi ile konulur. Kato kalın yayma yön­temi ile yumurta sayısının belirlenmesi ile in­feksiyonun yoğunluğu saptanabilir. Çengelli kurt hastalığında demir eksikliği anemisi tanı­ya yardımcı önemli bir bulgudur.

Tedavi: Tedavi infeksiyonun yoğunluğu ve aneminin ağırlığı değerlendirilerek düzenlenir. Ağır anemili  (Hb5 g/âl) çocuklarda önce demir tedavisi yapılır. Kalp yetersizliği ile birlik­te ağır anemi varsa diüretik verildikten sonra çöktürülmüş eritrosit transfüzyonu yavaş ola­rak yapılır.

Korunma.:Dışkıların hijyenik koşullara uy­gun yok edilmesi ve ayakkabı giyilmesi ile bu­laşma önlenebilir. Endemik bölgelerde kitle ke-moterapisi ile infeksiyon yok edilebilir.

Oral rehidratasyon tedavisi (ORT veya ağız yoluyla sıvı. tedavisi – AST) uygun bileşimde bir solüsyonun hastaya içirilerek, buna olanak yok­sa nazogastrik tüp ile verilerek uygulandığı bir sıvı tedavisi yöntemidir.

Oral sıvı tedavisi 1960 lı yıllarda in­ce barsak mukozasında sodyum ve glükoz transportunun biribiriyle ilişkili olduğunun ve glü­koz etkisiyle barsaktan sodyum emiliminin arttı­ğının izole membranlarda, hayvanlarda ve insan­da gösterilmesini izleyerek uygulamaya girmiş­tir.

Normal koşullarda nötral sodyum klorür su­da eriyen organik moleküllere bağlanmadan bar­saktan emilebilir. Akut ishalde bu mekanizma hemen daima bozulur. Sodyumun barsaktan di­ğer bir emilim mekanizması, glükoz gibi suda eriyen organik moleküllere bağlanarak olan emi-limdir. İshalli bir vakaya hiç glükoz içermeyen bir sodyum klorür solüsyonu verildiğinde, veri­len su ve sodyumun hemen tümü emilmeden dışkı ile kaybolur ve ishal artar. Solüsyona glü­koz ilavesi ile su ve sodyum emilimi artar. 90 mEq/l sodyum içeren bir solüsyonda, 56-140 mmol/1 lik bir glükoz konsantrasyonu, barsak mukozasında su ve sodyumun maksimal emili-mini sağlar. Böyle bir bileşimin içilmesi ile bar-sakta glükoz ve sodyum molekülleri yaklaşık 1:1 molar oranda bulunduklarından sodyum eniyi şekilde emilmektedir. 160-200 mmol/1 den yük­sek glükoz konsantrasyonlarında ise su ve sod­yum emilimi yine bozulur ve hiperosmolar bir diyare görülür. Akut ishal vakalarının büyük ço­ğunluğunda, barsakta glükoza bağımlı sodyum emilimi bozulmamaktadır veya oluşan bozuk­luk oral tedaviye yanıtı etkileyecek derecede ol­mamaktadır.

İlk defa kolera vakalarında klinik uygula­maya giren oral sıvı tedavisi kolera dışı ishaller­de de başarı ile kullanılmıştır. Aşın kusmanın devam etmesi, aşırı karın gerginliğİ3 barsak ses­lerinin alınmaması, glükoz malabsorpsiyonu gibi çok sık olmayan durumlar dışında her yaşta is­hale bağlı hafif ve orta dehidratasyonda, hatta şok belirtileri yoksa ağır dehidratasyonda sıvı tedavisinin oral yolla yapılması bugün ilke ola­rak kabul edilmiş durumdadır.

Oral rehidratasyon tedavisi ucuz, ko­laylıkla hazırlanabilir solüsyonlar gerektirmesi ve sağlık ekibinin hekim dışı elemanları tara­fından da uygulanabilir olması nedeniyle has­tanelerde ve sağlık merkezlerinde yaygın ola­rak kullanılması önerilen bir tedavi yöntemi ola­rak gelişmiştir. İntravenöz uygulama ile görüle­bilen infeksiyon, kalp yetersizliği, elektrolit imbalansı komplikasyonları ORT ile görülmez.

İshalin erken tedavisi ile ishalden ölümleri azaltmak amacıyla, gelişmekte olan ülkelerde ailelere ve sağlık ekibi dışı kişilere bir eğitim programı uygulanarak oral glükoz-elektrolit pa­ketlerinin evlerde kullanılmak üzere dağıtılması denemeleri de başarılı sonuçlar vermektedir.

Oral rehidratasyon tedavisi her yaşta orta ve hafif, hatta bazı ağır dehidratasyon vakala­rında başarı ile uygulanabilir. Son yıllardaki de­neyimler, ORT nin uygulamaya girmesi ile has­tanelerde parenteral sıvı tedavisi uygulanan va­ka sayısının ve İV uygulama komplikasyonları-nın azaldığını göstermektedir. Ayrıca hastane personelinin yükünün azalması ile verimin art­tığı bildirilmektedir.

Aşağıda sayılı durumlarda oral rehidratasyon solüsyonu (ORS) verilmez ve rehidratasyon pa­renteral sıvılarla yapılır:

1. Şok belirtilerinin varlığı
   1. Aşırı karın gerginliği, barsak seslerinin alınmaması
   2. ORT uygulamasına karşın devam eden aşırı kusmalar
   3. ORT uygulaması ile ishalin belirgin ola­rak artması
   4. İV yoldan antibiyotik veya başka ilaç uy­gulaması gerektiren vakalar

Oral sıvı tedavisinde kullanılacak solüsyon­ların barsaktan optimal emilimi için bileşimleri, aşağıda sayılı ilkelere uygun olmalıdır;

i. Solüsyonun osmolalitesi plazma osmola-litesine eş veya yakın olmalıdır.

1. Solüsyonun glükoz konsantrasyonu 20-30 g/l olmalıdır. Solüsyonun glükoz içermesinin esas amacı enerji sağlamak değil, sodyum emilimini kolaylaştırmaktır. Daha yüksek glükoz kon­santrasyonları osmotik etki ile ishale yol açar veya mevcut ishali arttırır (osmotik diyare). Da­ha düşük glükoz konsantrasyonlarında ise sod­yum ve suyun emilim oranı azalır. Glükoz ye­rine sakkaroz veya glükoz polimerleri de kul­lanılabilir. Sakkaroz kullanıldığında aynı glükoz konsantrasyonunu sağlamak için solüsyonda şe­ker miktarının iki misline çıkarılması gerekir.
2. Solüsyonda 90 mEq/l düzeyinde bir sod­yum konsantrasyonu barsaktan emilim için uy­gun bir Na+/glükoz oranı sağlamaktadır.
3. Yeterli potasyum emilimini sağlamak için solüsyonun potasyum konsantrasyonu plazma­dan yüksek olmalıdır. 20 mEq/l potasyum, uygun bir konsantrasyondur.
4. Dehidratasyon durumlarında hemen her zaman mevcut olan asidoza da etkili olmak ama­cıyla solüsyon 30-40 mmol/1 konsantrasyonunda sitrat veya bikarbonat içermelidir. Sitrat bikar­bonattan daha dayanıklı olduğundan tercih edi­lir.

Bu ilkelere uygun olarak hazırlanan ve Tür. kiye’de de yaygın olarak kullanılan glükoz-elektrolit paketlerinin ve bunlardan hazırlanan so­lüsyonun bileşimi tablo 8.4.1 de verilmiştir.

90 mmol/1 sodyum içeren bu bikarbonatlı ve­ya sitratlı solüsyonlar ile 4-6 saatte rehidratas-yon sağlanabilmektedir. Tedavinin idame evre­sinde solüsyonun sodyum içeriğinin düşürülme­si gerekir. Bu amaçla sodyum konsantrasyonu 40-50 mmol/1 olan solüsyonlar kullanılabilir ya da rehidratasyon solüsyonunun su ile alterne edi­lerek içirilmesi ile sodyum alımı azaltılır ve hi-pernatremi önlenir. Dünya,Sağlık Örgütü, tek tip solüsyonun kullanılmasını ve idame evresin­de arada su içirilmesıni önermektedir. Anne sü­tü ile beslenen sütçocuklarında ilk 4-6 saatlik re­hidratasyon tedavisinden sonra, hatta çocuk is­tekli ise rehidratasyon evresinde emzirme­ye başlatılır. Rehidratasyondan sonra öğün ara­larında oral rehidratasyon solüsyonu (ORSJ verilmeye devam edilir. Anne sütünün sod­yum içeriği düşük (7 mEq/l) olduğundan, böyle bir uygulama ile hipernatremi tehli­kesi ortadan kalkar. Anne sütü ile beslenmeyen çocuklarda idame tedavisinde solüsyonun 1:1 oranında su ile alterne edilmesi gerekir. 3 aylık­tan küçük bebeklerde renal sodyum atılımının sınırlı olması nedeniyle hipernatremi daha kolay­lıkla oluşabileceğinden rehidratasyon evresinde de ORS solüsyonu 1:1 oranında su ile alterne edilerek verilmelidir.

Yine son yıllarda oral sıvı olarak aminoasit ve dipeptid içeren solüsyonların kullanımı da araştırılmaktadır. Aminoasitler, dipeptidler ve tripeptidler de D-hekzoslar gibi suda eriyen or­ganik moleküllerdir ve barsaktan sodyum ve su emilimini arttırıcı etkileri bilinmektedir. Jejunum ve ileumda glycine’in sodyum ve su emilimi üze­rine etkisinin glükozun etkisi derecesinde oldu­ğu sıçanlarda gösterilmiştir. Bu bilgilerden hare­ket ederek, 20 g/l glükoz içeren solüsyonlara aminoasit ve dipeptid ilâvesiyle osmotik yükü arttırmaksızın sodyum ve su emiliminin arttırı-labileceği ve ishal üzerine de etkili olunabilece­ği, aynı zamanda vücudun protein dengesine olumlu katkı sağlanabileceği düşünülmüştür. Bu amaçla hazırlanan solüsyonlar, glycine ve ala-nin gibi aminoasitler veya glycyl-glycine^lycyl alanine, glycyl-glycyl-glycine gibi dipeptid ve tri­peptidler içeren organik bileşik-elektrolit solüs­yonlarıdır. Bu solüsyonlarla ilk denemelerin so­nuçları tartışmalıdır. Dışkı volümünde azalma ve tartıda artma ile iyi sonuçlar bildirilmişse de bu solüsyonlar ile hipernatremi komplikasyonu oluşabileceği gözlenmiştir.

SOLÜSYONUN HAZIRLANMASI

Yukarıda bileşimi belirtilmiş glükoz-elek-trolit karışımı ülkemizde SSYB tarafından toz halinde paketler olarak sağlık kuruluşların­da kullanılmak ve dağıtılmak üzere hazırlatıl­mıştır. Bu paketler 200 mi kaynatılmış su içinde eritilerek solüsyon şekline getirilir. Bir litre veya 500 mi suda eritilerek hazırlanan preparatlar da eczanelerde bulunmaktadır. Gerektiğinde yukarı­da belirtilmiş formüller eczanelerde veya sağlık küruüşâmin a^uTaVüâTaTmÛa hamatnaWü Solüsyon çocuğa ılık veya soğuk olarak içirilir. Hazırlanmış solüsyonların yeniden kaynatılması bileşimi bozar. Kontaminasyon açısından, hazır­lanmış solüsyon en fazla 12 saat içinde kullanıl­malıdır.

Evde kullanmak üzere ailelere toz paketler veriliyorsa, sulandırma ve verilme işlemleri açık ve ailenin anlayabileceği bir şekilde öğretilmeli­dir.

REHİDRATASYON TEDAVİSİ

Oral uygulama • ORS, istekle içebilen dehid-ratasyon vakalarında 4 saatlik bir sürede sık aralıklarla  kaşık  veya biberonla,  büyükçe  çocuklarda bardakla içirilerek verilir. Bu sürede verilecek miktar, hafif dehidratasyonda 50 ml/kg, orta-ağır dehidratasyonda 80-100 ml/kg dır (tab­lo 8.4.2). îlk saat içinde en az 10 ml/kg alamayan vakalarda nazogastrik uygulamaya geçilir.

Nazogastik uygulama: Ağız yoluyla solüsyo­nu alamayan vakalarda solüsyon bir serum şişe­sine konularak nazogastrik tüple damla damla verilir. Verilecek miktar yukarıdaki gibidir. Or­ta-ağır dehidratasyonda ilk saatte 30 ml/kg, ikin­ci saatte 20 ml/kg verilir, bunu izleyerek has­tanın durumuna göre miktar azaltılarak uygu­lamaya devam edilir.

Yenidoğan döneminde ORS su ile alterne edilerek (örneğin 30 mi ORS, bunu izleyerek 30 mi su) uygulanmalı ve 4 saatte verilecek mik­tar 60-80 ml/kg olmalıdır. Özellikle küçük bebek­ler uygulama süresince yakından izlenmeli ve gerekiyorsa İV uygulamaya geçilmelidir.

Rehidratasyonun parenteral yolla yapılma indikasyonu olan vakalarda sıvı tedavisi İV ola­rak başlatılır ve 3 saatlik bir sürede toplam 70 ml/kg sıvı verilir (tablo 8.4.3). Bu sürenin sonun­da tedaviye hastanın durumuna göre İV veya oral yolla devam edilir. Dünya Sağlık Örgütü, ishal vakalarında sıvı olarak Ringer-laktat so­lüsyonunun kullanılmasını önermektedir.

İDAME TEDAVİSİ

İdame tedavisinde amaç, çocuğun sıvı ve mi­neral gereksinimleri ile ishal,  kusma, ateş ne­deniyle devam eden kayıpları karşılamaktır. Oral yolla idame tedavisi, ilk 3-6 saat İV perfüzyonla rehidrate edilmiş çocuklarda da uygulanır (tab­lo 8.4.3). Çağdaş görüş ağır hastalık, gastroin-testinal sistemde obstrüksiyon veya sürekli pa­renteral beslenme gerektiren hastalıklar gibi du­rumlar dışında, dehidratasyonlu çocuklarda bes­lenmenin erken başlatılması yolundadır. Özellik­le ishal tedavisinde çocuğu uzun bir süre aç bı­rakmak veya sulandırılmış düşük kalorili besin­lerden oluşan bir diyet uygulamak bugün terke­dilmiş yöntemlerdir. Bu nedenle parenteral sıvı tedavisi  uygulanan  hastalar  ağızdan  sıvı  ala­bilir duruma geldikleri zaman İV perfüzyon ke­silir ve sıvı tedavisine oral yolla devam edilir, ay­nı zamanda da beslenme başlatılır.

İdame tedavisinde oral glükoz-elektrolit so­lüsyonu öğün aralarında verilir. Miktar dehidratasyonun hafif olduğu vakalarda 100 ml/kg/gün, orta-ağır vakalarda 10-15 ml/kg/saat olarak he­saplanır. Özellikle ortaağır dehidratasyonu olan

Hasta oral sıvı alabilecek duruma gelene kadar İV tedavi devam ettirilir.

Vakalar idame tedavisi süresince de dikkatle iz­lenmelidir. Dehidratasyon bulguları yeniden olu­şursa rehidratasyon tedavisi tekrarlanır. Anne sütü ile beslenen çocuklarda ORS nin sulandırıl­madan verilmesi uygundur. Bunun dışında bu solüsyon öğün aralarında 1:1 oranında sulan­dırılarak verilir. Oral yolla yeterli miktarlarda (günlük sıvı gereksinimi + patolojik kayıplar) besin ve glükoz-elektrolit solüsyonu alamayan hastalarda nazogastrik uygulamaya devam edi­lir. Özellikle ishalli çocuklarda ishalin devam etmesi ile sütçocuklarmda günde 500 mi ye va­rabilecek önemli sıvı kayıpları olabilir ve bun­ların karşılanması gerekir. Hasta 6-8 saatlik ara­larla tartılarak aldığı sıvının yeterli olup olma­dığı kontrol edilmeli ve gerekirse sıvı miktarı arttırılmalıdır.

İSHALİN ERKEN TEDAVİSİ

İshalin erken döneminde, henüz dehidratas­yon belirtileri gelişmeden önce ORS nin öğün aralarında, idame tedavisindeki uygulama şek­linde verilmesi ile dehidratasyon önlenir. Bu uy­gulama ancak ailelere yapılacak sistemli bir eği­tim, alanda çalışan hekimlerin ve diğer sağlık görevlilerinin  bu   konuda  bilinçlendirilmesi île başarılı olabilir.

Bazı durumlarda bu semptomların altında organik bir obstriksoyun yatar. Bu küçük bir anastomoz kaçağına, anastomoz da dokunun fazla dönmesine, anastomoz çevresi hematoma ya da omentumun anastomozu sıkıştırmasına bağlı olabilir. Bu durumlarda bile mide obstrüksiyonu, her ne kadar 3-4 hafta gerekse de, iyiye doğru gider.

Bu sorunun en iyi çözüm yolu zaman kazanmaya çalışmaktadır. Gastrointestinal sistem radyografileri sebebin fonksiyonel veya organik olduğu konusunda fikir verebilir. , Eğer hastanın uygun oral beslenmeye başlamasının gecikeceği bekleniyorsa i.v. hiperalimantasyon tedaviye eklenebilir. Olguların çoğunluğunda mide tonusunun kaybolması ana sebeptir. Fazla gerilmiş midenin 48 saat aralıksız dekompresyonundan sonra tüp çıkarılır ve az miktarda lezzetli besinle ağızdan beslenmeye başlanır. 4-8 saat ara ile aspirasyon midenin gereğinden fazla dolmadığını kontrol etmek için yapılmalıdır. Nadiren 3-4 hafta zaman zarfında herhangi bir düzelme görülmemişse ve obstriksiyon olduğu kesinleşmişse operasyonun tekrarlanması gereklidir. Fonksiyonel nedenlere bağlı kronik gecikmiş boşalma metoklopamide cevap verebilir.

3.Kanama: Ameliyattan sonraki ilk 24 saatteki kanamalar mide ve duodunum seromüsküler hatlarındaki damarların uygun biçimde bağlanmamasından kaynaklanır. Kanama dördüncü ve yedinci günler arasında dikiş hattında doku atılması ya da seromusküler damarlardaki erozyon sonucu ortaya çıkabilir.

Çocuklarda İşitme, Ses Çıkartma ve Konuşma

İşitme temel olarak çocuğun bir ses kaynağına tep­kisini gözlemekle yapılır. Bunun için çocuk an­nesinin kucağına oturtulur. Ses kaynağı çocuğun görme alanı dışında olacak şekilde (örneğin ma­saya vurularak kuvvetli ses, kağıt hışırdatılması, konuşmak, kaşığı fincana değdirmek veya çıngı­raklı bir oyuncağın sallanmasıyla) sesler çıkarılır. Aynı işlem her iki kulak için tekrarlanır. Çocuk işitiyor ve ilgileniyorsa 3-4 aylıktan sonra ses kay­nağına gözünü veya başım çevirecektir, 7 aylık çocuk 70 cm uzaklıkta ve horizontal düzeyde ku­lak hizasında olan bir sese başını çevirir. 9 aylık­ta 1 metre uzaklıkta ses kaynağını, diagonal yön­de de olsa lokalize eder. 10-12 aylıkta vertikal dü­zeydeki ses kaynağını da lokalize eder. Tablo 4.1.7 de ilk yaşta normal çocukların seslere tepkisi özetlenmiştir. İşitme güçlüğü kuşkusu olduğu za­man çocuk derhal odiometrik muayene için uz­mana gönderilmelidir.

Ses çıkarma ve konuşma .• Konuşma işlevi zekâ düzeyi, dikkati, işitme belleği, sesleri ayıra­bilme ve artikülasyon yeteneği gibi birçok et­menlere bağlı olarak gelişir. Konuşmanın Öğre­nilebilmesi için başkalarının konuşmasını duy­mak, duyduğunu anlamak (verbal anlama), söy­lemek istediğini formüle edebilme ve seslendire-bilme yeteneklerinin olması gereklidir. Konuşma güçlüğü olan çocuklar genellikle okumayı öğren­mede de güçlük çekerler.

8-9 aylıkta çocuk birçok kelimeyi anlar. 11-12 aylıkta bilinçli olarak 1-2 kelime söyler. 21-24 aylıkta kelimeler birleştirilerek kısa cümle, 3 ya­şında cümle yapılır. Tablo 4.1.8 de ilk yaşlarda konuşma işlevinin gelişmesi verilmiştir.

2 yaşında hiçbir kelimeyi bilinçli olarak söy-leyemeyen, 3 yaşında kısa cümle kuramayan ve 4 yaşında anfâŞtlır cümleler yapamayan çocuk­larda konuşma işlevi belirgin olarak gecikmiştir. Bu gecikme zekâ geriliği, uyarı eksikliği aşırı utangaçlık, psikoloiik sorun, işitme bomkluğu. artikülasyon bozukluğu gibi çeşitli nedenlere bağlı olabilir. Konuşma sorunu olan bütün ço­cuklar ayrıntılı işitme kontrolünden geçirilmeli­dir.