Karıniçi (intraabdominal) abseler, abdominal kavitedeki, kapalı infekte sıvı birikintileridir. Gastrointestinal perforasyonlar, cerrahi komplikasyonlar, delici yaralanmalar, genito-üriner infeksiyonlar, günümüzde en önde gelen karıniçi abse nedenleridir. Bu abseler başlıca iki şekilde oluşurlar:
(1) Perfore apendiks veya divertikülitis gibi hastalıklı viseral organların yakın çevrelerinde.
(2) Postoperatif diyafragma altı (subfirenik) abselerde olduğu gibi daha ziyade dış kaynaklı bulaşma sonucu gelişirler. Olguların 1/3 ‘ünde esas nedeni peritonit sekelleri teşkil eder. Barsak segmentleri arası (interloop) ve pelvis boşluğu abseleri ise infekte sıvının yerçekimine bağlı olarak buralarda toplanması sonucu veya bu aralıkların ikincil (sekonder) infeksiyonu sonucu oluşurlar.
Bakteri içeren fibrin birikintileri, kan pıhtıları ve nötrofil lökositler abse oluşumuna katkısı olan faktörlerdir. Patojen mikroorganizmalar peritonitten sorumlu olanların hemen aynısı olmakla beraber, anaerobik organizmalar absede daha ön plandadırlar. Zira E.coli’nin oluşturduğu düşük redoks potansiyelli ortamda Bakterioides’ler daha hızlı çoğalırlar.
Abse Yerleşim Yerleri
Abseler peritoneal boşluk içinde, karnın lateral bölümleri ve pelvis döşemesi başta olmak üzere, transvers mezokolon ile ince barsak mezenterinin doğal olarak ayırdığı, sınırlanmış alanlarda yerleşirler . Transfers mezokolonun üzerinde kalan suprakolik bölge, geniş anlamda subfirenik boşluk olarak isimlendirilir. Bu boşluk subdiyafragmatik (supra hepatik) ve subhepatik olarak iki alt boşluk birimine ayırılabilir.
Her iki taraftaki subdiyafragmatik boşluk iki yarı diyafragma konkaviteleri ile karaciğer kubbesi arasında yer alır. Bu boşluğun arka girintisinin alt sınırı karaciğerin koroner ve triangüler ligamanlannın diyafragmaya dorsal pozisyonda yapışan kısımları ile sınırlanmıştır, önde ise, alt sınırını sağda tranvers kolon, solda midenin önyüzü, omentum, transvers kolon, dalak ve firenokolik ligament teşkil eder. Her ne kadar heriki subdiyafragmatik boşluk konveks karaciğer yüzeyiyle birbirleriyle iştirakli iseler de, iltihabı yapışıklıklar yapay olarak ön ve arka pozisyonda boşluğu ikiye ayırabilirler. Ayrıca falsiform ligamentde subdiyafragmatik boşluğu ikiye ayırabilmektedir
Subfirenik boşluğun subhepatik bölümü üstten karaciğer ve safrakesesinin alt yüzü ile alttan sağ böbrek ve mezokolon tarafından sınırlanmıştır. Bu bölgenin sağ böbreğin belirgin önyüzünün önünde kalan kısmına” Safra kesesi çukuru” ve arkasında kalan bölümüne “Morison cebi” adı verilir.
Sol subhepatik boşluğun da ön ve arka bölümleri vardır . Bu boşluğun ön bölümü karaciğer sol lobunun alt yüzüyle midenin önyüzü tarafından sınırlanmıştır. Sol subdiyafragmatik birikintiler sıklıkla bu boşluğa kadar ilerlerler. Küçük kese (lesser sac) ismi de verilen arka subhepatik boşluk ise pankreas ön yüzüyle duodenum, transvers mezokolon ve sol böbrek ile küçük omentum ve midenin arka yüzü tarafından sınırlanmıştır. Bu boşluk arkada sol triangüler ligamentin hemidiyafragma ile birleştiği noktaya kadar uzanır. Küçük kese Winslow deliği aracılığıyla subhepatik ve parakolik boşluklarla iştiraklidir.
Transvers mezokolonun alt tarafında perikolik ve pelvik alanları içine alan infrakolik bölge yer almıştır . Çaprazlamasına uzanan ince barsağın mezenter kökü orta karın bölümünü kolonun sabit sağ ve sol kısımları arasında sağ ve sol infrakolik adını alan boşluklara ayırmıştır. Heriki parakolik oluklar ve alt karın kadranı doğrudan pelvis boşluğu ile iştiraklidir. Sağ parakolik birikintiler yukarıdaki subhepatik ve subdiyafragmatik boşluklara yayılabilirse de firenokolik ligament sol parakolik oluktaki birikintilerin sol subdiyafragmatik boşluğa yayılmasını engeller.
Abseler en sık alt karın bölgesinde yerleşim gösterirler, daha sonra sırasıyla pelvik subhepatik, ve subdiyafragmatik boşluklarda görülürler
A.Belirti ve İşaretler: Abse oluşumuna yatkın her olguda bu ihtimal düşünülmelidir. Ateş, taşikardi ve ağrı özellikle antibiyotik alanlarda ya çok az belirlidir yada yoktur. Derinde veya arka bölgelerde yerleşim gösteren abselerde sürekli ateş dışında önemli bir bulgu görülmeyebilir. Karın ameliyatlarını takibeden dönemde uzun süreli ileus, yavaş iyileşme veya peritoneal sepsis, lökositoz vaya nonspesifik radyolojik anormallikler nadir olmayarak absenin ilk belirtileridir. Alt kadran vea pelvik yerleşimlerin dışında kalan abseler, nadiren kitle beriltisi verirler. Subfirenik abseler komşu yapılara olan irritasyonları nedeniyle, lokal göğüs ağrısı, dispne, omuza vuran ağrı, hıçkırık, bazal atelektezi, plevral efiizyona, Pelvik abseler, diyare veya idrar yakınmalarına yol açabilirler.
B.Labaratuvar Bulguları: Kan tetkikleri infeksiyonu telkin edebilir. Yüksek lökosit sayısı, anormal hepatik veya renal fonksiyon test sonuçlan, normal olmayan kan gazlan sonuçları infeksiyonun nonspesifik işaretleridir. Kan kültürlerinin devamlı pozitif oluşu kanniçi odaklı infeksiyon olasılığını kuvvetle akla getirmelidir. Servikal simirlerin gonokkokal infeksiyonu göstermesi tubo-overiyen abseler için tanısal değer taşır.
C. Görüntülü Çalışmalar
1.Röntgen çalışmaları: Radyolojik tetkikler tanıyı doğrulayabilir. Subfirenik abselerde, toraks grafilerinde plevral effüzyon diyafragmanın yükselmesi, bazal infiltrasyon veya atelektazi görülebilir. Fluoroskopide diyafragma hareketlerinin azaldığı dikkati çeker. İleus görünümü, yumuşak doku kitle imajı, hava-sıvı düzeyleri, serbest veya çok sayıda hava habbecikleri toplantıları, preperitoneal veya psoas gölgelerinde silinme, visserlerin itilmeleri, düz karın grafilerinde gözlemlenebilen başlıca anormal bulgulardır. Kontrast radyolojik çalışmaların yerini başka metodlar almışsa da, perigastrik ve bursa omentalis abselerinde üst GI. seri kontrast grafileriyle tanısal görüntüler elde etmek mümkündür. Kontrast maddelerin periton boşluğunda görülmesi perforasyonun şüphe edilmediği olguları ortaya çıkarır.
2.Ultrasonografi: Ultrasonografik tetkiklerin kanniçi abselerinde %80 oranında tanısal değer taşıdığı gösterilmiştir. Değişik dansitelerde sıvı içeren kenarları muntazam sınırlanmış düşük sonar alanlar en önemli ultrasonografik bulgudur. Artmış barsak içi gazları, araya giren visserler, deri kesişi, stomalar, postoperatif ultrasonografik tetkiklerin tanısal etkinliğini azaltır. Bununla beraber, abseden şüphelenilen olgularda, kolay uygulanır, ucuz olması gibi avantajlarıda göz önüne alındığında sonuçların klinik tablo ile birleştirilince değerli tanısal sonuçlar vermesi nedeniyle sıklıkla başvurulan, özellikle sağ üst karın, parakolik, pelvik bölge lezyonlarında son derece faydalı bir tanı vasıtasıdır.
3.Bilgisayarlı tomografik incelemeler: Karnın bilgisayarlı tomografik incelemeleri %95 oranında duyarlıklı, spesifik tanıya götüren bir yöntemdir. Postoperatif dönemdeki hastalardaki aşırı gaz gölgeleri ve cerrahi yaralar incelemenin değerini azaltmamaktadır. Hatta ultrasografide iyi görülmeyen bölgeleri bile açık bir şekilde izlemek mümkündür. Abseler genellikle 0-15 Att. ünitelerinde kistik oluşum dansite ölçümlerinde gözlenebilmektedir . Sodyum diadrizoat gibi kontrast maddelerle birlikte yapılan çalışmalarda lezyonları daha açık ve belirgin olarak izlemek mümkündür. Plevral effüzyonun gölgelediği subfirenik abseler ile, kalınlaşmış çeperli kolon segmentlerinin arasında kalan bazan çok büyük lezyonlarbu çalışmada da gözden nadir olmayarak kaçabilmektedir. Sıvı toplantılarının steril mi, infekte mi olduğu CT veya ultrasonografi kılavuzluğunda yapılan iğne aspirasyonu ile kolaylıkla anlaşılabilir.
4.Radyoizotopik çalışmalar: Tanıda radyoizotopik çalışmalar ikincil (sekonder) nitelik taşırlar. Karaciğer – akciğer kombine tetkiki subfirenik abse tanısında ultrasonografi veya CT ye üstünlük taşır. Peritoneal sepsis bulguları belirgin olmayan veya absenin lokalizasyonu tam yapılamayan olgularda 6 7 galium sitrat veya 1 Indium ile işaretli otolog lökositler kullanılarak yapılan sintigrafiler absenin varlığını veya umulmayan karmdışı infeksiyon kaynağını gösterebilir. Bu yöntemin tanısal değerinin %80 kesinlik taşıdığı bildirilmekte isede infeksiyon kaynaklı olmayan iltihabı durumlarda, işaretli lökositlerin barsak içinde birikime uğraması nedeniyle veya postoperatif hastalarda drenler ve diğer yabancı cisimler sıklıkla yalancı pozitif sonuçlar vermektedir. Lökopenili , düşkün hastalarda ll:LIndium ile yapılan tetkiklerin iyi sonuç vermediği de gösterilmiştir.
Tedavi
Absenin tam drenajı, primer sebebin kontrol altına alınması ve birlikte uygun antibiyotiklerin kullanılması tedavinin esasını teşkil eder. Absenin yerleşim yerine ve hastanın genel durumuna göre drenaj, cerrahi veya diğer metodlarla yapılmalıdır. İyi lokalize olmuş , içinde aşırı solid birikintiler içermeyen abseler CT veya ultrasonografik olarak belirlendikten sonra, görüntü kılavuzluğunda, perkütan olarak iğne ile kültür için infekte maddenin aspirasyonu yapıldıktan sonra sump dren abse boşluğuna yerleştirilerek, etkin drenaj sağlanabilir .
Postoperatif irrigasyon kateter yolunun açık tutulması için gereklidir. Derinde lokalize olmuş, birden fazla veya bulaşmanın devam ettiği olgular ile mantar infeksiyonlarında, koyu pürülan veya aşırı nekrotik madde içeren abselerin drenajında bu metod uygun değildir. Basit abselerde başarı oranı %75, daha kompleks olanlarda %25 dolaylarındadır. Drenajı uygulayanın eğitim ve deneyim düzeyi de başarı oranını etkileyen önemli bir etmendir. Bu yöntemin başlıca komplikasyonları septisemi, fistül oluşumu, kanama ve peritoneal saçılmadır.
Açık drenaj yöntemi, perkütan direnajm uygun olmayacağı veya başarılı olmadığı olgularda yapılmalıdır. Doğrudanekstraseröz yolla yapılan girişimin emin drenaj sağlaması, gerideki periton boşluğunu kontamine etme şansının olmaması gibi avantajları vardır. Bu metod yüzeysel genel anesteziyle, hatta lokal anesteziyle dahi minimal cerrahi travmayla yapılabilir. Sağ ön subfirenik abselere Clairmont’un subkostal kesisiyle kolaylıkla ulaşılabilir . Arka subdiyafragmatik ve subhepatik lezyonlar arkadan 12. kosta yatağından (Nather-Ochsner kesişi) veya lateral ekstraseröz metod (De Cosse kesişi) ile boşaltılabilirler. Alt kadran ve lumbal bölge abseleri ise lateral ekstraperitoneal yaklaşımla drene edilebilirler. Pelvis abseleri pelvik veya rektal muayene sırasında vajma ve rektum duvarında itilmeye sebep olmuş, hassas flüktüasyon veren kitleler şeklinde farkedildiklerinden vajinal veya rektum duvarından doğrudan iğne ile yapılan aspirasyon ile pü elde edilmiş ise aynı yerden insizyon ile etkin drenaj sağlamak mümkündür . Bütün olgularda parmakla veya doğrudan yapılan eksplorasyon ile abse boşluğu içindeki tüm lokülasyonların birleştirilerek drenajın tam yapıldığından emin olunmalı, abse boşluğuna penröz veya sump drenler yerleştirerek postoperatif dönemde infeksiyon ortadan kalkana kadar sürekli drene edilmelidir. Aralıklı yapılan sonogramlar veya diğer görüntü çalışmaları abse boşluğunun oblitere olup olmadığını gösterebilir.
Ameliyat öncesi dönemde absenin yerleşim yeri tam olarak belirlenememişse, derinde lokalize saptanmışsa, enterokütan fistül varsa, daha önceki drenaj girişimleri başarısız olmuşsa, barsak tıkanması varsa transperitoneal cerrahi yaklaşım tercih edilmelidir. Tam abse drenajını sağlamak için az, ihtimalle infeksiyonun diğer karın bölgelerine yayma riskini de göze alarak laparatomi yapılmalıdır. Yeterli drenajın yapıldığı olgularda 3 gün içinde klinik bulgularda genellikle belirgin düzelme görülür. Bu süre içinde klinik iyileşmenin gözlenmemiş, yetersiz drenajı, başka bir sepsis odağının varlığını veya organ yetmezliklerini akla getirmelidir. Bu durumda hastanın klinik bulgularının derecesine göre başka infeksiyon odaklarının araştırılmasına, yeniden perkütan veya cerrahi drenaj girişimlerine 24-48 saat içinde başvurulmalıdır.
Prognoz
Ciddi karıniçi abselerinin mortalitesi %30 dolayındadır. Ölüm, altta yatan nedenin şiddet derecesi, tanıda gecikme, çoğul organ yetmezliği ve yetersiz drenaj ile yakından ilgilidir. Sağ alt karın ve pelvis abseleri genellikle gençlerde, perfore ülser ve apendisit sonucu oluşurlar, erken tanı ve tedavileri yapılanlarda mortalite %5’in altındadır. Tanıda gecikme, genellikle yaşlı hastalarda olmaktadır, şüphesiz bu durum çoğul organ yetmezlik şansını artırmaktadır. İki majör organ yetmezliğinin geliştiği olgularda mortalite %50 nin üzerindedir. Şok oldukça ciddi bir işarettir. Genellikle cerrahi drenaj gerektiren subfirenik, derinde yerleşmiş, çoğul abselerin mortalitesi de %40’ın üzerindedir. Tedavi edilmeyen rezidüel abseler hemen her zaman fatal sonlanırlar.
