Üriner sistem infeksiyonlarının çok önemli bir kısmı asendan yol ile meydana gelir. Özellikle kadın hastalarda çok önemli olan bu yolda kolon florasından kaynaklanan gram-negatif bakteriler, perianal, perineal dokular ve üretra ağzını kolonize eder. Buradan yukarı doğru yayılarak üretra, mesane, üreterler ve böbrekte infeksiyon meydana getirir.

Diğer tüm infeksiyon hastalıklarında olduğu gibi üriner sistem infeksiyonu da konakçı savunma sistemleri ile bakterilerin infeksiyon yapıcı özellikleri arasındaki etkileşim sonucu «ıeydana gelir.

A-Konakçı Savunma Mekanizmaları: Bunlar esas olarak üriner sisteme ait lokal faktörlerdir.

1. İdrarın bakteri üremesini engelleyici etkisi: Çok yüksek ya da çok düşük osmolarite, yüksek üre ve organik asit konsantrasyonu, düşük pH nedeni ile idrar bakterilerin üremesi için iyi bir

ortam değildir.

2.İşemenin mekanik yıkayıcı etkisi.

3.Erkeklerde prostat sekresyonunun antibakteriyel etkisi.

4.Üroepiteliyal hücreler tarafından salgılanan mukopolisak-karid tabakanın bakteri yapışmasını engelleyici etkisi.

5.Tamm-Horsfall proteinin (üromukoid) bakteri yapışmasını engelleyici etkisi.

6.Lokal antikor salimim: Koruyuculuğu çok kesin olmasa bile mesane içerisine sekretuar IgA salgılandığı gösterilmiştir. Ayrıca üst üriner sistem infeksiyonlanmn seyri sırasında etken bakteriye karşı spesifik antikor sentezi meydana gelir. Bu antikorların hem o andaki infeksiyonunun kolay iyileşmesinde, hem de yeni infeksiyonlara karşı korunmada önemli etkileri vardır.

Mide karsinomu 40 yaş altında nadirdir, bu noktadan sonra tırmanır. Tanıda ortalama yaş 63’dür. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazladır.

Gastrik epitelyal kanserler genellikle adenokarsinomlardır. Proksimal midedeki yassı hücreli tümörler özofagustan sekonder olarak gelişir. Hastalığın seyri ve sonuçla bağlantılı beş morfolojik tipi vardır.

l.Ülsere karsinomlar: (%25) Midenin tüm tabakalarına yayılan derin, ülsere, penetre tümörleri içerir. Komşu organlarda olaya katılmış olabilir. Kenarlar benign ülserlerin aksine daha yüzeyseldir.

2.PoIipoid korsinomlar: (%25) Bunlar, büyük, kocaman ıntraluminal gelişen tümörlerdir. Geç metastaz gösterirler.

3.Superficial yayılan korsinom: (%15) Erken gastrik kanser olarak da bilinen bu karsinom, mukoza ve submukozaya kadardır. Sadece %30 olguda metastaz vardır. Metastazlar olduğunda bile, daha derin invazyon gösteren gastrik kanser lezyonlarına göre gastrektomiden sonraki prognozu daha iyidir. Japonya’da görüntüleme programlan çok başarılı olmuştur, cerrahi olguların %30’unu erken gastrik kanser oluşturur; aynı şekilde yaşam oranları da gelişmiştir.

4.Linitis Pastica: (%10) Bu yayılmış tümör çeşidi, belirli desmoplastik reaksiyonla tüm tabakaları kapsar. Desmoplastik reaksiyonda malign hücrelerin belirlenmesi güç olabilir. Mide pililerini kaybeder. Erken yayılıma bağlı olarak iyileşme sık değildir.

5.İlerlemiş karsinom: (%35) Bu geniş kategori, bir kısmı mide içinde bir kısmıda mide dışında olan büyük tümörleri kapsar. Köken alma açısından bundan önceki grupların içersinde değerlendirilebilir. Fakat erken devrede hızla gelişmiştir.

Gastrik adenokarsinomlar hücrelerinin differansiyon  derecesine göre de sınıflandırılabilir. Genelde, yayılma genişliği ye oranı differansiasyon azlığıyla pozitif bir bağlantı gösterir. Bazı tümörlerin kendi sınırlarında histolojik olarak inflamasyon hücre reaksiyonuna yol açtığı bulunmuştur. Ve bu görüntü nispeten iyi bir prognozu işaret eder. Hücreleri glanduler yapılar (İntestinal hücreler) oluşturan tümörler, bunu göstermeyen (diffüz tip)lere göre daha iyi prognoza sahiptir. Diffuz tip, sağlam stroma bölümüyle birliktedir Taşlı yüzük hücreli karsinoma, genellikle diffuz lezyona benzer davranır. Japonya ve Finlandiya gibi gastrik kanserin yaygın olduğu ülkelerde intestinal tipli tümörler olguların büyük kısmını oluşturur. Bu alanlarda insidansın tedrici azalması, intestinal tip tümörün oluşumunun azalmasına bağlıdır.

Yayılma intramural yayılım, direkt extroluminal büyüme ve lenfatik metastazlarla olur. 3/4 hastanın ilk görüldüğünde metastazları vardır. Mide içinde proksimal yayılım, distal yayılımdan fazladır. Pilor parsiyel bariyer olarak rol oynar. Fakat %25 olguda bulusun ilk birkaç cm.sinde tümör bulunmuştur. %60 tümörler antrumda, öncelikle küçük kurvaturda %30 korpus ve fundusta, %5 kardia ve %5 tüm organdadır. Lokilazasyonun sıklığı değişir; 10-20 yıl öncesine göre proksimal lezyonlar bugün daha sıktır. Benign ülserler kardia ve büyük kurvaturda malign olanlara göre daha az sıklık da gelişir. Bu noktalardaki ülserler neoplazma şüphesi taşırlar.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Belirtiler: Genellikle en erken belirti hastanın ağrı olarak tanımlayamadiği postprandial belirsiz abdominal rahatsızlıktır. Bazen bu rahatsızlık, yıllardır ara ara olan belirsiz dispeptik semptomlardan farklı değildir. Fakat sıklığı ve süreğenliği yenidir.

1/4 olguda epigastrik kitle muayenede bulunabilir. %10 olguda hepatomegali bulunur. Hastaların yansında gaitada gizli kan olacaktır, birkaçında melena görülür. Anormal fizik bulgular tümörün uzak yayılımının belirtileridir. Torasik duktusla boyna metastazlar Virchow nodulunu oluşturabilir. Rektal muayene Bulumer rafını ortaya çıkarabilir (rektumun önünde solid peritoneal birikim). İntraperitoneal metastazlar nedeniyle överler büyüyebilir, (Krukenberg tümörleri) ileri yayılımlar; KC, Akc. ve beyini içerebilir.

1. %40 hastada anemi vardır. Korsinoembriogenik antigen (CEA) düzeyleri %65 hastada yükselir, tümörün geniş yayılımını gösterir.

2.Gastrik analiz: Adenokarsinomlu hastaların %20’sinde maksimal stimulasyondan sonra aklorhidri vardır. Bu bulgu benign ülserasyon olasılığını ortadan kaldırır

C.Radyolojik Bulgular: üst gastrointestinal seriler birçok tümör için tanı koydurucudur. Fakat tüm olarak yanlış negatif sonuç %20’dir. En önemli tanı sorunu ülsere tümörlerde olur. Radyolojik olarak birkaç benign peptik ülserden ayırt edilemeyebilir. Gastrik ülser bölümünde, görüntülerdeki farklılıklar sıralandırılmıştır, fakat tek başına radyoloji benign ülser tanısını koyamaz. Yeni bulunan gastrik ülserli tüm hastalara gastroskopi ve gastrik biyopsi yapılmalıdır.

D.Gastroskopi ve Gastrik Biyopsi: Geniş gastrik karsinomlar endoskopideki büyük görünümleriyle tanınabilir. Tüm gastrik lezyonlar, polipoid veya ülsere, endoskopi sırasında yapılan fırça sitoloji örnekleri ve multiple-biopsi alınmasıyla incelenmelidir. Örnekleme hatasına bağlı olarak yanlış sonuçlar görülebilir. En kesin sonuç için en az 6 biyopsi gerekir.

Tedavi

Cerrahi rezeksiyon tek iyileştirici tedavidir. Tanıdan önce birkaç ay içinde %10 kilo kaybı olan hastalar, preoperatif olarak 2 haftalık yüksek kalorili (3000-4000 kcal/gün) parenteral beslenmeye alınmalıdır.

%85 hasta öpere edilebilir, %50 lezyonlar rezeksiyon için uygundur, rezeke edilebilen lezyonların yarısı iyileşme potansiyeline sahiptir (rezeksiyon sınırları dışında yayılım belirtisi yoksa) cerrahi girişimde, tümör, olaya katılmayan komşu mide kenarı ve duodenum bölgesel lenf bezleri, eğer gerekliyse olaya katılan komşu organ bölümleri çıkartılmalıdır. Proksimal sınır, yaygın tümörün en az 6 cm sinden alınmalıdır. Eğer tümör antrumdaysa iyileştirici rezeksiyon distal gastrektomi ile omentumun blok halinde çıkartılması, duodenumun 3-4 cm’lik bölümü subpilorik lenf bezlerinin çıkarılması ile ve belirli bir ölçüye kadar sol gastrik arterin eksizyonu ve civar lenf nodlarının eksizyonu ile olur. Gastrektomiden sonra rekonstriksiyon Billroth I veya II girişimleri ile olabilir, fakat ikincisi tercih edilendir. Çünkü pilor yakınındaki rezidüel tümörün postoperatif gelişimi gastroduodenal anastomozu erken devrede tıkayabilir.

Midenin proksimal yarısındaki tümörler ve yaygın tümörlerde (Linitis plastica) splenektomi ile total gastrektomi gerekir. Dalak çıkarılır, çünkü böyle olgularda dalaktaki lenf nodları primer metastaz yerini oluşturur. Roux en-Y- özefagojejunostomisi ile sindirim kanalının devamlılığı yeniden sağlanır. Yemek rezervuarı olarak intestinal poş (Hunt-Law-rence poşu) yapımının beslenme için bir değeri olup olmadığı tartışılır. Bazı cerrahların antrumu fundus lezyonları için korumasına (eğer tümörün distalinde uygun bir sınır sağlanmışsa) karşın özefagustan antruma rekonstriksiyon fonksiyonel sonuçlan özefagojeju-nostomiye göre daha olumsuzdur ve bu nedenle total gastrektomi yeğlenir.

Özefagogastrektomi splenektomi intratorasik özefagogastrostomiyle birlikte genellikle kardiadaki tümörler için uygulanan operasyondur. Girişim genellikle iki ayrı insizyondan yapılır. İlki gastrik bölüm için laparotomi sonra anastomoz için sağ posterolateral torakotomidir.

Cerrahide proksimal submukozal yayılım değerlendirilmelidir. Anastomoz yapmadan önce proksimal sınırdan frozsn seksin yapılması önerilir. Eğer tümör bulunursa gastrektomi genişletilmelidir.

Eğer mide halen mobil ise ve yaşam beklentisinin 1-2 aydan fazla olduğu düşünülüyorsa paliatif rezeksiyon genellikle endikedir. Paliatif gastrektomi antral lezyonu çıkarmak ve obstriksiyonu önlemek için uygulanır. Fakat selektif olgularda, eğer operasyon güvenli olarak yapılabilirse ve ekstragastrik tümör minimaise total gastrektomide yaklaşık paliatif bir tedavidir. Teknik olarak olanaklı olduğunda paliatif gastrektomi paliatif gastro-jejunostomiye yeğlenir, ilerlemiş hastalıkta %40 hastada yanıt oluşturan en etkili kemoterapi Metil CCNU (Semustine) ve 5-FU (Efu-dex) kombinasyonudur.

Prognoz

ABD’de tüm 5 yıllık yaşam oranı %12 dir. Erken gastrik -kanserlilerde bu %65, daha invaze lokalize tümörlerde %40, lenf bezi etkileşimi olmadığında hastaların %50’si iyileşir. Tümörlerden ölüm diğer organlara yayılımından sonra veya ilerleyen gastrik obstriksiyon ve malnutrisyon sonucu olabilir.

Postoperatif serebrovasküler aksedanlar hemen daima kötü perfüzyon sonucu gelişen iskemik sinirsel hasara bağlıdır. Ameliyat esnasında yada sonrasında sepsis, kanama, kardiyak arrest vb. nedenlerle hipotansif hale gelen ileri aterosklerotik yaşlılarda sık görülürler. Beyin damarlarındaki normal regülatuvar mekanizma kan basıncı 55 mmHg’ya düşse bile kan akımını devam ettirebilir. Ancak ani hipotansiyon tedrici tansiyon düşmeleri kadar iyi tolere edilemez. Total iskemiden 4 dakika sonra irreversibl beyin hasarı gelişir.

Karotis endarterektomisinden ve karotis sisteminin ekstrakranial kısmına uygulanan diğen rekonstrüktif ameliyatlardan sonra hastaların %1-3’ünde felçler oluşur. Aterosklerotik plaklardan embolizasyon, karotisi klempleme sırasında iskemi ve arteriotomi yada intimal flep yerinde tromboz genellikle olayın sorumlusudur. Damarı kapatan klemp kaldırıldığında hava yada trombosit embolileri harekete geçebilir. Kapatılan karotis arterinin distal kısmında kalan güdükteki basıncın ölçümü Willis poligonu yoluyla t. olan kollateral akımı değerlendirmede güvenilir bir yöntemdir (50 mmHg altında güdük basıncı hipoperfüzyonu ifade eder). Güdük basıncı düşük ise karotis arteri klemp iken geçici bir şantla beyin dolaşımı devam ettirilir. Trombosit agregasyonunu inhibe eden Aspirin erken postoperatf trombozu önleyebilir. Ekstrakorporeal dolaşım yada derin soğutma kullanılarak yapılan açık kalp cerrahisinden sonra emboli, hipoksemi yada hipotansif periyotlarda kötü perfüzyona bağlı beyin hasan nadirdir.

Konvülziyonlar

Postoperatif dönemde epilepsi veya metabolik bozukluklar konvülziyonlara yol açabilir. Bilinmeyen nedenlerle ülseratif kolitli ve Crohn hastalığı olanlar ameliyattan sonra bilinç kaybı ile birlikte konvülziyonlara acayip bir şekilde yatkındırlar. Konvülziyonlar zararlı etkilerini en aza indirmek için mümkün olan en kısa zamanda tedavi edilmelidirler.

Yapay beslenme uygulamasında ilkeler, karı­şık beslenmedeki gibidir. Kullanılacak en uygun besin, bileşimi anne sütüne benzer şekle getiril­miş süt formülleridir. Bu formüllerin verilemediği durumlarda kaynatma, sulandırma ve şeker ilâvesi ile bileşimi değişti­rilmiş  inek sütü verilir.

Verilecek miktarlar çocuğun isteğine göre değişir. Normal miadında doğmuş bebeklerin ge­nellikle doğumdan sonra ilk gün aldıkları miktar, bir öğünde 5 ml/kg dır. İkinci gün bu miktar yaklaşık 10 ml/kg, üçüncü gün 15 ml/kg dır. Bundan sonra miktar hızla artarak 2 haftalıkta günlük miktar 150 190 ml/kg ı bulur (100 130 kcal/kg).

Sağlıklı bebeklerde günlük öğün sayısı ve öğün aralıkları çocuğun isteğine bırakılır.

Günlük besin gereksiniminin bir çocuktan diğerine farklılıklar gösterebileceği unutulmama­lıdır. Bu nedenle, bazı çocuklar hesaplanan mik­tarlardan az, diğerleri ise fazla yemek isterler. Bu durumda çocuğun isteğine uyulmalı ve mik­tarlar azaltılmalı veya arttırılmalıdır.

Bir öğünde alınan miktar

Uygun şekilde yapılmak koşulu ile yapay beslenen çocuk, anne sütü alan çocuk kadar iyi bir büyüme gelişme gösterir.