PRİMER LENFOİD ORGANLAR

Timus bezi, fetal karaciğer ve olgun kemik iliği primer lenfoid organlardır.

Timus bezi memelilerde toraksta yer alan çift loblu bir organdır. Her bir lob lobüllere ay­rılır veya folliküller şeklindedir, arada bağ do­kusu trabekülleri vardır. Her löbun iç medulla ve dış korteks bölgesinde lenfoid hücreler (ti-mositler) bulunur. Kortekste olgunlaşmamış ve çoğalmaya hazırlanan hücreler, medullada ise olgun hücreler bulunur.

Timus medulla’smda kök hücrelerden farklı-laşan T lenfositler ve kemik iliğinden köken alan T lenfositler birbiri üstüne dizilmiş görünümde­dir. Bu hücreler sınıf 2 histokompatibilite antijen­lerinden zengindir. Sınıf 2 antijenleri hücreler arası immun sistem ilişkilerini düzenlemekte önemlidir ve antijenin yardımcı T lenfositleri ta­rafından nasıl tanınacağını bu antijenler belir­ler.

B hücreleri kuşlarda sindirim sisteminin bir bölümü olan Bursa fabricius’dan farklılaşır. Bu hücrelere «Bursa» kelimesinin baş harfinden esinlenerek «B» lenfositler adı verilmiştir. Meme­lilerde ise bursa yoktur. B hücreleri fetal karaci­ğer ve kemik iliğinde bulunan hematopoetik hüc­relerden kaynaklanır. Erişkin kemik iliğinde ol­gun T lenfositleri ve antikor yapan plazma hüc­releri de vardır.

SEKONDER LENFOİD ORGANLAR

Primer lenfoid organlarda yapılan lenfositler, sekonder periferik organlara göç ederler. Bu or­ganlar arası göç «lenfosit trafiği»riin bir bölümü­dür. Sekonder lenfoid organlar, kapsüllü dalak ve lenf düğümlerinin yanısıra bütün vücuda ya­yılmış lenfoid dokulardan oluşur. Vücutta len­foid dokunun büyük bir bölümü mukozalarda yer alır ve mukoza lenf dokusu (MALT) ismini taşır. Barsakta «GALT» (gut associated lymphoid tissue) adı verilen mukoza lenf dokusu, solunum yollarında ve üriner sistemde de bulunur.

Dalak

Dalak düz kas fibrilleri içeren kollagen bir kapsül ile sarılmıştır. Bu fibriller organın paran­kimasına doğru ilerler. Organın içindeki hücreler bu retiküler yapıya yerleşir. Dalakta bulunan iki tip dokudan kırmızı pulpa eritrositleri, beyaz pulpa ise lenfoid dokuyu içerir. Lenfoid doku santral arteriol çevresinde bulunur. T hücreleri santral arteriol etrafında yoğunlaşır, B hücreleri ise bunun gerisinde yer alır. B hücreleri ger-minal merkezi oluşturan primer Cstimüle edil­memiş) folliküllerde yer alırlar. Dendritik retiküler hücreler ve fagositik makrofajlar da ger-minal merkezde toplanmıştır. Özel makrofajlar ve dendritik folliküler hücreler antijeni B hüc­relerine sunar. Lenfositler periarterioler lenfoid bölgeye serbestçe girer ve çıkarlar.

Bazı lenfositler, özellikle olgun plazma blastlar, marginal alanı kırmızı pulpada bulu­nan köprüler aracılığıyla geçerler. Kırmızı pul-padaki sinüsler de fagositik makrofajlar, lenfo­sitler ve plazma hücreleri içerirler.

Lenf düğümleri ve lenfatik sistem

Lenf düğümünde B hücreleri kortekste, T hücreleri ise parakortekste toplanmıştır. Bazı len­foid doku bölümleri medullaya doğru uzatır. Me-duller kordonlar plazma hücreleri içeren geniş sinüslerle ayrılmıştır. Ayrıca medullada fibril-ler boyunca fagositik hücreler de yer alır. Parça­lanmış antijenler buradan geçerken fagositik hücreler tarafından temizlenmektedir.

Antijenle stimüle edilen lenf düğümlerinde sekonder foliküller ve germinal merkezler olu­şur. Sekonder foliküller dendritik antijen verici hücreler, makrofajlar, T hücreleri ve doğal öldü­rücü hücreleri içerir.

Mukoza lenf dokusu (MALT)

Kapsülsüz lenfoid dokular çeşitli organlarda ve özellikle gastrointestinal, respiratuar ve ürgenital traktusun submukoza bölümlerinde bu­lunur. Yabancı mikroorganizmalar buradan vü­cuda girerler. Lenfoid hücreler yaygın agregatlar veya organize şekilde germinal merkezlerde yer alırlar.   Barsak   epiteliumunda   bulunan   Peyer plakları antijenlerin lenfoid doku içine ve dışına atılmasını sağlarlar. Salgısal* (sekretuar) IgA mu­kozayı geçebilen bir antikordur ve mukozayı in-feksiyonlara karşı korur.

İnsanda tonsiller de germinal merkez ve bol miktarda lenfoid doku içerir. Bronşlarda ve üro-genital sistemde yer alan lenfoid dokular da lokal bağışıklılık yanıtında önemli rol oynar­lar.

Her ne kadar bazı lenfositler, kan dolaşımın­dan özel olmayan venüllerle atılırlarsa da esas atılma lenf düğümlerinin parakorteksinde bulu­nan «yüksek endoteliyal venüller» (HEV) yolu ile olur. Lenfositler efferent lenfatiklerle dolaşı­ma dönerler, sol sublavia arteri yoluyla torasik ductus’a göçerler. Bazı lenfositler ise (özellikle T lenfositleri) drene edilen alandan lenf düğü­müne afferent lenfatiklerle dönerler, antijen de bu yolla lenf düğümüne girer. Normal koşullar­da sürekli aktif bir lenf akımı vardır.

Lenfoid hücreler monospesifiktirler ve anti­jeni şeklinden tanırlar. Ayrıca akciğer ve bar­sak lenfositleri de gidecekleri yeri selektif ola­rak seçerler ve o bölgeye yerleşirler.

İmmunoglobülinler hümoral bağışıklık mediatörleridir. Kanda, dokularda ve ekzokrin sal­gılarda bulunurlar. îmmunoglobülinler plazma hücreleri, lenfositler ve bazı retiküler hücreler tarafından yapılır.

Heterojenisite

Kağıt elektroforez yöntemi ile serum prote­inlerinin albümin, alfa-1, alfa-2, beta ve gamma globülin olarak ayrıldığı uzun yıllardan beri bi­linmektedir. Nişasta veya akrilamid jel elektro­forez! gibi daha ileri yöntemlerin geliştirilmesi ile immunoglobülinlerin heteroj enliği daha iyi anlaşılmıştır.

İmmunoelektroforez yöntemi ile insan seru­munda 25 den fazla protein fraksiyonu saptan­mıştır. IgG, IgM ve IgA nm, proteinlerin gamma globülin ve beta globülin fraksiyonlarında bulun­duğu gösterilmiştir. IgD beta zonunda bulunur. Ancak ne IgD, ne de IgE immunolektroforez yön­temiyle görülebilecek miktarlarda değildir.

Ultrasantrifüjle proteinler molekül ağır­lıklarına göre ayrılırlar. IgM 1.000.000 molekül ağırlığında, diğer immunoglobülinlerin molekül ağırlıkları ise 150.000-200.000 arasındadır.

Nomenklatür

Bütün immunoglobülinler lg harfleriyle be­lirtilir. IgG, IgM, IgA, IgD ve IgE olmak üzere 5 grup immunoglobülin bilinmektedir. Hepsi de normal insan serumunda bulunur. Her lg mole­külü 2 çift peptid zincirinden oluşur. Hafif zincir (Light: 1) bütün immunoglobülin grupla­rında aynıdır. Hafif zincirlerin iki antijenik ti­pi vardır. Birisine kappa (k*), diğerine ise lambda (X) ismi verilir. İmmunoglobülin moleküllerinin ya 2 kappa veya 2 lambda zincirleri vardır. Ağır zincirler ise her immunoglobülin grubu için ay­rıdır ve bu zincirler IgG için gamma (y), IgA için alfa (#), IgM için mü ((i), IgD için delta (8), IgE için de epsilon (e) gibi Yunanca harfler­le belirlenir. Ağır ve hafif zincirlerin 10 ayrı kombinasyonu olabilir.

Alt gruplar

Ağır zincirdeki Fc fragmanmdaki anti­jenik farklılık ve primer yapısal değişiklik­lere göre immunoglobülinler alt gruplara ay­rılmıştır. IgG nin 4 alt grubu IgGı, IgG₂ IgG₃, IgG₄ den oluşur. Bunların ağır zincirleri de sıra ile gamm’aı, gamma-, gamma₃ ve gamma* şeklinde isimlendirilmiştir.

Normal bir erişkin kanındaki IgG nin % 60-70 i IgGı, % 14-20 Sİ IgG₂, % 4-8 i IgG₃, % 2-6 Sİ IgG₄ alt gruplarından oluşur.

Bunlardan yalnızca IgGı ve IgG_a molekülle­ri komplemanı fikse ederler. IgG₃ moleküllerinin yarılanma süresi 8 gündür. Diğer IgG lerinki ise yaklaşık 23 gündür.

IgM nin de IgMj ve IgM₂ olarak isimlendi­rilen iki alt grubu vardır.

İmmunoglobülinlerin yapıları

İmmunoglobülinler ilk olarak papain ile par­çalanmış ve IgG molekülü üçe ayrılabilmiştir. Elde edilen parçalardan ikisinin eş molekül ağır­lığında ve aynı zamanda antijen bağlama yete­neğinde olduğu saptanmıştır. Bu parçalara Fab (antijen bağlayabilen fragman) ismi verilmiş­tir. Buna karşılık üçüncü parçanın kolaylıkla kristalize olabildiği görülmüş ve Fc (kristalize olabilen fragman)  olarak isimlendirilmiştir.

Değişik proteolik enzimler kullanılarak im­munoglobülinler daha ufak parçalara ayırılabi-lirler. Aminoasit zincirlerinden oluşan bu parçalarda değişken ve değişmez bölgeler vardır. Değişken bölgelerde aminoasit dizileri farklı ola­bilmektedir; değişmez bölgelerde ise aminoasit di­zileri hep aynıdır. Değişken bölgelerde antikor birleşme kısımları vardır. Değişmez bölgeler ise immunoglobülinlere ilişkin tüm özellikleri ta­şırlar. Aminoasit dizisi immunoglobülinlerin de­ğişik gruplarında ve alt gruplarında farklılık gös­terir. Değişken bölgelerin dışında ve özellikle sis­temin aminoasitlerin çevresinde yer alan büküle-bilir bölgeleri aracılığıyla immunoglobülinler kendi etrafında bükülerek spiral şeklinde yu­maklar oluştururlar. Böylece fazla sayıda antije­ni spesifik olarak bağlayabilirler. Bağladıkları antijenin yapısına göre de bu spiraller farklı şelerin çoğuna karşı oluşan antikorlar IgM grubun-dandır. Doğal izoaglütininler (A ve B), Wasser-mann ve heterofil antikorlar, gram negatif mik­roorganizmalara karşı oluşan antikorlar da bu gruptandır.

Romatoid faktörler, soğuk aglütininler ve ba­zı diğer otoantikorlar da IgM grubunda bulunur­lar. IgM plasenta yoluyla anneden çocuğa geç­mez, bu nedenle yenidoğanlarm gram negatif mikroorganizmalara karşı dirençleri düşüktür.

IgM salgılarda salgısal parçaya bağlı ola­rak bulunur ve mukoza yüzeylerinde koruyucu işlev yapar.

IgD

IgD molekülü monomer şeklindedir. Molekül ağırlığı yaklaşık 180.000 (7-8S) dir. Normal se­rumda eser denilecek bir düzeydedir (total im­munoglobülinin % 0.2 si). Proteolitik enzimlere ve ısıya karşı dayanıklı değildir. Bazı antijenle­re (insülin, penisillin, süt proteinleri, difteri toksoidi, nükleer antijenler ve tiroid antijenleri) karşı antikor aktivitesi IgD tarafından sağlanır. Özellikle fetus ve yenidoğan B lenfositlerinin yü­zeyinde IgM ile birlikte en fazla bulunan immu-noglobülindir. Kısa bir yarılanma süresi vardır ve hızlı, katabolizma gösterir. Plasenta yolu ile anneden çocuğa geçmez. Anne sütünde de IgD bulunmuştur. İmmun sistemin gelişmesinde IgD nin rolü olduğu düşünülmektedir.

igE

IgE antikorları «reagin» olarak da adlandı­rılır. Bu antikorların allerjik rinit, astım ve ana-filaksi gibi allerjik reaksiyonların oluşumunda önemli rolü vardır.

IgE nin moleküler ağırlığı yaklaşık 190.000 (8S) dir. Total serum immunoglobülinlerinin % 0.004 ü IgE dir. Normalde serumda eser deni­lecek bir düzeydedir ve ancak radioimmunoas-say ile saptanabilir. Solunum ve sindirim muko­zası IgE yapan hücrelerden zengindir ve bu mu­kozaların dış salgılarında IgE antikorlar bulu­nur.

IgE antikorları «allergen» ismi verilen özgül antijenlerle birleşerek mast hücrelerinden far­makolojik mediatörlerin salgılanmasına neden olurlar. Bu da deride kızarma ve kabarmaya yol açmaktadır;

IgE antikorları allergenleri Fab parçası ara­cılığıyla bağlar. IgE antikorlarının doku hücre­lerine bağlanmasında ise Fc parçası görev alır. IgG ve IgD gibi IgE de yalnızca monomerik şekil­de bulunur. Allerjik durumlarda ve parazitozlar-da serumda IgE düzeyleri yükselir. IgE anneden plasenta aracılığı ile çocuğa geçmez. Annede al-lerjiye yol açan reaginler çocuk dolaşımında bu­lunmaz.

IgE nin doğal direnç mekanizmasında da rolü vardır. IgE den yoksun kişilerde solunum yolu infeksiyonları sık görülmektedir.

Tifo aşısı uzun yıllardan beri kullanılmak­la birlikte koruyucu niteliği hâlâ tartışma konu­sudur. Aşı, basillerin aseton, fenol veya alkolle öldürülmesiyle hazırlanmaktadır. Koruyucu etki­si % 70-90 oranındadır. Tifo aşısı tifolu hasta ile veya S.typhi portörü ile temas edenlere ya­pılmalıdır. Ayrıca tifo salgılarında aşı öneril­mektedir. Ülkemizde kullanılan tifoparatifo A ve B (TAB) aşısı fenolle öldürülmüş olup tifo, paratifo A ve B yi içerir. Primer aşı uygulaması 6 aylıktan sonra yapılabilir. 6 ay ile 10 yaş ara­sındaki çocuklarda iki kez 0.25 mi olarak 4 hafta ara ile derialtma yapılır. 10 yaşından büyük ço­cuklara ise yine iki kez 4 hafta ara ile 0.5 mi ola­rak derialtma yapılır. Rapeller 3 yılda bir aynı dozda uygulanır. Tifo aşısının yan etkileri sıktır. Lokal ağrı, endürasyon, bölgesel lenfadenopati ve ateş görülebilir. Bu reaksiyonların azaltılması için aşının intradermal yolla (0.1 mi) uygulan­ması önerilmektedir. Ancak asetonla öldürülerek hazırlanan aşılar intradermal olarak kullanıl­mamalıdır.

Tifo aşısı Türkiye’de ve birçok ülkede rutin aşı programlarından çıkarılmıştır. Aşağıdaki du­rumlarda aşılanma önerilmektedir.

1. Tifo  infeksiyonu geçiren  hastalarla ya­kın teması olanlara (ev halkı gibi)
2. Tifo epidemilerinde
   1. Sanitasyon koşullarının kötü olduğu böl­gelere seyahat edenlere

Son yıllarda Ty 21a susundan hazırlanmış etkili ve oral yolla verilen canlı bir tifo aşısı geliştirilmiştir. Bu aşı sodyum bikarbonat ile birlikte ve üç doz olarak uygulanmaktadır. Okul çocuklarında yapılan 3 yıllık bir denemede % 96 oranında bir etkinlik bildirilmiştir. Bağışıklığın devam süresi bilinmemektedir.

Ölü bir aşıdır. Gerektiğinde ve bir kontren-dikasyon bulunmadığında 6 aylıktan itibaren her yaş grubuna uygulanabilir. İlk uygulama 4-6 haf­ta ara ile 2 defa deri altına yapılır. Rapeller her 6 ayda bir tek dozda yapılır. Aşının koruyucu etkisi zayıf ve kısadır.

Son yıl içinde oral yolla uygulanan BS-VVC tipi kolera aşısı denenmeye başlanmıştır. Ölü ko­lera hücrelerinin B subünitesinden ve tam hüc­re karışımından hazırlanan bu aşı ile elde edi­len ilk sonuçlar başarılıdır.

Genellikle tükrük bezlerini atake eden ve se­lim bir hastalık olan kabakulak sıklıkla çocuk­luk çağında, vakaların % 15 i ise adolesan çagda ve erişkinlerde görülür. Çocukluk çağında orşit nadirdir, ancak’kabakulak geçiren çocukların % 15 inde meningeal belirtiler görülebilir.T menenjitinde prognoz iyidir, kalıcı sekel çok nadirdir. Âdolesan veya erişkin yaşta kabakulak geçiren vakaların yaklaşık % 20 sin­de çoğu zaman tek taraflı orşit oluşabilirse de sterilite çok nadirdir. Diğer gland ve/veya organ tutulmaları da nadirdir. Kabakulak pankreatitine ilişkin deneysel, klinik ve epidemiyolojik çalış­malar oldukça azdır, sıklığı bilinmez.

Canlı kabakulak aşısı, civciv embriyosu doku kültürlerinden hazırlanır. Aşı tek olarak   kızamıkçık  (MMR)   ile kombine “”öTârak teK doz şeklinde uygulanır. 12 nci aylıktan sonra her yaşta yapılabilir. Kabakulal geçirme erKeK çocuKiarın püberteden önce aşılanma­ları önerilmektedir. Kabakulak aşısı birçok ül­kede   standart   aşılama  programına   alınmıştır. Aşı,   %   90 oranında bağışıklık sağlar ve uzun süreli   koruyucudur.   Yan   etkileri   azdır.Nadir olmakla birlikte aşıdan sonra^parotitis bildiril­miştir. Geçici olarak kızarıklık, kasıntı ve pur-pura gibi allerjik reaksiyonlar görülebilir. Çok nadir olarak da aşılanmayı izleyen 30 gün için­de febril konvülziyon, tek taraflı sağırlık ve en­sefalit    oluşabileceği   bildirilmiştir.   Ancak   bu tip merkezi sinir sistemi bozukluklarının aşıdan sonra   görülme   oranı,   normal popülasyondaki orandan çok daha düşüktür.

Kabakulak infeksiyonu geçiren kişi ile temas edenlere aşı yapılması kişiyi hastalıktan koruya­bilir. Kabakulak ile temasta kabakulak immuno-globülininin veya standart gammaglobülinin etkin bir koruyucu etkisi yoktur.

Canlı kabakulak aşısı, gebelere, primer veya sekondef immün yetersizliği olanlara, immunosüpresif tedavi görenler ile ateşli hastalık geçi­renlere yapılmaz. Gammaglobülin uygulanmış kişilere 3 ay geçmeden kabakulak aşısı yapıl­mamalıdır.