Anne-bebek bağıyla ilgili yoğun araştırma­lar 10-15 yıl önce başlamıştır. O dönemde yoğun bakım ünitelerinde büyük emeklerle kurtarılıp, sağlıklı durumda ailelerine verilen preterm be­beklerin bir zaman sonra dövülmüş, hatta kıs­men sakatlanmış olarak, acil servislere getirildi­ği saptanmıştır.

Bu olaylar dikkatle incelendiğinde hırpala­nan ya da organik neden bulunmadığı halde gelişemeyen çocukların özgeçmişlerinde yüksek oranda prematürelik veya erken hospitalizasyonun varlığı gözlenmiştir.

Yenidoğan bebek doğuşta son derece immatür ve duyarlı olduğu için kontrollü deneylere alınmamıştır, Ancak anne-baba ilişkisinin çocu­ğun ilk yıllarındaki gelişmesine etkisi retrospek-tif olarak değerlendirilmiştir.

Bu çalışmalara klasik bir örnek Rutta’mn an­neden yoksunluk konulu araştırmasıdır. Bu araş­tırıcı kurumlarda annesiz büyüyen çocuklardaki değişik gelişme, davranış, duygu ve zekâ kusur­larını inceleyerek, anneyle yakınlığın çocuğun yaşamını  ne  denli  etkilediğini  belirlemiştir.

Anne-yavru ilişkisinin gelişmeye ve sosyal davranışa olan etkisi hayvanlarda da araştırıl­mıştır. Bu araştırmaların en klasik örnekleri Lorenz’in kümes hayvanları, Harlowe’un yavru maymunlar üzerindeki çalışmalarıdır.

Lorenz, kümes hayvanlarında yumurtadan çıkışı izleyen ilk 48 saatlik dönemde yavruların gördükleri hareket eden bir varlığın peşinden gittiklerini saptamıştır. Eğer bu dönemde yavru­lar annelerinden uzak kalırlarsa, daha sonra an­ne  yavruları  benimsememekte ve  yavrular da

annenin peşinden gitmemektedir. Yavruların ay­nı dönemde gördükleri başka bir canlıyı anne olarak benimsemeleri olasıdır. Lorenz bir grup ördek yavrusunun kendisini anne zannederek bir filo şeklinde arkasından izlemelerini sağla­mıştır.

Harlowe’un maymun deneylerinde ise anney­le, anne yerine geçen bir manken ve annesiz ye­tişen yavru maymunların sosyal davranışları in­celenmiş ve hayatın ilk günlerinde anne ile ya­kın fiziksel ve duygusal beraberliğin yavrunun daha sonraki davranışlarına olumlu etki yaptığı, başlangıçtaki ilişkinin kurulmasında emzirme olayı kadar annenin ses, sıcaklık, koku gibi özel­liklerinin de uyarıcı olarak çok önemli olduğu gösterilmiştir.

Anne-bebek ilişkisinin yalnızca bebek yö­nünden düşünülmesi ve annenin yavrusuna her koşulda aynı güçte bir bağ kuracağının varsa-yılması da yanlıştır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar doğumu hemen izleyen saatlerde yav­rularıyla beraber olamayan annelerin yavruyu korumak, beslemek ve birlikte taşımak gibi an­nelik davranışlarının gelişmediğini göstermiştir.

Annenin sevgisi belirli koşullara bağlıdır ve ennenin de bu yönde eğitilmesi ve uyarılması gerekir. Çocuğun gelişme ve öğrenmesinde an­neyle yakınlığın rolü çok büyük olduğuna göre annenin çocuğa vereceği sevginin oluşması da doğum öncesi, doğum ve doğum sonrasında gö­revli sağlık elemanlarının sorumlulukları ara­sında yer almaktadır.

Doğum çocuk için psikolojik açıdan da bir travmadır. Çocuğun anne rahmindeki karanlığı, sıcaklığı ve düzeni terk ederek yepyeni bir orta­ma çıkışı yaşamın ilk ve en dramatik ayrılığı olarak kabul edilir. Bu kopuş anne için de önemlidir. Çocuğun, gövdesinden ayrılma­sı ile annede kesin sahip oluş duygusu da kay­bolacak, çocuk anne bedeninin bir parçası ol­maktan çıkıp kendi başına bir varlık olacaktır. Bu nedenle doğumdan hemen sonraki dakikalar hem anne, hem de bebeğin yeni duruma uyum­ları ve aralarındaki ilişki yönünden çok önemli sayılmaktadır.

İnek sütü bulunmayan yörelerde keçi veya manda sütleri de çocuk beslenmesinde ve PEM tedavisinde kullanılabilir.

PEM vakalarında başlangıçta büyük miktar­larda şekerden kaçınılır, besindeki laktoz mikta­rı da günde 3-4 g/kg altında tutulur. Asit dışkı ve ishal varsa, karbonhidrat alımını daha da kı­sıtlamak ve tercihan laktozsuz besinler vermek gerekir. Süte tahammülsüzlük gösteren vakalar­da protein hidrolizat preparatları veya soya süt­leri ile iyi sonuç alınır.

Başlangıçta beslenmeye az miktarlarda (gün­de 50-100 kcal/kg ve 1 g/kg protein) başlanır ve çocuğun tahammülü oranında miktarlar giderek arttırılır. Genellikle diyete adaptasyon 2-3 hafta sürer. Bundan sonra tedricen günde 150-200 kcal/kg kalori ve 4 g/kg protein sağlayacak bir diyete geçilir. Fazla protein verilmesi iyileşmeyi hızlandırmaz. Enerji sağlanması daha zor bir sorundur. Yağ ilaveleri yapılarak sağlanan yük­sek enerjili bir diyet çok defa kolay tolere edi­lemez. Yağ emiliminin bozulması ağır PEM’in özelliğidir ve bazı sütçocukları inek sütündeki yağ miktarını bile tolere edemezler. Bu durumda, yağı alınmış süt tozu formülleri kullanılmalıdır. Ancak yalnızca bu yolla düzelmenin sağlanması yavaştır. Bitkisel yağların sindirimi daha kolay olduğundan bu sütlere, az miktardan başlanarak giderek arttırılan miktarlarda bitkisel yağ eklen­melidir. Yağı alınmış süt tozunu yüksek enerjili besin haline getirmek için bir litreye 85 g bitkisel yağ ilavesi önerilmektedir. Çocuk beklenilen dü­zelmeyi göstermiyorsa Minik durum gözden ge­çirilmeli ve besin ona göre ayarlanmalıdır.

Diyet esansiyel besinleri tam olarak içerme­lidir. Çocuk hastaneden çıkarılmadan ailesinin elde edebildiği besinleri en iyi biçimde kullanır hale gelmelidir. Bunun için hastanede yatış sü­resinde annenin eğitilmesi gerekir.

Hastane tedavisinden sonra da yöresel alış­kanlıklara uygunluk gösteren bir beslenme eğitiminin ve iyi bakımın devamlılığını sağlamak önemlidir. Bu amaçla bazı ülkelerde anne ve ço­cuklar hastaneden çıktıktan sonra bir süre nütrisyonel rehabilitasyon merkezlerinde tutulmak­tadır.

Bütün vakalara diyete ek olarak polivitamin preparatları ve demir vermek gerekir. Özellikle A ve D vitaminleri ve demir, tedavinin ilk 3-4 haftasında, yaşa göre gereksinimin iki misli ola­rak verilmelidir. A vitamini eksikliği bulguları olan vakalarda bu vitamin tedavi edici dozlar­da kas içi olarak uygulanır. Megaloblastik ane­mi varsa folik asit tedavisi gerekir. Ayrıca gün­de 1 g potasyum klorür ek olarak verilmelidir. İs­hal geçirmiş çocuklarda tedaviye magnezyum ve çinko eklenmesi de önerilir.

Kaybolan dokuların hızla yerine konması ve büyümenin devam etmesi için çocukların yeter­li protein içeren yüksek enerjili diyete gereksi­nimleri vardır.

Nütrisyon rehabilitasyonu merkezleri veya benzer olanaklar mevcut ise ya da çocuk ev zi­yaretleriyle yakından takip edilebildiğinde yal­nızca ilk evrede hastanede kalması yeterli ola­bilir. Komplikasyonlar kontrol altına alındıktan sonra çocuklar çeşitli ve yeterli bir diyet yiyor­larsa, tam nütrisyonel düzelme hastane dışın­da sağlanabilir. Hatta, ayaktan izleme ile anne­nin eğitimine ve ailenin diğer sağlık ve sosyo­ekonomik sorunlarına yardım edilerek daha da etkili olunabilir.

En iyi koşullarda bile hastaneye kabul edi­len ağır PEM’li çocuklarda mortalite % 10-20 ara­sındadır. Ağır mental depresyon, hipotermi, hi­poglisemi ve peteşiler kötü prognoz işaretidir. En önemli ölüm nedenleri elektrolit dengesizliği ile birlikte ağır dehidratasyon, kalp yetersizliği ve infeksiyonlar, özellikle bronkopnömoni ve gram negatif mikroorganizmaların neden oldu­ğu septisemidir. Ölüm tehlikesi özellikle ilk günlerde yüksektir. Eğer çocuk bu dönemde yaşar­sa, Ölüm tehlikesi hızla azalır. Bronkopnömoni ve diğer akut infeksiyonlar yönünden ilk 8-10 gün içinde özel bir dikkat gösterilmelidir. Uy­gun tedavi edilmiş çocuklar bu ilk periyot­tan sonra nadiren ölürler ve genellikle ölüm süperempoze” olan bir komplikasyona bağ­lıdır. Az sayıda çocuk, önerilen diyet tedavisine yanıt vermeyen metabolik bozukluklardan ölür­ler.

PEM toplumun sağlığını ve insan iş gücü ye­teneğini etkileyen kalıcı bozukluklara da yol açar.

PEM’de klinik, biyokimyasal ve metabolik de­ğişiklikleri gözden geçirirken, reversibilite ve irreversibilite kavramlarını da değerlendirmek ge­rekir. PEM genellikle vücutta reversibl değişik­liklere yol açar ve iyileşme ile tüm fonksiyonlar normalleşir. Ancak yaşamın erken döneminde, bazı organlarda hücre çoğalması (hiperplazi) sü­reci henüz devam etmektedir ve bu dönemde ye­tersiz beslenme, bazı doku ve organlarda irrever-sibl değişiklikler ile sonuçlanabilir. Fetal dönem­de ve postnatal ilk aylarda yetersiz beslenmenin, beynin büyümesini ve nöron hiperplazisini en­gelleyerek irreversibl beyin harabiyetine yol aça­bileceği ileri sürülmektedir. PEM’in merkezi si­nir sistemindeki fonksiyonel sekelleri bazal iştah ayarlamasından psikososyal ve davranış adaptas­yonuna kadar çeşitli alanlarda görülebilir. PEM’li çocuğun psikososyal, emosyonel ve mental geli­şiminde saptanan bozukluklar yalnız beslenme faktörüne değil, uyan yoksunluğuna ve fakir bir ortamın etkilerine de bağlıdır.

Özellikle 6 ayından büyük yaşlarda oluşan PEM, özellikle çok uzun süreli değilse büyüme yeteneğini azaltmaz. İyileşme ile bu çocuklarda büyüme hızlanır ve çocuğun boy uzunluğu ve vücut ölçümleri normal yaşdaşlanna erişir (bü­yümede yakalama, catch-up growth).

KORUNMA

Bireysel düzeyde protein-enerji malnütrisyo-nundan korunma, çocuğa nütrisyonel gereksi­nimlerini karşılayacak şekilde uygun bir diye­tin sağlanması, aynca çocuğun infeksiyonlardan ve Özellikle ishalden korunması ile gerçekleşir. Bu durum PEM’in toplumsal veya milli düzeyde bir halk sağlığı problemi olarak ele alınmasını ve çok disiplinli yönleriyle bu durumun epidemiolojisinin açıkça anlaşılmasını gerektirir. Bir bölgedeki protein- enerji malnütrisyonunun yay­gınlığı medikal bir problemden çok sosyal bir problemdir. Besin üretiminin ekonomik, tanmsal yönleri, besinlerin elde edilebilirliği ve bun­ların yanısıra popülasyonda gıda tüketimini be-, lirleyen kültürel faktörlerin dikkate alınması ge­rekir. Çevrenin hijyen koşullan, popülasyonun sağlık bilgisi ve pratiği, sağlık hizmetlerinin ni­telik ve niceliği de PEM epidemiolojisini etki­leyen faktörlerdir.

Özellikle küçük çocuklar için yüksek biyo­lojik değerde protein kaynaklan olan besinle­rin az olması; düşük enerji ve dansiteli diyet, bes­lenme ile sağlık arasındaki ilişkinin yeterince kavranmaması; beslenmede yanlış kültürel ina­nış ve uygulama; ishal ve diğer inf eksiyon hasta­lıklarının yüksek oranda olması, bir toplumda protein enerji malnütrisy onu vakalarının oluş­masına yol açan sinerjistik etkilerdir.

Vücut tartısının yaşa göre normal ortala­ma değerin % 120 sinin üzerinde olması belir­gin şişmanlık, bu değerin % 110-120 arasında olması hafif şişmanlık (fazla tartılı-ovenveight) olarak kabul edilir.

Obesite kalori alımı ile kullanımı arasında­ki dengesizlik sonucu ortaya çıkar. Bununla bir­likte ekzojen obesite etiolojisinde etkili faktör­ler çeşitlidir.

Kültür düzeyi: Gelişmiş ülkelerde şişmanlı­ğın düşük sosyo-ekonomik gruplarda daha sık ol­ması bu kesimde beslenme ve sağlıkla ilgili bil­gi eksikliğinin daha yaygın oluşuna ve aktivite azlığına bağlanmaktadır.

Kalıtım. Şişmanlığın ailevi olduğunu kanıt­layan birçok çalışma vardır. Ancak kalıtım faktörünü aile içi ortam faktöründen arındır­mak güçtür. Monozigot ikizlerde vücut tartısı ve derialtı kalınlığı ölçümlerinin eş olması, anne veya babanın şişman oluşu ile çocukta şişman­lık riskinin % 40 a, her ikisinin de şişmanlığı ile % 80 e çıkması, şişman anne ve babadan do­ğan çocuklarda enerji gereksiniminin düşük olduğunu gösteren çalışmalar etiolojide kalıtsal etkilerin varlığına işaret eder. Genelde, bazı aile­lerde şişmanlığa kalıtsal bir eğilim olduğu ka­bul edilmektedir.

Çevre etkisi: Şişmanların fazla yeme isteği­nin, aile çevresinden edinilen bir alışkanlık ol­duğu ileri sürülmektedir. Fizik faaliyet eksikli­ği, aşırı televizyon izleme gibi kişiyi hareketsiz­liğe bağlayan alışkanlıklar da çoğu kez aile yaşamı ile ilişkilidir. Şişman aileler tarafından evlat edinilmiş çocuklarda da şişmanlığın sık görülmesi, aile çevresinin etkisini kanıtlayan bir bulgudur.

¹Psikolojik etkiler: Bazı çocuklarda psikolo­jik bunalıma tepki olarak aşırı iştahsızlık gö­rülebileceği gibi, bazılarında bu tepki fazla ye­me şeklinde ortaya çıkar. Okulda başarısızlık, arkadaş edinememe, anne ve baba çocuk arasın­da olumlu ilişki eksikliği şişman çocukların öy­küsünde sıklıkla saptanan durumlardır. Bazı şiş­man çocukların öyküsünde belirli bir psikolojik travma saptanabilir. Nadir olarak obesite, psiki­yatrik bir hastalığa eşlik edebilir. Zekâ geriliği olan çocuklarda da obesite sıklığı yüksektir.

Beslenme şekli.- Karışık veya yapay besle­nen sütçocuklarında, çocuk her ağladığında bi­beronla süt vermek, muhallebi gibi kaloriden zengin besinlere erken başlamak ve bunları fazla miktarda vermek şişmanlığa yol açan yanlış uygulamalardır. Şişman sütçocuklarının önemli bir oranı şişman çocuklar ve şişman eriş­kinler olarak gelişirler.

Okul öncesi ve okul çağında da çocuğa uy­gun bir beslenme programı uygulanmaması, diyetin fazla kalori içermesi, çocuğa yemek ye­mesi için yapılan baskı, ekzojen obesiteye yol açan nedenlerdir.

Ekzojen obesite dışında, obesitenin eşlik et­tiği birçok hastalık ve sendromlar vardır. Bu hastalıkların bir bölümünde şişmanlık hipotala-mik veya hormonal kökenlidir. Bir diğer bölü­münde aktivite azlığı sorumlu tutulmakta, bir­çoğunda ise patogenez bilinmemektedir.

Vücutta Yağ Dokusu.- Sağlıklı bir yenidoğan bebekte yağ dokusu, vücut ağırlığının % 14 ü kadardır. Bu oran sütçocukluğu döneminde hız­la artar ve 9-18 inci aylar arasında % 28 e yükse­lir. 10 yaşında erkek çocuklarda yağ dokusu tar­tının % 23 ünü, kızlarda ise % 28 ini oluşturur. 18 yaşında erkeklerde bu oran % 12 ye iner, kızlarda ise % 25 dolaylarında kalır*

Vücutta yağ dokusunun hacmi adipositlerin (yağ hücreleri) sayılan ve büyüklükleri ile iliş­kilidir. Yağ hücrelerinin sayısı alman kalori ile bağımlı olarak özellikle intrauterin dönemde ve doğumu izleyen ilk yılda artma gösterir. Bu artma ergenliğe kadar devam etmekle birlikte hücrelerin artış hızı yaşla azalır. Şişmanlığın sütçocukluğu döneminde başladığı, şişman ço­cuklarda yağ hücrelerinin hacimlerinin artmış ve hücre sayısının da normal çocuklardan fazla olduğu saptanmıştır. Daha ileri yaşlarda başlayan şişmanlığın hücre sayısında önemli bir değişikliğe neden olmadığı kabul edilmektedir. Tüm şişman kişilerde adipositlerin hacimlerinde artma göz­lenir. Tartı kaybedildiği dönemlerde yağ hüc­relerinin sayısında azalma olmamakta, ancak hücrelerin hacmi küçülmektedir.

KLİNİK BULGULAR

Psikolojik bozukluklar, şişmanlığın nedeni olduğu kadar, şişmanlığa eşlik eden önemli bir sorundur. Daha okul öncesi çağda az hareket, oyunlara katılmama, kendini diğer çocuklardan farklı görme, içine çekilme ya da agresiflik ola­rak belirebilen davranış sapmaları, ergenlik ön­cesi ve ergenlik yaşlarında daha belirgin olur.

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER

Şişman çocuklarda kanda serbest yağ asit­leri, gliserol, keton düzeyleri artmıştır. însuline dirençlilik vardır, buna bağlı hiperinsulinizm ge­lişir. İnsulin etkisiyle lipoliz azalmış ve vücutta yağ sentezi artmıştır.

Çocuklarda karbonhidrat intoleransı, hiper-trigliseridemi ve hiperkolesterolemi şişman erişkinlerdeki kadar sık değildir.

TANI

Vücuttaki yağ dokusunun tamamının direkt ölçümü mümkün olmadığından, total yağ do­kusu vücut dansitesi ölçümlerinden, K⁴⁰ veya dokuların inert gazları tuta kapasitelerinin ölçümlerinden indirekt olarak hesaplanmaya ça­lışılmışta. Bu ölçümler, fizyolojik araştırmalar için geçerlidir.

Belirgin şişmanlık, inspeksiyonla gözlenebi­len bir durumdur. Bununla birlikte, popülasyon taramaları ve şişmanlığın daha hafif şekilleri­nin tanınması açılarından şişmanlığın değerlen­dirilmesinde antropometrik ölçümler ve bu öl­çümlerden türetilmiş bazı obesite indeksleri kul­lanılır.

En basit obesite indeksi vücut ağırlığıdır. Vücut tartısının yaşa göre normal tartının % 120 sinin üzerinde olması belirgin şişmanlık, % 110-120 arasında olması hafif şişmanlık (faz­la tartılı, overweight)   olarak değerlendirilir.

Tartı/boy² formülü ile hesaplanan Quetelet indeksi (vücutta yağsız doku kitlesini gösteren indeks), boy/³y tartı formülü ile hesaplanan Ponderal indeks ve tartı/boya uyan tartı olarak hesaplanan relatif tartı, boy faktörünü de içe­ren ve çocukluk yaşları için yalnızca tartıyı de­ğerlendiren vücut ağırlığı indeksinden daha uy­gun olan obesite indeksleridir.

Obesite değerlendirmesinde pratikte sık kullanılan bir yöntem vücudun belirli bölgele­rindeki derialtı yağ dokusu kalınlığının özel bir kaliper ile ölçülmesidir. Bu amaçla en sık ola­rak üst kolda triseps kası hizasından derialtı kalınlığı ölçülür. Tablo 7.10.1 de değişik yaşlar­da erkek ve kız çocuklarında triseps bölgesin­de derialtı yağ dokusu kalınlığının üst sınırları verilmiştir. Bu değerlerin üzerinde bulunan öl­çümler obesite varlığını gösterir.

Ekzojen şişmanlığın, belirli hastalıklara eşlik eden nadir hastalıklardan ayırt edilmesi de önemlidir. Tablo 7.10.2 de obesiteye yol açan ve­ya obesitenin eşlik ettiği patolojik durumlar sı­ralanmıştır.

Sürrenal kortikosteroidleri ile uzun süre te­davi edilen çocuklarda da Cushing hastalarına benzer bir şişmanlık gelişir. Bu hormonların far­makolojik dozlarda iştah açısı etkileri de şiş­manlığın gelişmesinde rol oynar.