Malarya etkeni plazmodiumlardır. Bu grup parazitlerden P.vivax, P.malariae, P.falciparum ve P.ovale insanda hastalık yapan türlerdir. Bu dört grubun benzer biyolojik özellikleri vardır.

Plazmodium türlerinin vektör olan ano­fel türlerinde ve ara konak olan insan­da gözlenen iki ayrı evrimi vardır (şekil 10.10.2). İnsandaki evrim protozoanm endo-jen, veya aseksüel üreme evresi, anofelde­ki ise eko j en veya seksüel üreme evresi­ni oluşturur. İnfekte anofelin insanı sokması ile sporozoitler insana geçer Ve insan vücudun­daki evrimin ilki olan preeritrositer evre baş­lar. Sporozoitler karaciğer parenkim hücreleri­ne yerleşir ve burada trofozoit şekline dönüşür. Trofozoitlerin çekirdeğinde başlayan bölünme­ler sonucunda eksoeritrositer (preeritrositer) şizont oluşur. Sitoplazmanm da bölünmesi ile olgun şizont gelişir.

Olgun şizont içinde nükleus ve  sitoplazma  parçaları  içeren merozoit  denilen oluşumlar vardır. Olgunlaşma sonucu ek­soeritrositer şizont parçalanarak merozoitler serbest duruma geçer. Eksoeritrositer şizogoni süresi genellikle 3 haftadır; bazı P.vivax suşla-rında bu süre uzayabilir. P.vivax ve P.ovale’nin eksoeritrositer şizogoni evresi, aylar hatta yıllar sürebilir. Antimalarial tedaviye karşın bu evre­nin devam etmesi rölapslara neden olur.

Serbest kalan merozoitlerin eritrosit yüze­yine glikoprotein yapısında bir yüzey membran reseptörü aracılığıyla bağlanması eritrositer evreyi başlatır. Eritrosit içine giren merozoit trofozoite dönüşür ve çekirdeğindeki kromatinin bölünmesi sonucu şizont şekli oluşur (eritrosi­ter şizont). Şizogoni tamamladığında eritrosit parçalanır ve merozoitler serbest kalır. Serbest kalan merozoitler başka eritrositleri infekte ederek bu siklus tekrarlanır. Eritrositer şizo­goni P.falciparum, P.vivax ve P.ovale’de 48 saat, P.malariae’da ise 72 saat sürer. Bir veya bir­kaç eritrositer siklus sonucu bazı merozoitler gametosit denilen olgunlaşmamış cinsiyet hüc­releri oluştururlar. Gametositogenez sonucun­da mikrogametosit (erkek cinsiyet hücresi) ve makrogametosit (dişi cinsiyet hücresi) meyda­na gelir.

Anofel insandan kan emdiği zaman game-tositler anofelin midesinde döllenerek zigot olu­şur. Zigot hareket yeteneği olan ookinete dönü­şür ve anofelin mide duvarını aşarak kas içi bir ookist halini alır. Ookist binlerce sporozoit içe­rir. Ookistlerin parçalanması ile bu sporozoitlerin bir bölümü tükrük bezine geçer. Anofelin insanı sokması sonucu tükrük bezinde bulunan sporozoitler insan vücuduna girerek endojen evreyi başlatırlar.

P.falciparum ve P.vivax en yaygın olarak rastlanan malarya parazitleridir.

Ülkemizde malarya önemli bir sağlık soru­nu olmuş ve 1945 de Sıtma Savaş Yasasının yü­rürlüğe girmesi ile sıtmalı sayısı belirgin ola­rak azalmıştır. Son yıllarda tarımsal sulama­nın artması, sivrisineklerin insektisidlere direnç kazanması sonucu malaryalı hasta sayısında yeniden artış gözlenmiştir.

Malarya insandan insana vektör görevi ya­pan bir dişi anofel ile nakledilir. Vektör olarak çeşitli anofel türleri saptanmıştır. Türkiye’de vektör olarak en önemli anofel türleri anopheles sacharovi ve anopheles superpictus’dur. Pa­razit içeren kan ürünlerinin alınması ile direkt bulaşma da olabilir. Bu durumda parazitin evrimindeki seksüel üreme ve eksoeritrositer şi­zogoni evreleri atlanmış olur. Plasenta yolu ile bulaşma olabilmekle birlikte nadirdir.

Patogenez ve klinik bulgular

Malaryada kuluçka dönemi parazitin insan vücuduna girmesinden genellikle ilk klinik be­lirti olan ateşin yükselmesine kadar geçen sü­re olarak kabul edilir. Ateşin patogenezi, erit­rositer şizontlarm olgunlaşması ve parçalanma­sı sonucu eritrositlerin erimesiyle serbest kalan maddelere karşı vücudun bir tepkisi olarak açıklanır. Yeni eritrositlerin merozoitlerle infek­te olarak siklusun tekrarlaması ile karakteris. tik ateş ve titreme nöbetleri oluşur. Çeşitli plaz-modium türleri arasında şizogoni süresi farklı olduğundan nöbetler arası aralıklar da farklı­dır. Nöbetler P.vivax, P.ovale ve P.falciparumda 48 saatte bir (tertian malaria), P.malaria’da 72 saatte bir (quartan malaria) gözlenir. Hastalı­ğın başlangıcında eritrositer şizogoni henüz dü­zensiz olduğundan her gün nöbet görülebilir.

Öeğişik plazmodium türleri eritrositleri farklı olgunlaşma evresinde infekte ederler. Plasmodium vivax yalnızca retikülositleri, P.ma-lariae olgun eritrositleri, P.falciparum ise hem retikülositleri hem de olgun eritrositleri infek­te eder.

Ağır hastalıkta parazit sayısı ve infekte olan eritrosit sayısı yüksek orandadır. P.falci­parum hem retikülositleri, hem de olgun erit­rositleri infekte edebildiğinden bu parazitin ne­den olduğu sıtma daha ağır bir gidiş gösterir.

Malaryada tipik nöbet 10-60 dakika süren titreme ile başlar. Bunu kusma, bulantı ve taşikardi izler. Ateş 40°-41°C ye yükselir. Başağrısı ve deliryum gözlenebilir. Ateş düştükten sonra hasta uyur ve uyandığında kendisini da­ha iyi hisseder. Bu tipik nöbetlere P.vivax ve P.ovale infeksiyonlarmda P.falciparum ve P.malariae’dan daha sık rastlanır. 5 yaştan küçük­lerde nöbetler düzensiz olabilir.

Nöbetler sırasında eritrositlerin parçalan­ması ile anemi oluşur. Parçalanan eritrositler­den serbest kalan pigmentler fagositoz yolu ile RES hücrelerinde depolanır. Splenomegali var­dır, İnfekte eritrositlerin kapiller endotele ya­pışması ile kapiller dolaşımın yavaşlaması so­nucu trombuslar ve doku nekrozu oluşabilir. Bu özellik P.falciparum infeksiyonunda çok be­lirgindir. Malaryada hepatosplenomegali, sarılık ve karaciğer hasarı da oluşabilir.

Malaryanın geç döneminde bulgular kona­ğın infeksiyona immünolojik yanıtı ile ilişkili­dir. Parazitin antijenlerine karşı bazı antikorlar ve otoantikorlar saptanabilir. IgG ve IgM dü­zeyleri yüksektir, romatoid faktöre benzer antiglobülinler, antinükieer antikorlar, heterofil antikorlar ve eritrositlere karşı antikorlara sık rastlanır. Bu immun yanıt anemiye, hepatosplenomegaliye ve glomerulonefrit, nefrotik sendrom gibi renal patolojiye neden olabilir.

Tanı

Parazitin türünü tanımlamada periferik kan yaymalarından yararlanılır. Yaymada plaz­modiumların- eritrositer şizogoni evresindeki morfolojik özellikleri saptanarak tür belirlenir.

P.ovalenin eritrositer evresi P.vivax’a ben­zer. Eritrosit şekli ovalleşebilir. Shüffner tane­cikleri daha koyu boyanır ve olgun şizont P.vi-vax’dan daha az sayıda merozoit içerir.

P.falciparum her yaşta eritrositi infekte et­tiğinden normal renk ve büyüklükte eritrositte de bulunur. Bu parazit eritrosit içinde küçük halkalar oluşturur. Shüffner taneciği bulunmaz. Şizogoni esnasında parazitli eritrositler perife­rik dolaşımdan sekestre olduklarından ağır in­feksiyon dışında bu parazitler periferik yayma­da nadir görülürler. Şizontlarda 8-30 merozoit bulunur. P.falciparum’un en karakteristik özel­liği  sosis şeklinde  görülen gametositlerdir.

P.malariae olgun eritrositleri infekte eder ve Shüffner taneciği bulunmaz. Trofozoit ba­zen eritrositte band şeklinde gözükür. Olgun şizontta 6-12 merozoit bulunur. Bunlar simet­rik dizilerek «papatya» veya rozet şeklinde gö­zükürler. P.malariae şizont ve trofozoitlerinin görünümü dışında olgun gametositin yuvarlak oluşu ile de P.falciparium’dan ayrılır (şekil 10.10.3).

Tedavi

Malarya tedavisinde ve malaryanın ende-mik olduğu bölgelere giderken uygulanacak ke-moprofilakside 1) kinin, klorokin, amodiakin, nıeflokin grubu, 2) pirimetamin, proguanil, 3) sulfonamidler, 4) primakin ve 5) bazı antibiyo­tikler olmak üzere 5 grup ilaç kullanılmakta­dır.

Komplikasyonsuz hastalığın tedavisinde klo­rokin fosfat ilk seçilecek ilaçtır. 6 aylıktan büyük çocuklarda, anemisi veya G6PD eksikliği ol­mayan hastalarda primakin de kullanılabilir.

P.falciparum’un etken olduğu klorokine di­rençli vakalarda kinin sülfat ve pirimetamin ve­rilir. Pirimetamin yerine sulfadiazin de kulla­nılabilir. Tablo 10.10.3 de sıtma tedavisinde kul­lanılan ilaçlar ve dozları görülmektedir.

Ağır hastalarda parenteral olarak kinin hidroklorür kullanılır. Doz 25 mg/kg/gün dür. Bu dozun yarısı ilk 1 saatte perfüzyon sıvısı içinde verilir; diğer yarısı 6-8 saat sonra oral tedaviye geçilemezse yine perfüzyonla verilir.

Rölaps tedavisinde en seçkin ilaç primakindir. Primakin 14 gün süre ile 1-3 yaşta 2.5 mg/gün, 4-6 yaşta 5 mg/gün ve 6 yaştan bü­yüklerde  15 mg/gün olarak verilir.

Korunma

Dünya Sağlık Örgütü kemoprafilaksi için proguanil, klorokin fosfat, amodiakin veya pi­rimetamin kullanılmasını önermektedir. İlk se­çilecek    ilaç klorokin fosfattır.    Bu ilaç 5 mgbaz/kg olarak haftada bir verilir. Kemoprofilaksi endemik bölgelere gitmeden 1 hafta önce başlatılır ve 6 hafta süre ile verilir.

Klorokine dirençli olgularda Pirimetamin + Sulfadoksin yine 6 hafta boyunca verilir.

Ülkemizde profilakside pirimetamin kullanıl­maktadır. Bu ilaç haftada bir olmak üzere 1 ya­saldan küçüklere 6.25 mg, 1-4 yaşları arasında 6.25-12.5 mg, 5-8 yaşları arasında 12.5 mg, 9-12 yaşları arasında 12.5-25 mg verilir.

Korunmada kemoprofilaksi dışında anofel­lerle savaş önemlidir. Anofeller yumurtalarını durgun sulara ve bataklıklara bıraktıkların­dan bunların larva döneminde yok edilmesi için durgun sular mazot, motorin veya mala-riol ile ilaçlanır. Yurdumuzdaki anofeller çe­şitli insektisidlere dirençlidir. Bu nedenle ano­felleri yok etmede Malathion adlı insektisit kul­lanılmaktadır.

Anofellerin evlere girmesi kapı ve pencere­lere tel takılması ile önlenebilir. Anofeller gece ısırdıklarından yataklara cibinlik konulması da iyi bir korunma önlemidir.

Malaryaya karşı bazı aşılar geliştirilme evresindedir. Aşı konusundaki çalışmalar özellikle sporozoitlere karşıdır. Sporozoit yüzeyini kap­layan proteine karşı tcircumsporozoit) bir aşı da geliştirilmeye çalışılmaktadır.

Taşizoid veya proliferatif form hilal şeklin­de veya ovaldir. Serolojik testler tboya testi ve indirekt fluoresan antikor testi) parazitin bu formunun saptanmasına yöneliktir. Bu form nght veya Giemsa ile boyanarak görülebilir. Eritrosit dışında her türlü memeli hücresinde çoğalır. Psödokist oluşturarak uzun süre konak hücresinde yaşayabilir.

Ookist form yalnızca kedi ailesinin dışkıla­rında saptanabilmiştir. Kedi ailesinin barsağmda enteroepitelial siklusta oluşan formdur. Game-togoni ve şizogoni sonucu oluşur. Kedide infek­siyonun ilk haftasında 10 milyon/gün kadar ookist dışkı ile atılır. Bu ookistlerde uygun ısı ve oksijenli ortamda 1-20 gün içinde sporozoidler (her ookistte 8 sporozoid) oluşur. İnfeksiyon sporozoid içeren ookistler ile bulaşır. Ookistler ılık ve nemli toprakta 1 yıl kadar canlı kalabi­lirler.

Doku kistleri konağın hücrelerinde yaşar ve binlerce sayıda organizma içerebilir. Her organ­da bulunmasına karşın latent infeksiyonun ye­ri en sık beyin ve iskelet sistemidir. Aşırı soğuk ve sıcak (66°C üstü) parazitin bu formunu öl­dürür. 4°C da 2 ay yaşayabilirler.

Subklinik seyreden vakalarda sıklıkla se­rebrospinal sıvıda lenfositoz ve protein artışı saptanır. Bu bulgular 4 ay veya daha fazla de­vam eder. Bu asemptomatik vakalarda da aylar veya yıllar sonra gelişen korioretinit, strabismus, körlük, hidrosefali veya mikrosefali, serebral kal­sifikasyonlar, psikomotor veya mental gerilik, epilepsi ve sağırlık sekelleri bildirilmiştir.

Yenidoğanda toksoplazmozun klinik tablosu sitomegalovirus (CMV), herpesvirus, rubella in-feksiyonları, sifilis, listeriosis gibi bakteriyel in-feksiyonlar, Rh uyuşmazlığına bağlı eritroblas-toz ve MSS nin dejeneratif hastalıkları ile ilgili ensefalopatiler ile benzerlik gösterir. Herpesvi­rus ve sitomegalovirus infeksiyonlarında, rubel­la ve sifiliste de korioretinit görülebilir. Rubel­la ve sifilis hidrosefali, mikrosefali ve serebral kalsifikasyonlara da neden olabilir.