Kronik enerji (kalori) eksikliği, gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmiş ülkelerin fakir kesim­lerinde yaygındır. Bu durumdan en fazla zarar gören yaş grubu sütçocukları ve küçük çocuk­lardır. Gebelikte enerji eksikliği de fetoplasen ter gelişmeyi etkileyerek çocuğun düşük doğum tartılı doğmasına neden olabilir. Süt veren an­nede enerji eksikliği sonucu laktasyon yetersiz­liği görülebilir.

Kronik protein eksikliği her yaşta kas küt­lesinin, immun proteinlerin, transport proteinle­rinin azalmasına yol açar. Büyüyen bir organiz­mada protein eksikliği büyümeyi baskılar.

Diğer besin maddelerinin eksikliği (demir ek­sikliği, d vitamini eksikliği gibi) spesifik eksik­lik tablolarına yol açar.

Genellikle bir esansiyel besin maddesinin ek­sik olduğu diyet, başka besin maddelerinden de yoksundur. Örneğin pellagralı hastalarda ni kotinik asit yetersizliği yanında, b kompleks grubundan diğer vitaminlerin eksikliği de var­dır. Protein eksikliği çok zaman enerji eksikliği ile birliktedir.

İyi bir beslenme düzeyinin devamı için diye­tin hem nitelik, hem nicelik açısından yeterli ol­ması gerekir. Beslenme yetersizliği sendromları diyetin bileşiminin uygun olduğu durumlarda da alman miktarın çok az olması ile oluşabilir. Bu kantitatif eksiklik durumunda ön planda kalori eksikliği görülür. Ancak beslenme bozukluğu daha fazla kalori sağlanarak düzeltilemez. Du^ rumun düzeltilmesi için diyetin bütün besi ele­mentleri ile birlikte dengeli bir şekilde arttırıl­ması gereklidir.

Protein ve enerji eksikliği çok zaman birlik­te görülür. Çocuğun yaşma, diyette enerjiye oranLa proteinin miktar ve niteliğine, eksikliğin sü­resine ve derecesine göre biribirinden farklı kli­nik tablolar ortaya çıkar. Büyüme gelişmenin hızlı olması nedeniyle gereksinimin arttığı dö­nemlerde, infeksiyon episodlan ile kayıpların arttığı durumlarda protein enerji eksikliğine eği­lim artar.

Protein ve enerji eksikliği, birlikte bulunan diğer besin elementlerinin eksikliklerini modifi ye edebilir. Örneğin pem varlığında büyüme sü­reci baskılanacağmdan d vitamini eksikliğinin klinik belirtileri belirgin olarak ortaya çıkmaya­bilir (rahitis sine rahitis).

Besin alımının kısıtlı olduğu, infeksiyona yol açan kötü çevre şartlarının var olduğu, opti mal çocuk beslenmesinin ihmal edildiği, sosyo­ekonomik koşulların iyi olmadığı toplumlarda pem in majör nütrisyonel bir problem olması beklenir.

Sütçocukları ve küçük çocuklar kendi ken­dilerini besleyenlediklerinden, eve giren besin miktarının az olduğu durumlarda, çocuklar aile bireylerine kıyasla besin eksikliğinden daha faz­la zarar görürler. Az gelişmiş toplumlarda infek siyonlarm, ishallerin sık görülmesi, bunların yol açtığı iştahsızlık, ayrıca hasta çocuğun aç bıra­kılması inancı gibi geleneksel yanlışlıklar, ço­cuklarda beslenme bozukluklarının yaygın olu­şunun nedenleridir. Pretermlik ve fetal malnüt risyon da pem için hazırlayıcı nedenlerdir. Sü­rekli büyüme ve gelişme durumunda bulunduk­larından çocukların, esansiyel besilere gereksi­nimleri erişkinlerden fazladır. Bu nedenle çocuk­lar, iyi olmayan çevre şartlarından erişkinlerden daha fazla zarar görürler. Erişkinlerde pem na­dirdir ve daha hafif seyreder. Bununla birlikte malafosorpsiyon vakalarında ve sindirim siste­minde cerrahi rezeksiyonlardan sonra erişkinler­de de tipik kwashiorkor bulguları gelişebilir.

Protein ve kalori eksikliğinin yol açtığı bo­zukluklar, besi eksikliği hastalıkları içinde en sık görülen sendromları oluştururlar.

Öûnya sağlık örgütünün raporlarına göre halen gelişen ülkelerde 300 500 milyon kişi ye­terli besi alamamakta, 1.5 milyar insan da den­geli beslenmeden yoksun bulunmaktadır.

Dünya sağlık örgütü’ne göre pem «herbi rinin besideki eksiklik derecelen değişebilmek­le birlikte gerek proteinden, gerekse kaloriden fakir bir beslenme biçimi sonucu oluşan, en fazla sütçocukları ile küçük çocuklarda rastlanan, sık olarak infeksiyonlarm da eşlik ettiği bir patolojik sendromlar grubu» şeklinde tanımlanır. Pem’in ağır şekilleri marasmus, kvvashiorkor ve maras mik kwashiorkordur. Bunların yanısıra sayısı çok daha fazla olan ve fizik mental gelişmede duraklamanın başlıca özelliği oluşturduğu hafif ve orta pem vakaları vardır. Ağır pem vaka­larını tanımak oldukça kolaydır. Asıl güç olan ve toplum sağlığı açısından önem taşıyan şekil­ler  hafif ve orta pem vakalarıdır.

Etioloji

Hastalığın etiolojisinde rol oynayan faktör­ler bölgeden bölgeye farklılıklar göstermektedir. Pem in oluşumunda önemli olan değişik ne­denler tablo 7.9.1 de özetlenmiştir.

Çocuklarda akut solunum yolu hastalıkla, rmın önemli bir bölümü (% 55-60) adenovirus infeksiyonudur. Bu viruslar faringokonjunktival ateş, folliküler konjunktivit, epidemik konjunktivite neden olur. Ayrıca pnömoni, merkezi sinir sistemi infeksiyonu, hemorajik sistit ve yenidoğanda sepsise de neden olabilirler.

Faringokonjunktival ateş; Etiolojide özellikle Tip 3 adenovirus rol oynar. Boğaz ağrısı, farenjit, konjunktivit, servikal adenopati ve rinit vardır. % 90 vakada 4-5 gün süren yüksek ateş görülür. Konjunktivit tek veya çift taraflı olabilir. Adenopati daha çok posterior boyun lenf bezlerini ilgilendirir. Ateş düştükten sonra konjunktivit bir süre daha, lenf adenopati, halsizlik, kırıklık ise birkaç hafta daha devam eder.

Farenjit: Tip 1, 2, 3 ve 5 adenoviruslar farenjit yapabilir. Farenjit ateşli veya ateşsiz basit bir infeksiyon şeklinde seyreder. Bazen eksüdatif bir tonsillit görülebilir.

Konjunktivit: Epidemik keratokonjunktivit çocuklarda nadirdir. Akut folliküler konjunktivit çocuklarda da görülür.

Pnömoni: Sütçocuğu ve küçük çocuk pnömonilerinin % 7-10 undan adenoviruslar sorumludur. Sütçocuklannda hastalık ölümle sonlanabilir.

İshal: Adenoviruslar sporadik ishal nedeni olabilir. İshal yapan adenoviruslarm RNA özelliklerinin, solunum yolu infeksiyonuna yol açan viruslardan farklı olduğu sanılmaktadır.

İnvajinasyon, mezenterik lenfadenopati: Adenovirus infeksiyonunun mezenter lenf bezlerinde büyümeye yol açarak sütçocukları ve küçük çocuklarda barsak invajinasyonu vakalarının etiolojisinde rol oynayabildiği bildirilmektedir.
Adenoviruslar boğmacaya benzer öksürük ve hemorajik sistit de yapabilir.

Adenoviruslar boğaz veya dışkı kültüründen saptanırlar. Serumda kompleman bağlayıcı antikor ölçülebilir.
Adenovirus hastalığının tedavisi yoktur. Askeri kışlalarda tip 4 ve tip 7 ye karşı canlı aşı uygulaması başarılı olmuştur.

KALP-DAMAR Miyokardit Perikardit

SİNİR SİSTEMİ Ensefalit Aseptik menenjit Myelit Guillain-Barre sendromu

KAS VE İSKELET SİSTEMİ

Miyozit (myoglobinüri ile birlikte) Artrit

GENEL

Reye sendromu

tibiyotik tedavisi önerilmez. Akciğer infeksiyo­nu oluştuğu zaman balgamdan ve boğaz salgı­larından kültür yapılarak etkenin saptanması gereklidir. Sekonder bakteriyel etkenin saptana-madığı durumlarda pnömokok ve stafilokok için uygun antibiyotik verilir.

İnfluenza virusları üzerine invitro etkili çe­şitli ajanlar bulunmasına karşın yalnızca amantadin HC1 ve onun türevi rimantadin HC1 insanlarda kullanılabilen antiviral ilaçlardır. Çocuklarda doz 4-6 mg/kg/gündür. Yan etkile­ri doza bağımlıdır ve genellikle santral sinir sis­temi üzerinedir. Amantadin ile birlikte antihis-taminiklerin kullanılması bu yan etkilerin gö­rülme oranını arttırır. Amantadin gerek profi-laksi gerekse tedavi amacıyla kullanılır. Tedavi­ye hastalığın erken evresinde başlanarak (ilk 48 saatte)  5 gün süre ile devam edilir.

Koruyucu önlemler

İnfluenzaya karşı ya virüsün tamamından veya antijenlerinden hazırlanmış inaktif aşılar mevcuttur. Daha etkili olabilecek ve intranazal yolla daha yaygın olarak uygulanabilecek can­lı aşılar geliştirilme aşamasındadır. Bugün için çocuklarda    normal aşı takviminde    influenza

aşısının yeri yoktur. Ancak romatizmal kardit, kronik akciğer hastalığı veya diyabet gibi riskli grupların aşılanması önerilmektedir. İnaktive influenza aşılarının ateş, aşının yapıldığı yerde ağrı, eritem ve nadiren Guillain-Barre sendro-mu gibi yan etkileri görülebilir.