Doğum hastanelerinde staphylococcus aureus kolonizasyonunu ve diğer infeksiyonları önle­mek için en etkin önlem, sağlık personelinin ve annelerin bebekle ilgili her işlemden önce elle­rini sabunla yıkamalarıdır. Bunun dışında her bebeğe bir kez olmak üzere % 3 hekzaklorofen ile banyo yapılması uygundur. Hekzaklorofenin daha yüksek konsantrasyonlarının ya da % 3 lük solüsyonun birçok kez kullanılmasının özel­likle küçük pretermlerde nörotoksik etkisi oldu­ğu bildirilmiştir.

Bebek için başlıca infeksiyon kaynağı giy­sileri, beslenme malzemeleri ve hastanelerde ise personel ile diğer bebeklerdir. Annenin ciddi in­feksiyon kaynağı olma olasılığı daha azdır. Ev d$ olan infeksiyonlar, hastanede gelişen infek siyonlara kıyasla daha kolay tedavi edilebilirler.

Çocuğun bakıldığı ünite büyük olduğu oran­da infeksiyon riski artar. Üniteler 6 veya daha az hastanın alınacağı odalar şeklinde ayarlanmalıdır.

Hastanelerde yenidoğanı infeksiyondan ko­rumak için temel ilkeler aşağıda özetlenmiştir:

1. Bebeği  elleme  minimale  indirilmelidir.
2. İnfeksiyona eğilimi arttıracak, vücut ısı­sını düşürecek girişimlerden olabildiğince kaçı­nılmalıdır.
3. Çocuğa bakan ve muayene eden kişiler ellerini önceden sabunla yıkamalıdır.
4. Göbek temizliği dikkatle uygulanmalı­dır.
5. Beslenmede anne sütüne öncelik tanın­malıdır.
6. Elbiselerin ve yatak örtülerinin kolay temizlenmesi ve sterilize edilmesi yönünden pa­muklu olmaları tercih edilmelidir.
7. Bebekle temas edenlerin minör infeksi yonlarma dikkat edilmelidir. Örneğin elinde ufak infekte bir lezyonu olan hemşire veya dok­tor bu görevini geçici olarak yapmamalıdır.
8. İnfeksiyonu olan bebek, diğerlerinden izole edilmelidir.
9. İnfeksiyon varlığında organizmanın tipi­ni belirlemek ve uygun antibiyotiği vermek için kültür alınmalı, kültür sonucunu beklemeden geniş spektrumlu bir antibiyotik uygulamasına başlanmalıdır.

Klinik belirtiler
Karın ağrısı, diyare, kilo kaybı ile birlikte, anemi belir­tileri, clubbing, ateş, ağız ülserleri ve karında kitle (inflame barsak loopları, abseler) semptomlarına neden olur.
Komplikasyonları: Crohn hastalığındaki inflamasyonun relaps ve remisyonları karekteristiktir ve komplikasyonlarla sonuçlanır.

İnfeksiyonlardan koruma

Bunun için öncelikle serviste asepti antisep si ilkelerine uyulmalı, servise girişte galoş ve boks gömleği giyilmelidir. Hastane dışı merkez­lerden alman pretermler 24 48 saat gözlem oda­sında tutulmalı, bu süre içinde özellikle boğaz ve dışkı kültür materyelleri alınmalı, sonuca gö­re devamlı bakım ünitesine geçirilmelidir. Be­beklerin inkübatörde izlenmesi ısısının stabilizas yonunu, aynı zamanda infeksiyonlardan korun­mayı sağlar. Her bebeğin muayenesinden önce eller mutlaka  sabunla yıkanmalıdır.

; termoregülasyonun sağlanması

Bebeğin rektal ısısı 36°c nin altında ise ku­vözde (inkübatör) izlenmesi gerekir. Bu sistem­de alet içi ısı 32 35°c arasında değişmektedir. Bebeğin tartısı ve gestasyon yaşı ne kadar kü­çükse ortam ısısı o oranda yüksek olmalıdır. Ku­vöz içinde % 40 60 arasında değişen nem sağ­lanmalıdır. Son yıllarda küçük bebeklerde rek­tal derece uygulanmasının serebral kan akımın­da artış ve intrakranial kanamaya eğilim yarat­tığını bildiren çalışmalar yayınlanmıştır. Bu ne­denle  özellikle  intraventriküler     kanama riski

201

Olan tartısı 1500 g altındaki pretermlerde ısı kontrolünün olabildiğince ciltten (kutan) yapıl­ması, en azından bu konuda dikkatli olunması önerilmektedir.

Beslenme

Dikkatli bir muayene sonucu önemli bir so­runu saptanmayan preterm bebeklerde genellik­le doğumdan 4 6 saat sonra ağız yoluyla, buna olanak yoksa aşağıdaki yöntemlerin birisi uy­gulanarak beslenmeye başlanır. Beslenme şekil­leri ve uygulama yöntemleri aşağıda belirtil­miştir.

a)        Tartısı çok düşük (1000 g dan az) ■ veya sorunları olan pretermlerde total parenteral bes­lenme uygulanır.

b)        Sorunu olmayan 34. Gestasyon haftasın­dan büyük olan preterm bebek anne memesi ve­ya biberonla beslenecektir.

c)        Daha küçük, özellikle 32 gestasyon haf­tasından küçük pretermlerin nazogastrik sonda ile beslenmesi uygundur. Bu uygulamada 5 8 nu­mara, iç çapı 0.05 cm olan plastik (polietilen) sonda kullanılır.

Eğer mide içeriği koyu kıvamda, kanlı ve müküslü ise mide 5 10 mi steril serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. Verilecek besin (anne sütü, endüstriyel süt) enjektöre doldurulur ve ucu sondaya adapte edildikten sonra mideden 30 35 cm yukardan tutularak sıvının akışı yerçekimi etkisine bırakılır.. Gavaj la beslenme sırasında besinin enjektörün pistonu itilerek basmçla ve­rilmesi sakıncalıdır. Nazogastrik tüp 3 7 gün arayla değiştirilerek diğer burun deliğine uy­gulanır.

Leme devamlı veya aralıklı olabilir. Sindirim sis­temi anomalilerde gastrostomi yapılarak bes­lenme gerekebilir.

En ideal besin anne sütüdür. Özellikle riskli gruptaki yenidoğanlarda aspirasyon riski nede­niyle ilk beslenjnede steril su verilir. Bunu izle­yerek anne sütüne geçilir. Anne sütü sağlana­mıyorsa, bileşimi anne sütüne yakın olan (adap­te)  endüstriyel sütlerden yararlanılır.

Tablo 6.8.2 de küçük preterm bebeklerde na­zogastrik yolla beslenme programı özetlenmiştir. Preterm bebekte gastrik kapasite giderek arttı­ğından verilen besin miktarı da yavaş yavaş arttırılmalıdır. Küçük pretermlerde, bebeğin du­rumu değerlendirilerek süt miktarı 1 2 ml/kg/ gün arttırılır. Bebek kusuyorsa beslenmeden ön­ce mide aspire edilir. Aspirasyonda yalnızca ha­va veya az miktarda müküs varsa beslenme planlandığı şekilde uygulanmaya devam edilir. Aspirasyonla bir önceki beslenmede verilen süt miktarının % 10 undan fazlası geri geliyorsa, ve­rilen besinin miktarı azaltılır.

28. Gestasyon haftasından daha büyük pre­termlerde gastrointestinal sistemde enzim dü­zeyi protein ve karbonhidratların emilimi ve sin­dirimi için yeterlidir. Safra tuzları az olduğun­dan yağların emilimi iyi değildir. Anne sütün­deki yağlar, inek sütündekilere kıyasla daha iyi emilirler.

Preterm bebeklerin hastaneden taburcu edil­meleri için aşağıdaki koşullar gereklidir;

Bebek dış ortama ısı uyumunu tam olarak yapabilmelidir.

Tüm besinini anne memesi veya biberondan alabilmelidir.

Vücut tartısı 2000 2200 g a ulaşmış, tartı alı­mı 10 30 g/gün arasında olmalıdır.

Yüksek basınçlı oksijenle tedavi yapılmışsa retrolental fibrolazi açısından göz kontrolü ya­pılmış olmalıdır.

Gelişmesi olası anemi yönünden hemoglo­bin, hematokrit kontrolleri yapılmış olmalıdır.

Anneye bebeğin bakımı konusunda eğitim verilmiş olmalıdır.

Klinik bulgular

Postmatür yenidoğanm klinik olarak mia­dında doğmuş bebekten ayrılması güçtür. Ge­nellikle boy uzun, tartı 3500 g veya daha fazla­dır. Miadını 1 3 hafta aşmış olarak doğan be­bekte lanugo tüylerinin yokluğu, cilt renginin soluk oluşu, el ve ayaklarda hafif siyanoz, ver­nik caseosa’nm azlığı veya yokluğu, uzun tır­nak, bol saç, parşömen kağıdına benzer veya deskuame cilt,   artmış irritabilite, bazen hipo toni ve letarji, dikkati çekebilen klinik bulgu­lardır. Bu bulgular bazen term veya preterm doğanlarda da saptanır. Postmatür bebeklerin bir bölümünde (% 5 10) pîasental yetersizlik sendromu görülür.

Doğumun 3 hafta veya daha uzun süre ge­cikmesinin, miadında doğan gruba kıyasla pe rinatal mortaliteyi üç kez arttırdığı bildirilmek­tedir. İlk doğum ve anne yaşının 35 den büyük olması da mortaliteyi arttıran faktörlerdir.

Tedavi

Geciken doğumlarda dikkatli obstetrik izle­me çok önemlidir. Doğumun indüksiyonla başla­tılması ve sezaryan doğum gibi girişimler için nonstres test, oksitosin testi gibi bazı testlerin so­nuçlarına göre karar verilir. Yaşlı primiparlarda (>35 yaş) bebekte solunum güçlüğü ve asfiksi riski daha yüksektir. Bu nedenle böyle kadın­larda miadın 1 veya 2 hafta geçmesi durumun­da sezaryan indikasyonunun konması uygun olur.

Sağlıklı doğan ve apgar puanı yüksek olan postmatür yenidoğanlarda özel bir tedaviye ge­rek yoktur. Hipoglisemi riski nedeniyle beslen­me erken başlatılmalıdır. Ağızdan yeterli gıda alamayan bebeklere % 10 dekstrozlu sıvı damar­dan uygulanmalıdır.

Plasenta yetersizlik sendromu

Plasentanın yetersizliği, klinik olarak anor­mal kalp ritmi, intrauterin büyüme geriliği, dü­şük maternal estriol düzeyi, mekonyumla bo­yanmış amnios sıvısı ile belirlenir. Pîasental ye­tersizlik belirtileri tüm canlı doğumların % 12 sinde görülmektedir. Verniksin ve cildin sarıya boyanması % 1.2 oranında görülür. Bu sendrom Sıklıkla postmatürelik ile karışır. Pîasental ye­tersizlik sendromlu hastaların ancak % 20 si posttermdir. Bu sendromun saptandığı hastala­rın büyük çoğunluğu term, preterm ve özellikle sga çocuklardır. Toksemili ve yaşlı primipar annelerin çolakları bu açıdan risklidir.