Klinik Bulgular

A.Semptomlar: Hasta genellikle bariz kısmi yada tam ince bağırsak tıkanmasıyla gelir. Tıkanma yapan safra taşı bağırsağa duodenum, kolon yada nadiren mide yada jejenumdaki kolesistoenterik bir fıstülden girer. Fistül genellikle safra kesesiyle duodenum arasındadır. Gariptir ki, geçirilmiş bir akut kolesistit atağına uyan anamnez vakaların sadece üçte birinde elde edilebilir. Bu, diğerlerinde taşın akut kolesistitten ziyade komşu organı bası nekrozu yaparak aşındırdığını düşündürür.

Kese bir yada bir çok taş içerebilirse de safra taşı ileusuna yol açanlar hemen daima 2.5 cm. yada daha büyük çapta olanlardır. Bağırsağın proksimalinde, lümen bu büyük taşların ileuma ulaşana kadar kaudal istikamette ilerlemesine izin verir. Nadiren, taş duodenumu fistül yerinde tıkar. Kalın bağırsak tıkanması, taşın hepatik fleksuradaki bir fistül yoluylageçişini yada ince barsağı baştan başa katederek kolona varmasını izleyebilir. Kolunun safra taşı ileusu nadirdir çünkü normal kolonun lümeni geniştir. Bildirilen az sayıda vakanın çoğunluğunda predispozan faktör olarak divertiküler hastalıktan kaynaklanan kolon daralması vardır.

Safra taşı ince bağırsakta ilerlerken geçici olarak lümeni tıkayıp bir süre sonra geçen tıkanma semptomları oluşturabilir. Bunun sonucu safra taşı ileusunun karekteristiği olan intermittan tıkanmalar oluşur ve kliniğe semptom ve belirtilerin aralıklı oluşu şeklinde yansır. Daha ilerlenmesi mümkün olmayan bir bağırsak segmentine ulaşıldığında tam tıkanma gelişir. Epizodik semptomlar günlerce sürebilir ve hekimi sorunun kendiliğinden geçeceği şeklinde iyimser bir tahmine yöneltebilir. Gerçekte, ortalama vakada, ameliyat yapılmadan önce semptomlar bir haftadan fazla bir zamandır devam etmektedir.

Yaşlı bir hastada ince bağırsak tıkanmasına rastlandığında safra taşı ileusu ihtimali daima akla gelmelidir. Eğer hasta yapışıklıklara yol açacak bir laparatomi geçirmemişse ve fizik muayene ile eksternal bir neminin enkarserasyonu dışlanabilirse bu ihtimal yüksektir. Bağırsak tıkanmasından bir süre önce sağ üst kadranda ağrı olması ve klinik olarak fark edilebilirse gelip geçici tipte tıkanma da yararlı ip uçları olabilirler.

B.Belirtiler: Çoğu hastalarda taş genellikle ilumda sıkıştığından fizik muayene bulguları distal ince bağırsak tıkanması için tipiktir. Duodenum yada jejenum tıkanması distansiyon olmaması nedeniyle ilginç bir klinik tablo ortaya çıkarabilir. Bazı vakalarda sağ üst kadranda hassasiyet ve kitle olabilirse de gergin bir karın tam bir muayeneyi zorlaştırır. Bazen taş karın, pelvis yada rektum muayenesinde ileum içinde palpe edilebilir fakat ne olduğu nadir olarak anlaşılır.

C.Radyolojik Bulgular: Direkt kann grafilerinde dilate ince bağırsaklara ilaveten radyo-opak safra taşları da görülebilir. Safra taşı ileusu ihtimaline karşı uyanık olunmazsa ektopik taş şaşırtıcı bir bulgu olabilir.Vakaların %40’inda filmin dikkatle muayenesi kolesistoenterik fıstülün bir belirtisi olarak safra yollarında gaz bulunduğunu ortaya koyar. Klinik tablo açık değilse kolesistoduodenal fistülü ortaya koymak ve bağırsak tıkanmasını ortaya koymak üzere yukarı gastrointestinal sistem serileri çekilmelidir.

Tedavi

Uygun tedavi acil laparatomi ve küçük bir enterostomi yaparak tıkanmaya neden olan taşın çıkarılmasıdır. Ameliyattan sonra hastalığın tekrarlamasına yol açabilecek ikinci bir taşın varlığı bakımından ince bağırsağın proksimal kısmı dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır. Safra kesesi dokunulmadan bırakılmalıdır. Bazılarının bu noktada kolesistektominin güvenle uygulanabileceğini söylemelerine rağmen şu nedenlerle kolesistektomi tavsiye edilmez:

(1) Acil ameliyat basit bir prosedürden 4-5 saat sürecek bir ameliyata dönüşecektir;

(2) Hasta safra kesesinin alınmasından nadiren akla yatkın bir kazanç sağlar. Tekrarlayıcı safra taşı ileusunun önlenmesi acil müdahale sırasında yapılan kolesistektomiye neden olarak ileri sürülmüşse de tekrarlamalar hastalann sadece %4’ünde bildirilmiştir. Bu tıkanmanın proksimalinde kalan kısmın dikkatle palpasyonu ve ilave taşların çıkarılmasıyla azaltılabilir.

Prognoz

— Biliyer ağrı

— Sarılık

— Epizodik kolanjit

— Safra kesesinde taşlar yada geçirilmiş kolesistektomi

Genel Bilgiler

Safra taşları sistik kanalı geçerek koledok kanalına girebilirsede duodenuma erişmesi sıklıkla hepatopankreatik (vater) ampulladaki daralma ile önlenir. Kanalda taşlar safra akımını engelleyerek semptomlara neden olurlar. Safra keselerinde taş olan hastalardan yaklaşık %10’unun safra kanallarında da taş bulunmuştur. Koledok kanalı taşlarına genellikle safrakesesi taşlan da eşlik ederse de vakaların %5’inde kese boştur. Kanaldaki taşlar tek olabileceği gibi yüzden fazla sayıda da olabilir. Safra taşları bazen kanal içinde uzun süren enfeksiyon yada stazı müteakip yeniden oluşurlar. Bazen kendiliklerinden duodenuma geçebilirler.

Koledok taşlarının tabii seyri hakkında pek az şey bilinmektedir. Belli başlı klinik sendromlar safra koliği, kolanjit, sarılık, pankreatit yada bunların kombinasyonudur . Bununla birlikte, koledok taşı olan hastaların %50 kadarının asemptomatik kalması muhtemeldir.

Koledok kanalı tıkayıcı lezyonun proksimalinde 2-3 cm genişleyebilir. Safra sistemi tümörü olan hastalarda gerçekten kocaman kanallar gelişir. Koledok taşı yada bilier striktür de, iltihabı reaksiyon genişlemeyi kısıtlar, bu nedenle kanallar biraz daha küçük olma eğilimindedirler. Kanal sisteminin genişlemesi sirozlu vakalarda da sınırlıdır.

Tıkanma koledok kanalında da olsa, safra kesesi boynunda da olsa safra koliği basınçtaki hızlı yükselmeler sonucu oluşur. Kanalın, Litojenik safra kanserde olduğu gibi yavaş yavaş tıkanması nadiren safrataşı hastalığında görülenle aynı tip ağrı doğurur.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar: Koledok taşı asemptomatik olabildiği gibi hızla ölüme götüren ani toksik kolanjitde yapabilir. Hastalığın ciddiyeti tıkanmanın derecesine, tıkanma süresine ve sekonder bakteriyel enfeksiyonun yaygınlığına bağlıdır. Safra koliği, sarılık ya da pankreatit izole bulgular olabildikleri gibi infeksiyon (kolanjit) belirtileriyle birlikte herhangi bir kombinasyon içinde de olabilirler.

İntermittan titremeler, ateş yada sarılık safra koliğiyle birlikteyse koledok taşı kuvvetle akla gelmelidir. Bazı hastalar (sarılık olmamasına rağmen) atak sırasında idrarlarında gelip geçici koyulaşma ve açık renk dışkı bildirilebilirler.

B.Belirtiler: Hasta sanlıklı ve toksik tabloda yüksek ateşle titriyor olabilir yada tamamen sağlıklı görünebilir. Koledok tıkanmasına bağlı sanlık vakalarında safra kesesinin palpe edilmesi mutad değildir çünkü tıkanma gelip geçici, kısmi ve tekrarlayım olup, nedbeleşme sonucu kese elastikiyetini kaybetmiştir. Sağ üst kadranda hassasiyet olabilir fakat akut kolesistit, perfore peptik ülser ya da akut pankreatitte olduğu kadar belirgin değildir. Karaciğerde büyüme ve hassasiyet (özellikle tıkanma uzun zamandır sürmekteyse) olabilir.

C.Laboratuar Bulguları:Kolanjitte 15000/ mL değerinde lökositoz genellikle mevcuttur, 20000/mL üzerinde değerlere sık rastlanır. Semptomların başlangıcından itibaren 24 saat içinde serum bilirübininde artış sık olarak görülür. Mutlak seviye genellikle 10 mg/dL’nin altında kalır. Çoğunlukla 2-4 mg/dL arasında seyreder. Direkt bilirübin indirekt bilirübini aşar fakat ikincisi de çoğunlukla yükselir. Bilirübin seviyeleri malign tümörlerde görülen yüksek değerlere ulaşmaz çünkü tıkanma genellikle geçici ve tam değildir. Gerçekte, açılıp kapanan sarılık koledok taşı için öylesine karakteristiktir ki malign ve benign tıkanmaları ayırmada son derece güvenilir kriterlerden biridir.

Serum alkalen fosfataz, lösin aminopeptidaz ve 5′-nükleotidaz seviyeleri genellikle yüksektir ve sarıhksız hastalarda yegâne kimyasal anormallik olabilirler. Tıkanma geçtiğinde alkalen fosfataz ve bilirübin seviyeleri 1-2 hafta içinde normale döner. Tıkanma uzun sürmüşse alkalen fosfataz daha uzun süre yüksek kalabilir.

Kanalların ekstrahepatik tıkanmasında sıklıkla SGOT ve SGPT seviyelerinde hafif artışlar görülür. Nadiren SGOT seviyeleri geçici olarak 1000 üniteye ulaşır.

D.Radyolojil; Bulgular: Radyoopak taşlar direkt karın grafilerinde görülebilir. Ultrasonografi genellikle safra taşlarını ve obstrüksiyonun derecesine bağlı olarak safra kanallanndaki genişlemeyi gösterir. Şaşırtıcı vakalarda ERCP yada THC endike olabilir, fakat genellikle klinik bulgular ve ultrasonografıyle taşların ortaya konmasıyla teşhis konulabilir. 12 mg/dl üzerinde bilirübin değerlerine koledok taşı vakalarında çok az rastlandığından böyle bir bulgu mevcutsa neoplastik tıkanma ihtimalini dışlamak için öncelikle kolanjiografi uygulanmalıdır.

Intravenöz kolanjiografi hastada sarılık yoksa başınlı olabilir fakat kolanjit atağı sırasında nadiren tatmin edicidir. En iyisi kolanjiogramlar akut semptomlar kayboluncaya ve serum bilirübin seviyeleri normale dönünceye kadar ertelenmelidir.

Ayırıcı Teşhis

Kolesistitin ayırıcı tanısıyla aynı ihtimaller hesaba katılmalıdır.

500 ünite/dL üzerinde serum amilaz seviyeleri akut pankreatit, akut kolesistit, yada koledok taşma bağlı olabilir. Pankreatit teşhisi konulmadan önce pankreas hastalığına ait diğer belirtiler ortaya konmalıdır.

Viral hepatitle SGOT ve SGPT yüksek seviyelere ulaşır, indirekt bilirübin artışı egemen olabilir. Hepatitli ile temas hikâyesi ve hastanın genç oluşu hepatit lehinde ilave ip uçlandır.

Alkolik siroz yada akut alkolik hepatit sanlık, sağ üst kadran ağrısı ve lökositozla ortaya çıkabilir. Klinik verilerle kolanjitten ayırmak mümkün olmayabilir. Kısa süre önceki içki alemi hikayesi akut karaciğer hastalığını düşündürür. Perkütan karaciğer iğne biyopsisi ayıncı tanıda önemli katkı sağlayabilir.

ilaçlar, gebelik, kronik aktif hepatit yada primer bilier siroza bağlı intrahepatik kolestaz durumlannı ekstrahepatik tıkanmadan ayırmak zor olabilir. Birçok vakada THC yada ERCP gerekir. Sarılık 4-6 haftadır sebat etmekteyse muhtemelen mekanik bir nedeni vardır. Bu intervalde hastaların çoğu iyileştiğinden normal bir koîanjiogram ile ana kanalların tıkanması ihtimali dışlanmadıkça inatçı sarılığın parankim hastalığına bağlı olduğu farzedilmemelidir.

Kolesistektomiden sonra oluşan intermittan sarılık ve kolanjit bilier striktüre uyar; iyi bir kolanjiogram olmaksızın ayırım mümkün olmayabilir. Striktüre bağlı semptomların genellikle kolesistektomiden birkaç ay sonra ortaya çıkması buna karşılık taşlara bağlı kolanjitin yıllar sonra görünmesi nedeniyle anamnez yardımcı olabilir.

Safra sistemi tümörleri genellikle safra koliği ve ateş olmaksızın sarılık yaparlar. Bu sarılık bir kez başladı mı ara vermeden sürer. Neoplastik tıkanmada bilirübin seviyesi genellikle 10 mg/dl’yi aşar, safra taşma bağlı tıkanmada genellikle bu seviyenin altındadır. Tıkanma tümöre bağlıysa dışkıda gizli kan pozitif olabilir

Komplikasyonlar

Uzun süren kanal enfeksiyonu multipl intrahepatik apselere yol açabilir. Uzun süre geçmeyen tıkanmalarda karaciğer yetmezliği yada sekonder bilier siroz gelişebilir. Tıkanma genellikle komplet ve intermitan olduğundan tedavi edilmeyen vakalarda, ancak yıllar sonra siroz gelişir. Taşlı safra hastalığının oldukça sık rastlanan bir komplikasyonu olan akutpankreatit ileride tartışılacaktır. Nadiren koledok kanalındaki bir taş ampu geçerek safra taşı ileusuna yol açabilir. Kanama (hemobilia) da nadir bir komplikasyondur.

Tedavi

Akut kolanjitli hastalar bir önceki bölümde tarif edildiği şekilde sistemik antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Hastanın durumu kötüleşirse yada 2-4 gün içinde belirgin düzelme gözlenmezse laparotomi ve koledok eksplorasyonu yapılmalıdır. Çünkü tıbbi tedaviye cevap alınamaması süpüratif leolanjitin gelişmekte olabileceğini düşündürmelidir.

Kolanjit geçtiğinde teşhisi sağlamlaştırmak için ek girişimler yapılmalıdır. Aynı zamanda antibiyotik tedavisine de devam edilmelidir. İntravenöz kolanjiogram semptomların nedenini ortaya koyabilir. THC yada ERCP enfeksiyon kayboluncaya kadar ertelenmelidir.

Kolanjitli ve koledok taşı olan hastalar atak ve mevcut diğer tıbbi sorunlar geçtikten kısa bir süre sonra definitif tedavi için programa alınmalıdırlar. Eğer protrombin zamanı anormalse parenteral K vitaminiyle düzeltilmelidir.

Daha önce kolesistektomi geçiren koledok taşlı hastalar endoskopik sfinkterotomi ile en iyi şekilde tedavi edilirler. Taşların duodenuma geçmesi için duadenoskop yardımıyla sfinkterde 1 cm’lik bir keşi yapılır. Endoskopik sfinkterotominin taşı 2 cm’den büyük olanlarda başaralı olma ihtimali azdır. Ayrıca juxtavaterian duodenal divertikül, sflnkterin proksimalinde safra kanalı stenozu veya bütünlüğü bozulmuş bir safra kesesinin mevcut olması halinde endoskopik sfinkterotomi kontrendikedir (çünkü taşlar yerinde kalır ve sfınkter fonksiyonu tahrip edildiğinde safra kesesi enfeksiyonu sıktır). Bu vakalarda laparotomi ve koledok kanalı eksplorasyonu gerekir.

Hastanın safra kesesi alınmamışsa kolesistektomi ve koledok eksplorasyonu endikedir. Safra kesesinde taş olan hastanın kanallarında da taş bulunup bulunmadığı ameliyat öncesinde herzaman aydınlatılamaz. kolesistektomi yapılırken kanalın eksplore edilip edilmeyeceğine aşağıdaki prensiplere göre karar verilebilir. Koledok eksplorasyonu için klasik endikasyonlar şunlardır.

Mutlak endikasyonlar: ameliyattan önce radyolojik olarak taşlann görülmesi, ameliyat öncesi sarılıkla beraber kolanjit hikayesi, tek başına sanlık (bilirübin 7 mg/dl yi aşarsa), kanal içinde ele gelen taş ve müspet operatif kolesistogramdır. Rölatif endikasyonlar ateş ve titreme olmaksızın hafif sanlık, küçük taşlar ve kanalda genişlemedir. Relatif endikasyonda vakaların %30’unda taş mevcuttur. Kanal eksplorasyonu kararı sadece operatif kolanjiograma dayan dırılabilir.

Daha önce keledok eksplorasyonu geçirmiş olmasına rağmen intrahepatik kanallarında rezidüel taş bulunduğu düşünülen dilate (2.5 cm.den geniş) kanal yada kanalın distalinde striktür olduğu bilinen kişilerde koledok taşı ameliyatının bir parçası olarak koledoko-dodenostomi yada transduodenal sfinkteroplasti şeklinde bir drenaj işlemi endikedir. Çünkü kriterlerin herhangi birinin varlığı, büyük ihtimalle cerrahi sırasında taşların geride bırakılacağını yada sonradan taşların yeniden oluşacağını ifade eder. Yapılacak drenaj işlemi yeniden oluşan yada rezidüel taşlann barsağa spontan olarak düşmesine imkan verir.

Kanalın eksplorasyonu tamamlanıp bütün taşlar çıkarıldıktan sonra kanalın içi koledoskopla gözlenmeli ve bir T tüpü konmalıdır. T tüpü yoluyla eksplorasyon sonrası operatif kolanjiogram bütün vakalarda yapılmalıdır. Bu işlemin rutin yapılması, sıklıkla gözden kaçan ve çıkarılması yeni bir ameliyatla mümkün olabilecek atlanmış taşları ortaya koyacaktır. Kolesistektomi kanal eksplore edildikten önce de, sonra da yapılabilir.

Ameliyattan yaklaşık bir hafta sonra, T tüpü yoluyla post operatif bir kolanjiogram alınmalıdır. Kanalından taş çıkarılmış hastaların yaklaşık % 5 ‘inin rezidüel taşı olduğu bildirilmektedir. Mamafih, eğer kanal temiz ise tüp kanal sisteminin fonksiyon yaptığından emin olmak için gece klempe edilir. Semptomlar görülmezse tüp ameliyattan 3 hafta sonra poliklinikte çıkarılabilir.

Postoperatif T tüpü kolanjiogramlannda bulunan rezidüel taşları tedavi etmek için çeşitli yöntemler vardır. Bunlann hiçbiri ameliyattan 4-6 hafta geçmedikçe denenmemelidir, çünkü bu zaman içinde böyle taşlar spontan olarak geçebilirler. Sebat eden taşlar için en kolay tedavi T tüpünü çıkanp taşı floroskopik yada endoskopik kontrol altında üreteral (Dormia) taş sepeti ile kırıp çıkarmaktır. Bu teknik vakaların yaklaşık %75’inde başarılıdır.

Çoğu kolesterol taşlan T tüpünden bir çözücü infüze edilerek eritilebilir. Fakat sıklıkla taşın bileşimi bilinmez ve bu tedavi hastanın infüzyon için günlerce hastanede kalmasını gerektirir. Halihazırda bu amaç için en iyi çözücü monogliserid mono oktanoiddir. Bilirübinat taşları için emniyetle kullanılabilecek bir madde yoktur. Bu yaklaşımlann hiçbiri başarılı olmazsa izleyecek seçim transendoskopik sfinkterotomidir, o da başarılı olmazsa yeniden ameliyat gerekir.

Kolesistektomiden sonra rahatlamanın tam olmamasının mutad nedeni ameliyattan önce konulan kronik kolesistit teşhisinin yanlış olmasıdır. Kronik kolesistit için tamamen karakteristik olan tek semptom safra koliğidir. Hastanın dispepsi, yağlı gıdalara tahammülsüzlük, geğirme vb. yakınmalarının geçeceği umularak taşlı bir kese çıkarıldığında ameliyattan sonra semptomlar değişmeden kalabilir.

Safra kesesi duvarındaki nedbeleşme miktarı kolesistektomiden sonra semptomlardaki düzelmenin boyutlarıyla oldukça iyi ilişkilidir; postoperatif olarak müphem yakınmaları olan hastalar daha ziyade ince duvarlı, nedleleşmemiş yada taşsız keseleri olan hastalardır.

Mevcut semptom dispepsi yada sürekli veya epizodik ağrı olabilir. Şiddetli epizodik ağrısı olanlarda diğer yakınmaları olan hastalara oranla organik bir neden bulunma ihtimali daha kuvvetlidir. Anormal karaciğer fonksiyonu, sanlık ve kolanjit rezidüel safra hastalığını gösteren diğer belirtilerdir. Şüpheli bulguları olan hastalarda ERCP yada THC ile tetkik yapılmalıdır.

Koledok taşı, bilier striktür ve kronik pankreatit semptomların en sık rastlanan nedenidir. Hepatobilier ampulla stenozu, uzun bir sistik kanal artığı ve nöromalar sürüp giden semptomlar için suçlanırlarsa da iyice doğrulanmış vakalar sık değildir.

Splenektomi veya splenik arter ligasyonu ile splanchnic inflow’u azaltarak portal basıncın düşürülmesi yolunda da girişimlerde bulunulmuştur. İleri splenomegali ile karakterli hastalıklara, 1000 ml/dakikayâ ulaştığı bilinen artmış splenik kan akımının sonucu olarak portal hipertansiyon eşlik edebilir. Sirozlu hastalarda bazen splenik kan akımı, portal hipertansiyona katkıda bulunacak düzeyde artmış olabilir. Ancak sirozlu hastalarda splenektomi veya splenik arter ligasyonu portal basınçta yalnızca geçici bir azalma sağlar ve ameliyat edilen hastaların yarısından çoğu tekrar kanarlar. Bazı araştırıcılar splenik akımın kaba bir göstergesi olan splenik arter genişliğinin splenik arter ligasyonunun klinik etkinliğiyle korelasyon gösterdiğini ve arter çapının 1 cm. veya üzerinde olması halinde iyi sonuç alınabileceğini öne sürmüşlerdir.Bugüne kadar değişik portasistemik santiarla ilgili çok kapsamlı deneyimler elde edilmiştir. Bu operasyonlar: (1) Portal sistemin tümünü ağızlaştıranlar (total şant) ve (2) Portal yatağın geri kalan kısmında basınç-akım ilişkisini korurken, gastrosplenik bölgedeki kanı selektif olarak ağızlaştıranlar (selektif şant) şeklinde gruplandırılır.
A .Portasistemik Santiar: Varis kanamalarını önlemekteki etkinliklerinin saptanmasından sonra, portasistemik santiar portal hipertansiyonun cerrahi tedavisinin esasını oluşturmuşlardır. Varis kanamaları öylesine öldürücü ve kontrolü zordurki, ilk senelerde santiarın değeri tartışılmaz idi. Başlangıçta çok popüler olan prosedürler; end-to-side (uçtan-yana) ve side-to-side (yandan-yana) portacaval santiar ve sentral splenorenal santiardı. Mesocaval şant, distal splenorenal (Warren) şant ve diğer ameliyatlar son on sene zarfında kullanılmaya başlanmıştır.

l.Proflaktik santiar: Varis kanamasının ilk episodunda ölüm oranının çok yüksek olması nedeniyle, hiç kanamamış olan hastalarda proflaktik olarak şant oluşturulması halinde prognozun daha iyi olacağı öne sürülmüştür. Bu olasılık, komplikasyonsuz varisleri şant ameliyatıyla tedavi edilen sirotik hastaların şant oluşturulmayan benzer hastalarla karşılaştırıldığı prospektif randomize 1 çalışmalarla test edilmiştir. Bu çalışmalar gösterilmiştir. Ameliyat ölümleri, ensefalo-pati ve karaciğer yetmezliğinin gelişmesi varis kanamasının önlenmesiyle elde edilen yarardan daha ağır basmaktadır. Kontrol grubunda ise bu hastaların proflaktik şanttan yararlanacağını düşündürecek hiç bir risk faktörüne rastlanmamıştır.

2.Terapötik santiar: Proflaktik santiarla ilgili denemelerin sonuçlan, şant oluşturulmasından sonra geç dönemdeki komplikasyon-ların hafife alındığını göstermiş ve terapötik şantlann (bir veya daha fazla kanama episo-dundan sonra uygulananlar) uzun vadede yaşam oranına katkıda bulunduğu inancını pekiştirmiştir. Dolayısıyla, portakaval terapötik santiarın etkinliğinin belirlenmesi yolunda bazı randomize (rasgele) kontrollü denemeler yapılmıştır. VA Cooperative Trial ve the Boston Interhospital Liver Group Trial, şant oluşturlması sonrasında daha uzun yaşam süresi elde edildiğine dair istatistiki olmayan (istatistiki olarak anlamlı olmayan) bir yönelime işaret etmişlerdir. Bu iki denemenin verilerinin bir bileşkesi, Şekil 26-4)’deki yaşam (survival) eğrilerini vermektedir. Fransa’da (Clichy) yapılan bir başka çalışmada ise, ameliyat uygulanmayan grupta daha iyi bir survival elde edildiği yolunda yine anlamlı olmayan sonuçlar gösterilmiştir.

Hastaların çoğunun devlet hastanelerinde tedavi edilen orta yaşh erkek sirotikler olmaları bu denemelerin uygunsuz bir özelliğidir. Tedaviye özellikle refrakter bu hastaların tedavi sonuçlarının, kadın hastalar, nonal-kolik sirotikler ve toplumun daha elit tabakalarından olup daha iyi hastanelerde tedavi görenlerden elde edilecek sonuçlardan farklı olması beklenebilir Portacaval şantın hepatik ve serebral fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi, portal kan akımının diversiyonu ve hepatositlerin beslenmesi ve toksik maddelerin temizlenme sine olan katkısının kaybına bağlanmıştır. Akıma karşı artmış olan intrahepatik rezistans ve koUateraller yoluyla spontan şant oluşumu nedeniyle, sirozlu hastaların %80’inde rezidüel portal kan akımı 0-900 mi /dak. olup normal değer olan 1500 mi/dakikanın oldukça altındadır. Şant oluşturulmasından hemen önceki portal akım hızı ile postoperatif hepatik disfonksiyon ve ensefalopati riski arasında bir korelasyon bulunamamıştır.

Ancak daha önemli olan, portal kanın diversiyonunu kompanse etmek üzere hepatik arterial akımın ne ölçüde arttığıdır. Hepatik arterial kan akı-mmdaki postşant artışın 100 mi /dakikanın üzerinde olması halinde erken ve geç survival iyidir ve ensefalopati insidansı düşüktür. Arterial akım artışının daha düşük olduğu hastalarda ise survival düşük re ensefalopati tehdit edicidir. Ne yazık ki, hepatik arterial akımdaki artışın miktarı ameliyattan önce belirle-nemez ve bu nedenle bu bilgi şant için hasta seçiminde faydasızdır. Son zamanlarda çoğu hekimler portasistemik şantın, kesinlikle varis nedeniyle bir veya daha fazla defalar kanamış olan ve özellikle karaciğer fonksiyonları iyi olan hastalarda endike olduğunu kabul etmektedirler (yani, Child kriterlerine göre A veya B sınıfı hastalar ; tablo 26-2). Hasta alkol almaması için ikna edilebilirse karaciğer fonksiyonları korunur ve survival uzar. Hepatik fonksiyonları bozuk hastalar giderek artan oranda endoskopik skleroz ile tedavi edilmektedir.

3.Portasistemik şant tipleri: Şekil 26-5. zamanımızda kullanılmakta olan çeşitli santiarı göstermektedir. Teknik olarak değişik olmalarına karşın, fizyolojik olarak üç farklı tip mevcuttur: Uçtan yana, yandan-yana ve selektif.
a) Total Santiar: Uçtan Yana (end-to-side) şant, karaciğeri bütünüyle portal sistemden ayırır. Portal ven karaciğer hilusundaki bifurkasyonuna yakın bir yerden kesilir ve vena cava inferiora yandan anastomaze edilir. Venin hepatik güdüğü dikilir. Postoperatif olarak, hepatik ven wedged basıncı (sinü-zoidal basınç) hafifçe düşer; bu, hepatik arterin portal akım kaybını kompanse etmekteki yetersizliğini yansıtır.

Yandan-yana (side-to-side) portacaval, mesocaval, mesorenal ve central splenorenal santiar fizyolojik olarak benzerdirler; çünkü bunlarda oluşturulan şant portal venin hepatik bacağı, portal sistem ve anastomoz arasındaki sürekliliği korur. Standard yandan-yana santiarda hepatik bacaktaki akım hemen her zaman karaciğerden anastomoz yerine doğrudur. Yukarıda bahsedilen diğer yandan-yana şant tipleriyle sağlanan hepatofugal kan akımının ölçüsü bilinmemektedir.

Uçtan-yana portacaval şant, varis kanamalarından erken ve kesin korunma sağlar ve yandan-yana portacaval şant veya central splenorenal şanta oranla uygulanması bir bakıma daha kolaydır. Yandan yana şanttan sonra ensefalopati uçtan yana santiara oranla biraz daha sıktır. Birçok hekimler central splenorenal santiarda daha büyük portacaval anas-tomozlara oranla daha yüksek bir postoperatif tromboz insidansı saptamışlardır. Ancak, splenorenal santiara daha sık başvuran bazı hekimler de, her iki tür prosedürle de benzer sonuçlar alındığını ileri sürmektedirler. Tabii ki, Budd-Chiari sendromlu ve refrakter assitli hastalarda yandan-yana şant önerilmektedir.

Mesocaval şantta, vena cava inferior ile vena mesenterica superior arasına bir prostetik graft veya internal jugular ven segmenti yer-

leştirilir. Mesocaval şant, sağ üst kadranda ciddi ve portal ven trombozu mevcudiyetinde özellikle yararlıdır ve yandan-yana şantın gerekli olduğu bazı vakalarda alışılagelmiş yandan-yana portacaval santiardan daha kolay uygulanabilir. Vakaların çoğunda şant sonrası karaciğere doğru olan portal akım ortadan kalkar.

Distal splenorenal (Warren) şant; kesilen dalak veninin distal (splenik ucunun sol vena renalis’in yanma anastomoz edilmesi ve geride kalan portal ve izole gastrosplenik venöz sistemler majör kollaterallerin bağlanmasını içermektedir. Bu operasyon, alışılagelmiş santiara oranla daha zor ve zaman alıcı olup, acil portal dekompresyonda çok faydalı değildir.

Total santiarın tersine, Warren şantınm as’Sit gelişimine olumlu bir katkısı yoktur ve assitin güçlükle kontrol edilebildiği hastalara uygulanmamalıdır. Splenik ve sol renal venin bu şant için yeterince büyük ve biribirlerine yakın olduklarının anlaşılması için preopera-tif anjiografi uygulanmalıdır. Dalak veninin renal ven yakınındaki olağan doğrultusunun tersi bir yönde kurumlaşması halinde ameliyat zor olabilir. Yakın zamanda geçirilmiş pankre-atit, splenik venin pankreasın alt yüzünden güvenilir biçimde diseksiyonun zorlaştırabilir.Diğer bir selektif şant (rnokuchi şantı), sol gastrik venin vena cava inferior’a otojen sfcfenöz venin kısa bir segmentiyle birleştirilme-sidir. Belki de teknik olarak karmaşık olması nedeniyle bu prosedür pek popüler olmamıştır.

Prospektif çalışmalar, distal splenorenal şant sonrası alışılagelmiş santiara oranla yarı yanya daha az ensefalopati olduğunu göstermişlerdir. Ancak, erken ve geç survival benzer oranlardadır. Warren şantı sonrası,nonalkolik karaciğer hastalığı olanlar alkoliklere oranla daha iyi bir gidiş gösterirler ve alkoliklerin de içmeyi bırakmaları iyi olur. Warren şantı; total santiar sonrası ensefalopatiye özellikle eğilimli olan schistosomal karaciğer hastalarında ve portal ven trombozlu hastalarda da iyi sonuçlar vermiştir.

Bazı hastalarda yıllar zarfında portal sistemin yüksek ve alçak basınçlı bölgeleri arasında yeni kollaterallerin gelişmesiye, selektif santiar daha az selektif hale gelirler.

WHVP ile ölçülen portal basınçta aşamalı bir azalma olaya eşlik eder ve başlangıçta kullanılan prosedür, yandan-yana bir total şant değişkesine dönüşür. Pankreastan distal splenik vene giren küçük venöz yan dalların postoperatif genişlemesi, nonselektivitenin bu yolla geliştiğini düşündürür. Böyle bir gelişmeyi önlemek için splenorenal anastomozun oluşturulmasından önce cerrahın dalak venini hilusa kadar boylu boyunca mobilize etmesi ve bu küçük damarları ayırması gerekir.

4.Şant seçimi: Şant seçimine en son yaklaşımımız şu şekildedir: Elektif portal dekompresyon için ilk seçenek distal splenorenal şanttır. Anatominin uygunsuz olması ve assit’in mevcudiyeti halinde uçtan-yana bir şant tercih edilir. Ciddi ascit’li ve Budd-Chiari sendromlu hastalara yandan-yana şant yapılır.

II-mesocaval ve central splenorenal santiarı, yukarıdaki operasyonların uygunsuz olduğu özel anatomik durumlar için kullanıyoruz. Acil dekompresyon için uçtan-yana şant veya H-mesocaval şant uygulanır.

Sekonder hipersplenizm’li hastalarda por-tacaval ve distal splenorenal santiarı sıklıkla trombosit sayısındaki bir yükselme izler. Bu tepkinin önceden tam olarak kestirilememe-sine karşın hipersplenizm nadiren klinik belirtilere yolaçar ve şant seçiminde ihmal edilebilir. Santral splenorenal şantın spelenektomi ile birlikte uygulanmasının diğer şant çeşitlerine üstün olduğunu düşünmemek gerekir, çünkü hasta genellikle düşük trombosit sayısına sahiptir.

ö.Portasistemik santiarın sonuçları: Por-tasistemik santiarın %90’ından fazlası açıklıklarını korurlar ve tekrarlayan varis kanaması

insidansı %5’in altındadır. Alkolik karaciğer hastalıklarında portacaval şant sonrası beş yıllık survival ortalama %45’tir.Total şantlı hastaların %30’u ve distal splenorenal şantlı hastaların %15’inde farklı düzeylerde bir ensefalopati gelişir. Alkoliklerin %20’sinde total şant sonrası ciddi ensefalopati görülür; bu olay şant öncesi ensefalopatinin ciddiyetiyle ilgili değildir.

B.Devaskulârizasyon Operasyonları: De-vaskularizasyonun amacı; yüksek basınçlı portal sistemden özefagus submukozasındaki ven-lere kan taşıyan venöz kollaterallerin ortadan kaldırılmasıdır.

Supiura prosedürü iki aşamada gerçekleştirilir. Torakotomi ile gerçekleştirilen ilk aşamada, özefagus ile komşu yapılar arasındaki çok sayıda dilate venler kesilir ve özefagus diafragma düzeyinde kesilip reanostomoze edilir. İkinci aşama olan laparotomy aktif olarak kanayan hastalarda hemen torakotomiden sonra, ancak elektif vakalarda 4-6 hafta sonra yapılır. Midenin yukarı 2/3’ü devaskülarize edilir, selektif vagotomi ve piloroplasti uygulanır ve dalak çıkarılır. Bazı vakalarda ameliyatın tümüyle sol göğüs yoluyla yapılması mümkündür. Splenektomi, gastroözefageal devaskülarizasyon ve gastroözefageal bileşkenin 5 cm.lik bir segmentinin rezeksiyonu şeklinde benzer bir ameliyat da tarif edilmiştir. Yutağın devamlılığı uçtan-yana özefigo-gastrostomi ile korunur ve piloroplasti de uygulanır.

Bu operasyonların geliştirildiği Japonya’ da %5 operatif ölüm oranı, %2-4 yeniden kanama ve %80 oranında 5-yıllık survival bildirilmiştir. Kuzey Amerika’da alkolik hastalar üzerinde uygulanan bu türde birkaç ameliyatta ise kötü sonuçlar alınmış ve geç dönemde %40 oranında yeniden kanamalar gelişmiştir.

Yaralar hem primer hem sekonder iyileşme süreç­leri ile iyileşebilirler. İyileşme süreçlerinin tipi doku hasarının yaygınlığı­na bağlıdır.
• Minimal doku kaybı primer iyileşme ile olur
• Yaygın yoğun doku kaybı  sekonder iyileşme ile olur
• Sonunda granülasyon dokusu kontrakte olur ve skar oluşumuna neden olur.