Karnın üst kısımlarına veya sağ alt göğüs kafesine direkt darbe ile, veya yüksek bir yerden düşmede olduğu gibi ani yavaşlama (deceleation) ile karaciğerde kunt travma oluşabilir. Çoğunluğu otomobil kazaları sonucu meydana gelen direkt kunt travma karaciğer yüzeyinde ani çarpma ve patlama etkisi ile parçalanma yaralan veya lineer laserasyonlar yapar ve sıklıkla önemli ölçüde parenkimal harabiyet görülür. Bu patlama tipindeki yaralanmalar genellikle sağ lobun posterior superior segmentinde görülür, çünkü karaciğerin bu bölümünde oldukça yaralanmaya müsait bir lokalizasyonu vardır, yüzeyi konveks ve pozisyonu sabittir ve karaciğer kitlesi en fazla burada toplanmıştır. Sol lob yaralanması sağa göre çok daha az görülür, yırtıcı kuvvetlerle oluşan yaralanmalar hepatik venleri karaciğere girdikleri noktada yırtarak, cerrahi yönden ulaşılması ve tamiri zor bir bölgede çok şiddetli kanayan retrohepatik yaralanmalara neden olurlar.

Cerrahi girişimin ana amaçları kanamayı durdurmak ve devitalize karaciğer dokusunu debride etmektir. Çok sayıda karaciğer yaralanması vakasının incelenmesiyle, bunların çoğunun cerrahi yöntemle tedavi edilebileceği gösterilmiştir. Postoperatif dönemde bir dereceye kadar karaciğer yetmezliği sık görüldüğünden, tedavinin her safhasında hipoksi ve hipovolemiden kaçınarak kanın yeterli oksijenasyonu ve karaciğerin perfüzyonunu sağlamak için her türlü gayret gösterilmelidir.

Klinik Bulgular

Delici karın yaralanmalarında karaciğer yaralanması tanısı koymak bir sorun oluşturmaz, çünkü rutin olarak laporatomi yapılmalıdır. Bir yaranın gerçekten karın içine girip girmediği kesin değilse ilk önce lokal anestezi altında eksplore edilebilir.

A.Semptomlar ve Bulgular: Karaciğer yaralanmasının klinik belirtileri hiponötemik şok belirtileridir; yani hipotansiyon, oligüri, santral venöz basınç düşüklüğü ve bazı vakalarda da abdominal distansiyon görülür. Kunt travmadan sonra intraabdominal kanamanın erken olarak ortaya konması için paresentez uygulanabilir, fakat yanlış-negatif sonuçlar alınabilir. Onun için parasentezle kan alınamayan olgularda periton lavajı yapılmalıdır.

B.Laboratuar Bulguları: Genellikle kanama o kadar hızlıdır ki anemi gelişmez. Kunt kanamaya bağlı olarak gelişen karaciğer veya dalak ruptüründe sıklıkla 15000/ml’nin üzerinde bir lökositoz vardır.

C.Görüntüleme Teknikleri: Vakaların çoğunda radyolojik değerlendirmenin fazla bir faydası yoktur. Direkt kann grafilerinde hepatomegali veya sağ diafragma yüksekliği görülebilir. Karaciğer üzerindeki kosta kırıkları karaciğer yaralanmasını akla getirmelidir.

Hemobilia’da anjiografi diagnostiktir. Aktif kanama olmayan santral rüptür veya subkapsüler hamatom olgularında, hepatik CT scan ile dolma defektleri gösterilebilir. Sonografi faydalı olmamıştır.

Tedavi

Ciddi travmalı hastalarda abdominal eksplorasyon diagnostik çalışmanın bir parçası olarak kabul edilmeli ve karaciğer veya başka visseral organ yaralanmasından şüphelenildiğinde laparotomi yapılmalıdır. Tanıda gecikmeden dolayı oluşacak komplikasyonların riskine girmektense, sonuçlar neagatif olsa bile diagnostik laparotomi yapmak çok daha iyidir. Kann boşluğuna girildiğinde ayrıntılı bir eksplorasyon için karaciğerin bütün yüzeyleri gözle görülmeli ve palpe edilmelidir; yaralanma belirtileri görülürse karaciğerin bağları kesilerek tam değerlendirme yapılmalıdır. Yaranın derinliğine ve lokalizasyonuna bağlı olarak kanamayı kontrol altına almak kolay veya zor olabilir. Yüzeyel kanamaların durdurulmasında mikrofibriler kollagen etkili olabilir. Supkapsüler hematomlar, çok sık olarak aktif kanayan bir lezyona veya debridman gerektiren parankimaya bağlı olarak geliştiklerinden; yaralarına etkili olarak tamponlanmış ve ciddi değil gibi görünse de, bu lezyonlar muhakkak eksplore edilmelidir.

Laserasyonlann çoğunda, ameliyat yapılana kadar kanama kendiliğinden durur. Aktif kanama yoksa bu yaralar dikilmemelidir; çünkü hemobilia veya abse oluşması olasılığını artıran kapalı bir boşluk oluşabilir. Yaralanma bölgesine birkaç yumuşak kauçuk diren yerleştirilerek ayrı bir insizyondan (genellikle 12.kosta’nın ucundan) dışarı çıkartılır.

Hızlı kanamadan dolayı kanamanın kaynağı belirlenemiyorsa, yumuşak bir turnike veya damar pensi ile 15-20 dakikalık sürelerle hepatik arter ve portal venin kapatılması (Pringle manevrası), yaradaki damarların daha kolay ve doğru olarak bulunması ve bağlanmasına imkân verir. Bazı vakalarda, devam eden arteriel kanama, sadece hepatik arterin veya hilusta lobar arterlerin birinin bağlanmasıyla kontrol altına alınabilir. Arterial kanlanmadan yoksun kalmış alana yeniden arteriel kan sağlamak için, geride kalan arterialize segmentlerden birkaç hafta içinde kolleteral akım gelişir. Arteriel ligasyondan sonra eğer mümkünse hepatik ligamanlar kesilmemelidir; arteria hepatica communis veya sağ hepatik arter bağlanırsa safra kesesi  çıkarılmalıdır.

Kolonun hepatik fleksurası ile karaciğerin birlikte yaralandığı delici yaralanmalarda primer kolon anastomozu yapılırsa ciddi subhepatik sepsis olasılığı yüksektir. Karaciğer tamir edildikten veya yaralanmış kolon rezeke edildikten sonra, geçici bir ileostomi ve muköz fistül oluşturularak bu komplikasyon önlenebilir.

Postoperatif Komplikasyonlar

Çağdaş tekniklerle, retrohepatik venöz yaralanmalar dışında laparotomi ile kanamanın kontrol altına alınamaması çok nadirdir, ilk dikişli bağlamadan sonra karaciğerden yeniden kanayan hastalar reeksplorasyon ve lobektomi ile tedavi edilmelidirler. Bu hastalarda preoperatif anjiografi ve CT scan faydalı diagnostik bilgi sağlayabilir.

Suphepatik sepsis, hastaların %20 ‘sinde görülür ve lobektomi yapıldığında daha sıktır.

Postoperatif dönemde görülen gastrointestinal kanama hemobiliaya bağlı olabilir; tanı için selektif hepatik arter anjiografisi gerekir. Tedavi olarak kanayan damarı besleyen arter bağlanır, veya bu başarısız olursa segment rezeksiyon yapılır.

Hepatik travmadan sonra stress ülseri kanaması sıktır, onun için, operasyondan sonra karaciğer yaralanması olan bütün hastalara antiasit verilmelidir.

Prognoz

Hepatik travmadan sonra görülen %10-15 arasındaki ölüm oranı, büyük ölçüde yaralanmanın tipine ve birlikte bulunan diğer organ yaralanmalarının derecesine bağlıdır. Şok tablosuyla hastaneye yatırılan hastaların üçte-biri kurtarılamamaktadır. Delici sivri yaralanmaların %1’i öldürü olduğu halde kunt travmaya bağlı ölüm oranı %20’dir. Sadece karaciğer yaralandığında kunt travmada ölüm oranı %10’dur. Üç majör organ yaralanmışsa ölüm oranı %70’e yakındır, ölümlerin yarısından fazlası kanamaya bağlıdır.

Hepatik metastâzlı hastaların %90’ından fazlasında, diğer organlarda da tümör implantasyonları vardır. En çok akciğer tutulur ve vakaların %30’unda akciğerde tümör vardır. Karaciğerin kesilmesiyle görülebilen, fakat laparatomi sırasında karaciğerin yüzeyinde görülemeyen veya hissedilemeyen metastazlar vakaların sadece %10’unda görülür.

Kilo kaybı, düşkünlük ve iştahsızlık hastanın belli başlı şikayetleridir. Sağ üst kadran ağnsı, assit ve sanlık genellikle karaciğere bağlanabilen semptomlardır. Ağrı kosta kenarı boyunca veya direkt arkaya doğru yayılabilir. Hastaların %15-20’sinde infeksiyon kaynağı gösterilemediği halde ateş olur ve lökositozla çok gevşek bir bağlantı gösterir.

Vakaların üçte-ikisinde fizik muayeneyle hepatomegali veya karnın üst bölgelerinde palpe edilebilir metastatik tümör saptanır. Hem hepatomegali, hem de tümör palpasyonla ağrılı olabilir. Abdominal venöz kolleteraller veya splenomegali, mevcut olan portal hipertansiyonun belirtileri olabilirler. Bazen karaciğer üzerinde bir sürtünme sesi duyulur ve büyük oranda karaciğerde bir tümörü akla getirir.

Laboratuvar incelemelerinde hematokrit %30-36 arasındadır. Hastalann nedereyse yarısında serum bilirübini yükselmiştir ve bunların yarısında da bilirübin değerleri 4mg/dl’nin üzerindedir. Hastalann çoğunda sulfobromophthalein (BSP) retansiyonu anormaldir. Alkalen fosfataz da artmıştır.

Vakaların çoğunda, özellikle biopsiyi yönlendirmek için, karaciğer scanningi kullanılmışsa, perkütan biopsiyle tanı konur. Zor vakalarda selektif hepatik arteriografi diag-ostik olabilir. Metastatik lezyonlar esas olarak hepatik arterden beslenirler, fakat anjiografide genellikle hepatomalardan daha az vasküler olarak görülürler.

Ortalama, bir hastada tedavi için yapılacak çok az şey vardır. Soliter ve hatta multipl kolorektal adenokanser metastazı olan hastalar, metastazların sadece bir lobu tutması şartıyla, operasyon için düşünülmelidir. Bu durumda lobektomiden sonra 5 yıllık yaşam oranı %20-25’dir. Diğer metastatik lezyonların tedavisinde hepatektominin yeri çok azdır, fakat karsinoid sendormunda kitle azaltıcı rezeksiyonlarla palyasyon sağlanabilir. Direkt olarak komşu organdan invazyon yoluyla yayılan bir tümörü eksize etmede de parsiyel hepatektomi bazen faydalıdır.

Sistemik kemoterapi yaşam oranını artırmaz. Son zamanlarda palyasyon çabaları, direkt olarak hepatik arter veya portal vene kemoterapötik ajanların infizyonuyla yüksek kemoterapötik konsantrasyon sağlama üzerinde yoğunlaşmıştır. Hepatik arter ligasyonu da bazı vakalarda tümör kitlesinde küçülmeye neden olarak faydalı olur.

Tedavi edilmediğinde, hepatik metastaz tanısı konduğundan itibaren ortalama yaşam oranı 75 gündür. İki sene sonunda hastaların ancak %5’i hayattadır. Pankreas ve mide tümörü metastazlanna göre, kolon kanseri metastazı olan hastalarda yaşama biraz daha uzundur.

Bazen bir hemanjiom, arteriovenöz fistül gibi davranarak kalb hipertrofisi ve konjestif kalp yetmezliğine sebep olabilir. İğne biopsisi çok tehlikelidir. Tanı genellikle intravenöz kontrast madde verildikten sonra yapılan CT scan ile konur; bu incelemeyle lezyonun vasküler yapısı ortaya konur. Selektif hepatik arteriog-rafide, kontrast maddeyi komşu parankimadan daha uzun tutan boşlukları olan vasküler tümör gösterilebilir.

Semptomatik hemanjiomlar küçükse çıkarılmalıdır veya büyük yada multilobar lezyonlarda olduğu gibi radyoterapi uygulanmalıdır. İster büyük, ister küçük olsun asemptomatik hemanjiomlar benign seyirlidir. Laparatomi sırasında tesadüfen hemanjiom görülürse biopsi almaya veya çıkarılmaya çalışılmamalıdır. Çünkü çok büyük hemostaz zorluklarıyla karşılaşılabilir. Arteriovenöz fistüle bağlı konjestif kalp yetmezliği olan hastalar hepatik arter ligasyonundan faydalanırlar.

Bazı soliter kistler, ultrasaund kontrolunda yapılan perkütan iğne aspirasyonuyla kesin olarak tedavi edilirler. İçinde berrak sıvı bulunan kistler kistin kubbesinin eksizyonuyla cerrahi olarak tedavi edilirler, böylece kist periton boşluğuna drene olur. Fakat safra içeren veya safra yollarıyla ilişkisi olan kistler Roux-en—Y şeklinde jejunum anostomuzuyla drene edilmelidir. Soliter kistlerin iç duvan çoğunlukla seröz bir tabakayla çevrilmiştir. Küboid epitelle çevrili soliter kistler malign olabilir ve bazı cerrahlar bu kistlerde drenaj yerine lobektomi önermektedirler. Nadir görülen kis-todenoma veya kistadenokanser vakalarına, kistin görünümünden şüphelenilerek frozen section yapılarak tanı konur; bu kistler tamamen rezeke edilmelidir.

Multipl kistler genellikle tedavi gerektirmezler, fakat rahatsızlık yapan büyük polikistik karaciğerler veya tıkanma sanlığına neden olan kistler, karaciğer yüzeyinde kist kubbelerinin kaldınlarak ve yüzeyel kistler ile derin kistler arasında pencereler açılarak etkin bir şekilde tedavi edilebilir. Açılan kistlerin periton boşluğuna drene olması sağlanır. Posto-peratif dönemde karaciğer eski büyüklüğünün yansına düşer.

Hepatik adenomlann üçte ikisi soliter, geri kalanı multipldir. Az bir kısmı pediküllü olabilir. Çağdaş inanışa göre, hepatik adenomlarda malignite şansı hiç yoktur veya çok azdır. Histolojik olarak, normal görünümde hepatositlerden oluşan kapsüllü homojen bir lezyondur. Safra kanalı ve santral ven yoktur. Fakat nodüler hiperplazi için karakteristik olan fibröz septumlar yoktur. Kanama görülebilir.

Hepatik adenoma saptanan hastalann yarısı asemptomatiktir. Semptomatik olanların çoğu akut olarak sağ üst kadran ağrısı veya intraabdominal kanama ve şok tablosuyla başvurur. Bu komplikasyonlar tümör dokusu içine spontan kanamaya bağlıdır; tümör rüptüre olarak periton boşluğuna kanama olabilir. Akut kanama nöbetinin menstruasyon ile sıkı ilişkisi vardır. Hastaların üçte-biri daha az akut bir tabloyla gelir; bulantı ve kusmayla birlikte karaciğer üzerinde ağrı vardır. Semptomatik hastalarda genellikle karaciğerde palpabl bir kitle vardır.

Karaciğer fonksiyon testleri ve alfafeto-protein seviyeleri sıklıkla normaldir. Hepatik CT ve ultrasaund tetkiklerinde karaciğerde fokal bir defekt saptanır. Hepatik anjiografide, lezyon vaskülerden hipervaskülere kadar değişen bulgular verebilir. Bu tablo çoğunlukla malign hepatomadan ayrılamaz. Kanama riskinden dolayı karaciğer biopsisi kontrendikedir.

Semptomatik hepatik adenomalar çıkarılmalıdır ve akut kanaması olan hastalarda cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. Bazı adenomlar enükleasyon ile çıkarılabilir, fakat derinde yerleşmiş veya büyük lezyonlarda genellikle parsiyel hepatektomi gerekir. Oral kontraseptiflerin kesilmesiyle hepatik adenomların çoğu gerilediğinden, 8-10cm’den daha küçük asemptomatik veya hafif semptomatik lezyonlarda beklenerek hastaya belirli aralıklarla ultrasaund veya CT scan kontrolları yapılır ve lezyon büyürse rezeksiyon tavsiye edilir.

Tümörün bir hepatoma olabileceği ihtimali her zaman akılda tutulmalıdır, çünkü ayıncı tanı için tam güvenilir bir yöntem yoktur. Gerçekten de, ameliyat sırasında bile makroskopik görünüm ve frozen section ile hepatoma ve hepatik adenomu birbirinden ayırmak zordur. 8-10 cm’den daha büyük hepatik adenomlar beklenmeden çıkarılmalıdır, çünkü bunlarda kanama ve malignite ihtimali daha fazladır.

Cerrahi rezeksiyondan sonra hastaların çoğu sekelsiz iyileşir; nüks nadirdir. Bütün vakalarda oral kontraseptifler tamamen kesilmelidir. Radyoterapi ve kemoterapinin faydası yoktur.