a) Sebepleri: ülserin tekrarlanmasının fizyopatolojik açıdan açıklaması genelde mümkündür. Uygulanan cerrahi girişime bağlı olarak aşağıdaki nedenler değerlendirilmelidir.
(1) Yetersiz operasyon: Ülser diatezini kontrol altına almaya yeterli olmayan cerrahi girişim çoğu rekürren ülserin nedenidir. Vagotomiden sonra pre-op MAO 40-45 mEq/saat’ den fazla olan hastalarda sekresyonun azalmasının yetersiz olması (%60) sonucu rekürren ülserin oluştuğuna dair veriler bulunmaktadır. Subtotal gastrektomi veya antrektomi ve vagotomi ile asid output daha da azalır (%80). Bu girişimlerden sonra rekürren ülserler nisbeten daha az sıklıktadır.
(2) Uygunsuz mide rezeksiyonu: Radyografide mide kalıntısının büyüklüğü, subtotal gastrektomide tam olarak 2/3 rezeksiyonun veya antrektomi ve vagotomide antrekromi tam yapılıp yapılmadığı kesin olarak saptanabilir.
(3) Tam olmayan (İnkomplet) vagotomi: Duodenal ülserde trunkal vagotomi uygulaması asid salgısını %60 azaltır. Preoperatif sekresyon miktarının %40’ndan fazlası hala salınmakta ise ana vagal dallardan biri unutulmuş olabilir. Böyle bir hastaya insülün verilmesiyle birkaç mEq/saat’lik asid output artışı saptanabilir (Hollender testi). İnkomplet vagotomi için klasik Hollerder kreterleri ciddi analizlere dayanmaz, yani bir “pozitif” Hollander testi, hastayı tedavi etmek için bir başka vagotominin düşünülebileceği anlamına gelen sağlam intakt vagal dalların varlığını desteklemez.
(4) Uygunsuz drenaj uygulanması: Mide çıkışındaki kronik parsiyel obstrüksiyon vagotomi ve bir drenaj uygulamasından sonraki bazı tekrarlayan ülser vakalarından sorumludur. Bu hastalarda ince bağırsak yerine midede ülser görülür.
(5) Antrumun bırakılması: Mide rezeksiyonu sırasında antrumun tamamının çıkarıldığından emin olmak için kesinin distal çizgisi duadenumdan geçmelidir. Eğer Billroth II tipi gastrektomiden sonra duedonuma bağlı antrum bırakılmışsa bu parçadaki pH, geri kalan parietal hücrelerin asidine manız kalmayacağından gastrin üretimi kontrolsüz artacaktır. Sürekli asit stimülasyonu marginal ülserlere yol açacaktır.
(6) Anastomoz etrafındaki alkali salgıların yokolmasi: Pankreatik ve bilier alkali madde sekresyonu normal olarak gastrik asidin ince barsağa girdiği bölgede olur. Eğer Billroth II tipi gastrektomiden sonra afferent ans özellikle uzun kalmışsa bu salgının önemli miktarı daha anastomoza erişemeden emilime uğrar ve ülser oluşur. Aynı sebepten dolayı diğer bir ülserde gastrojejunostominin afferent ve efferent kollarının yanyana anastomozu sonucu oluşabilir.
(7) Zollinger-Ellison Sendromu:) İleri bir konuda daha detaylı olarak incelenecek olan bu durum üzerinde stoma ülserlerinde ayırıcı tanıda mutlak durulmalıdır. Gastrointestinal sistem radyografilerindeki karakteristik bulgular, serum gastrin düzeyinin yüksek bulunması tanı koydurucudur.
b) Teşhis: Hastada tekrarlayan dispepsi ağrı veya GİS kanamaları vardır. Radyografik tetkik istenmelidir. Fakat marjinal ülserlerin yalnızca %50 si grafide tesbit edilebilir. Bu açıdan negatif bir sonuç teşhis etmekte yeterli değildir. Gastroskopi radyografide teşhis edilmeyen ülserleri teşhis etmek açısından yapılmalıdır. Serum gastriıı ölçümleri rekürren ülserli her hastada yapılmalıdır. Gastrik analizde artmış vagal sekresyon Zollinger-EUison sendromunu veya tam çıkarılmamış antrumu düşündürmelidir.
Bunların herbiri fazla gastrin nedeniyle oluştuğundan gastrik analizler üzerindeki bulgular benzerdir: Yüksek bazal sekresyon (önceki ameliyattan sonra 5 mEq/s den daha fazla) ve bazalin uyarılmış sekresyona olan oranının yüksek olması (BAO/MAO >0,6). Sekretinle stmülasyon Zollinger EUison sendromunda gastrin değerlerinin yükselmesine yol açar, halbuki bırakılmış antrum sendromunda sekresyona hiçbir cevap yoktur. Bırakılmış antrum bazen radyografide gösterilebilir ancak eğer af ferent, ans baryumla doldurulmazsa laporotomi sırasında duodenal güdüğün genel inspeksiyonu ve biopsisi gerekli olabilir.
c) Tedavi: H2 reseptör blokörleri daha çok marginel ülserin iyileşmesini sağlar ancak nüksler yinede görülür ve ikinci bir ameliyat çok kez endikedir.
Preoperatif dönemde bir antrum parçasının bırakıldığından şüphe edilirse duodenum güdüğünün tetkiki gerekir. Unutulan antrum parçası bugünkü modern cerrahide marginal ülserlerin ender görülen sebeplerindendir ve artmış Gastrin seviyesi genelde Zollinger-EUi-son sendromunu gösterir.
Vakaların %90’ında ciddi diare ve ağırlık kaybı olur. Nüks peptik ülserlerdeki tipik ağrı diarenin başlangıcını takiben başlar. Bazen de ağrı fistülün oluştuğu anda veya diare başlayınca artar. Bazı hastalarda intestinal kanama komplikasyonlara eşlik eder. Hasta, günde 8-12 hatta daha fazla tuvalete gider, feces su gibidir ve sindirilmemiş gıda parçalan içerir. Hastanın ağzı çok kötü kokmaktadır ve fekaloid kusma olabilir.
Laboratuvar bulgularında serum proteini düşük, sıvı elektrolit dengesi bozuktur. Suda ve yağda eriyen vitaminlerde defekt vardır.
Üst GIS belirtiler %50 vakada marginal ülseri, %15 vakada da fistülü gösterir.
Gastrokolik fistülde hastalık belirtileri kolonda proximal bağırsağa taşınan büyük bakteri kitleleri ile oluşur. Yemeğin kısa bir sirkülasyon ile fistülden bağırsağa geçmesi önemli bir faktör değildir. Bakterinin ciddi biçimde absorpsiyonu önlemesi mekanizmasına safra tuzlarının dekonjugasyonu, diarojenik hidroksi yağ asitlerinin yapımı, mukoza hasan ve daha bilinmeyenler dahildir.
Başlangıç tedavisinde sıvı ve elektrolit kaybını yerine koymak gerekir. Geçmişte, fekal akımı fistülden saptırmak için yapılan muameleler beslenmeye izin vermek için kullanılırdı. Proximal kolostomi, ileumun bulunması ile ileosigmoidostomi ve kolokolostomi ile fistülü ihraç etmek etkiliydi. Modern tedavi, tek basamakla operasyonu izleyen total parenteral beslenmeyi icab ettirir. Gerekli kolon ve ülsere olan gastrojejunal segment çıkanlıp, kolonun devamlılığı tekrar sağlanır. Ülser diatezini tedavi etmek ve diğer bir nüksü önlemek için vagotomi, parsiyel gastrektomi veya ikisi birarada yapılabilir. Benign hastalarda sonuç mükemmel iken malign fistüller için genelde görünüm kötüdür.
3.Dumping sendromu: Dumping sendromunun semptomları genelde mide boşalma regülasyonunu bozan bir ameliyat geçiren hastalarda görülür. Birkaç ay içinde ancak %l-2 hastada Dumping klinik bir problem olmuştur. Semptomlar 2 kategoridedir; kardiovasküler ve gastrointestinal Yemekten kısa bir süre sonra palpitasyon, terleme, halsizlik, dispne, kızarma, karın ağrısı, diare, bulantı, kusma ve nadiren de senkop olur. Semptomların hepsi hastada görülmeyebilir. Ciddi vakalarda hasta rahatsızlığı geçinceye kadar 30-40′ yatırılmalıdır.
Normal vakalarda Dumping, proximal bağırsak içine hipertonik solüsyonları damlatmak veya jejenumun mekanik distansiyonu ile anlaşılır. Mide ameliyattan sonrası bu sendromun görülmesi hipertonik gıdaların ince bağırsak içine hızla geçmesi esasına dayanır. Azalan kan volumu, artan organ kan akımı azalan kan basıncı ve yükselen Hct belli teknikler ile ölçülebilir ama büyük ihtimalle semptomlardan sorumlu değildir. Dumping az da olsa, alınan mide miktarı, GI anastomozun boyutu ve preoperatif psikolojik durum ile ilgilidir.
Çok az vakada diet uygulaması jejunal-osmolaliteyi azaltmakta tamamiyle başanlıdır.Diet karbonhidrattan fakir, yağ ve proteinden zengin olmalıdır. Şeker ve karbonhidratlar çok az tolere edilebilirler, bazı hastalarda özellikle süte karşı hassastırlar. Yemekler kuru alınmalıdır. Sıvılar ile birlikte alındıklarında bağlanırlar. Bu diet sistemi genelde yeterlidir ama antikolinerjik ilaçlar bazı hastalara yardımcı olabilir ve bazıları da diete ilave pektin ile düzelmektedir.
Dumping semptomları diet tedavisine rağmen düzelmiyorsa ileri cerrahi düşünülebilir. Bazı vakalarda düzelme, ploraplastinin geri alınması, 10 cm.lik antiperistaltik jejunum segmentinin mide çıkışına eklenmesi veya Roux-en-Y gastrojejunostominin yapılması sonrasında olur. Bu 3 yöntemle de yavaş mide boşalımı sağlanır. Eğer önceden vagatomi yapılmadı ise son 2 ameliyat sonrası marginal ülser gelişebilir.
Dumping terimi, bazı postgastrektomili hastalarda görülen fenomen için de kullanılmaktadır, i.v.geç postprandial reaktif hipoglisemic. Bu durum kısmen, erken dumping sendromunu taklit eder ama semptomlann başlangıcı yemekten 3-4 saat sonra görülen hipoglisemi ile çakışır ve hasta şeker yiyerek rahatlar.
4.Kilo kaybı ve malabsorbsiyon: Bazı hastalarda gastrektomi ile postprondial ülser rahatsızlığı geçtiğinden kilo alma görülebilir, ama genelde gastrik rezeksiyon sonrası hastanın ağırlığının %5-10 unu kaybetmesi beklenir. Çünkü hem gıda alımı azalmış hem de hazım ve emilim fonksiyonları bozulmuştur. Hastalar genelde düşük kilolarından memnun olup, problem haline getirmezler. Ender vakalarda gastrektominin ciddi malnutrisyon komplikasyonu olur ve klinikciler bununla karşılaşır. Gastrektomi sonrası malnutrisyona neden olan majör nedenler;
a) Küçük mide rezervuarı: Midenin boyutu küçüldüğü için hastalar açlıklarım az bir yemekle giderebildiklerini belirtirler. Preoperatif devrelerinde yedikleri kadar yemek yemeğe kalkıştıklarında rahatsız bir dolgunluk ve bulantı hissederler. Kapsamı arttırmak için hızlı yemek tavsiye edilebilir.
b) Perianastomotik obstruksiyon: Billroth II anastomozunun çeşikli noktalannda parsiel obstruksiyon gelişebilir. Daralma, skarlaşmayı izleyen dönemde olabildiği gibi anastomotic ülser habercisi de olabilir. Stenozlar midenin afferent veya efferent ansla birleşme yerinde tarif edilir. Nadir olarak da jejunum kenarları kalan midenin içine girebilir. Bu çeşitli mekanik tıkanıkların ortak sonucu, postprandial kusma ve ağrıdır. Hastalar yemekten sonra isteyerek kusabiliyorlar ise yemek alımlarını sınırlıyabilirler.
Afferent Loop Sendromu: Billroth II gastrektomili hastalarda yemekten 15-30 dakika sonra görülen karın ağrısı, yemekten bağımsız safralı sıvı kusmakla geçer. Bu durumun, anastomuzun afferent ans tarafındaki parsiel tıkanıklık ve gıdanın efferent ansa akmasının, sekretin, kolesistokinin, serbestleşmesini, pankreas salgı stimülasyonunu ve safra kesesi kontraksiyonu yapmasına bağlı olduğu düşünülür. Tıkanıklık birden açılıncaya kadar, safra afferent ans içinde birikir ve birden boşalan safra midenin safra ile dolmasına ve kusmaya neden olur. Ancak bu klasik tablo, nadiren vardır.
Anostomozdaki partial tıkanıklığın şekli,standart baryumlu radyolojik inceleme ve “motor meal” kullanılarak yapılan sinorodyografi ile bulunabilir.
c) Alkalen gastrit: Plorik fonksiyonlara yapılan müdühale ve ameliyatlar sonrası duodenal sıvının mide içine reflüsü kaçınılmaz ve genelde zararsız bir durum olup bazı hastalarda gastrite neden olabilir.
Esas semptom postprondial ağrıdır ve tanıda, endoskopi ile ödemli , iltihaplı mide mukozasından alınan biopsi önem taşır. Billroth II Gastrektomi sonrası hastaların çoğunda minör derecede gastrit bulunduğundan, endoskopik bulgular ağrının nedeni kabul edilmiştir. Burada, reflü olan safra miktarı ile semptomların ciddiyeti arasında pozitif bir korelasyon görülmüş ve midede safra tuzlarının ölçümü hastalar için seçilecek ameliyat biçimini kolaylaştırmıştır. Gizli kanama incelediğinde (+)’ olabilir ama melana ve hematemez nadirdir. Bu durumun, genellikle safralı gastrit olarak bilinmesine rağmen, safra tuzlarının bu patolojik tablodan tamamiyle sorumlu olduğu kesin değildir. Ve kolesteramin nadiren semptomatik iyileşme sağlar. İnatçı ve ciddi ağrı cerrahi girişim için bir belirtidir. Seçilen tedavi 40 cm.lik jejunal bölüm ile Roux-en-Y gastrojejunostomidir. İncelenen hastaların 2/3 ünde sonuç memnun ediciyken, başarısız 1/3 inde yanlış teşhis ihtimali düşünülmektedir.
d)Malabsorbsiyon: Billroth II gastrektomililerin pek çoğunda görülen yağ absorbsiyonunun azalması ile karekterize bir hastalıktır. Normalde mideye giden yağların ancak %5’i dışkı ile atılmaktayken, bu hastalarda oran %10-15’dir. Bu derecedeki steatore genelde kilo kaybı veya diare ile birlikte görülmez ve pek çok hastada subklinik olarak kalır. Esas neden barsakda gıda ve pankreatik enzim karışımının düzensiz olmasıdır.
Bazı hastada afferent ansdaki staz, bakteri proliferasyonunu arttırmakta ve kör loop senromu gelişmektedir. Bakteriler, sonradan çökecek veya emilecek olan safra tuzlarını dekonjuge hale sokmakta, yağlı maddelerin miçel formasyonları için kullanışsız hale getirmektedir. Kilo kaybı ve diare belki görülebilir ve buna yağda eriyen vitaminlerin (Vit A,D,E,K) eksikliği eşlik eder. Afferent ansdaki bakteri konsantrasyonunun antibiotiker yardımıyla düşürülmesi ile yağ absorbsiyonunda semptomatik ve biokimyasal düzelme görülür. Tetrasiklin ve Lincomisin, safra tuzu dekonjugasyonuna neden olan bakteriodeslere etkili olduğundan en iyi sonucu verir. Oral olarak pankreatik enzimlerin yerine konması da faydalı olabilir.
Bu yollar ile steatore kontrola alınabilmekte ise de oldukça pahalıdır. Majör kontrendikasyonların olmadığı durumlarda yapılacak cerrahi Billroth H’nin Billroth I-e çevrilmesini içerir. Bu işlem, afferent ansın kör ans sendromundaki sorumluluğunu kaldırır, gıdaların enzimlerle karışmasını ve pek çok hastada gastrektomi sonrası malabsorbsiyonu düzeltmeyi sağlar.
5.Anemi: Parsiel gastrektomi geçiren hastaların %30’unda 5 yıl içinde Fe eksikliği anemisi gelişmektedir. Bu durum, organik moleküle bağlı bulunan Fe’li yiyeceklerin absorbsiyon bozukluğundan kaynaklanır. Bu teşhis konulmadan önce, hastanın kan kaybının GIS yönünden araştırılması gerekir. Marginal ülser veya atlanmış bir tümörden kaynaklanan yavaş bir kanama, uygun endoskopik ve radyolojik testler ile gözlenmelidir, inorganik Fe (Ferrosulfat veya Iferrogluk’o-nat) tedavi için endikedir ve gastrektomi sonrası normal emilir. Gastrektomi sonrası çok az vakada Vıt B12 yetersizliği ve megalablastik anemi görülür.
6.Vagotomi sonrası diare: Trunkal vagotomi yapılanların 2/3 ünde günlük barsak hareketlerinin sayısı artmıştır. Genellikle bu durum hasta tarafından iyilik belirtisi olarak kabul edilir, ya da önemsenmez. Trunkal vagotomi yapılanların %5-10’u bazen antidiareik ilaçlarla tedavi ister ve bazen %1 kadarı bu durumdan oldukça şikayetçi olur. Haftalar ve aylar süren semptomsuz dönemlerden sonra birden başlayan ishalleri her atak 1-1-2 sefer dışkılama ile geçer veya bir kaç gün sürer. Bazı hastaların ise günde 3-5 kez dianesi olabilir.
Fizyopatolojisi tam bilinmemesine rağmen vagotomi sonrası diare mide boşalımının artmasına (drenajı izleyen dönemde) ve barsak motilitesi üstüne vagal denervasyonunun etkisine bağlanır. Bu komplikasyonlar perietal hücre vagotomisi ile önlenebilir.
Sakin seyreden post vagatal diareli vakaların çoğu kaolin-pectin (kaopectate) karaşımı ile tatminkâr biçimde tedavi edilebilir. Daha ciddi vakalar için Kodein, Atropinle Difenak-silat (Lomotil) ve Laperomid (Imodium) gerekebilir. Eğer bunlar yetersiz kalıyorsa ve hastalıkda ciddi ise, ploroplasty aşağyıa alınabilir. Veya ters yöndeki 10 cm.lik jejenum segmenti mide çıkışına eklenebilir veya jejenumda distaldeki 100 cm.lik bölüm Trzitz ligementine eklenebilir.