Ayırıcı Tanı

Hastanın yaşı ve cinsiyeti ayrıca tanıda bize oldukça yardımcı olmaktadır. Mezenter lenfadenit gençlerde akut apandisitle karışmaktadır; doğurganlık dönemindeki kadınlarda jinekolojik bozukluklar alt karın ağrısının değerlendirilmesini güçleştirmektedir; malign ve vasküler hastalıklar ise yaşlılarda sık görülmektedir. Akut karma neden olan durumlar genellikle o yöredeki halkta görülen hastalık modellerini yansıtmaktadır, bu yüzden hekim çevresindeki hastalıklardan haberdar olduğu sürece konulan teşhisler daha doğru olacaktır. Spesifik akut cerrahi durumların ayırıcı tanısı kitabın ilgili bölümlerinde ayrıca incelenmiştir. Erken gelen vakalarda klinik tablo genellikle tam olarak ortaya çıkmadığı için akut karınla ilgili aşağıdaki hususlar mutlaka akılda tutulmalıdır:

(1) Akut karın ağrısı 6 saaatten fazla süren hastalar yatırılıp müşahade altına alınmalıdır. İyice lokalize olmuş ağrı ve hassasiyet genellikle cerrahi bir olayı gösterir. Cerrahi hastalıklara bağlı (ör. diffüz peritonit) jenera-lize karın ağrısı olan hastalarda olaya sıklıkla sitemik toksisite de eşlik eder, fakat ne olduğu belli olmayan dahili durumlarda ise bu durum gözlenemez.

(2) İlk başta yanlışlıkla dahili bir durum olarak değerlendirilen vakalarda sonradan en sık akut apandisit ve barsak tıkanıklığı tanısı konmaktadır. Eğer sepsis veya iltihabi bir durumdan şüphelenilirse akla ilkönce akut apandisit gelmelidir. Akut apandisit, ileus veya intestinal obstrüksiyona neden olan değişik peritoneal bulguların en sık rastlanan sebebidir. Gaz pasajının durması veya radyografide sağ alt kadranda ileus bulgularının varlığı retro-çekal veya retroileal apandisit ihtimalini artırmaktadır.

Hafif bir karın ağrısı, kusma ve ishal ile birlikte olan pelvik apandisit bu haliyle genellikle gastroenteriti taklit etmektedir. Bu hastalarda karındaki ilk belirtiler hafif olmakla birlikte rektal ve pelvik muayeneler de normal çıkabilmektedir, bu yüzden ancak tekrar tekrar yapılan pelvik muayeneler ile erken tanı konabil-mektedir. Düşük akyuvar sayısı veya lenfosi-tozis gastroenterit lehinedir.

Apandisitin atipik şekillerine gebelik süresince rastlanılabilmektedir. Bu tip vakalarda tanının geç konmasına bağlı oluşan komplikasyonlar annenin hastalanması veya bebeğin ölümüne neden olurlar. Gebelikte apendektomi genellikle çok iyi tolere edilebilmektedir.

(3) Salpenjit, dismenore, över lezyonları ve üriner sistem enfeksiyonları genç kadın-

larda akut karının değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. İyi bir menstruasyon anamnezi, tam bir pelvik muayene ve idrar tahlili ile bir çok tanı hatası önlenebilmektedir. Ayrıca uygun vakalarda ultrasonografi ve gebelik testleri de tanıya yardımcı olmaktadır. Apan-disitli hastalarla kıyaslandığında akut salpen-jiti olan hastaların daha uzun süreli bir ağrı anamnezi verdikleri, ağrının adetlerle ilişkili olduğu, daha yüksek ateşli ve belirgin şekilde lökositozlu oldukları gözlenmektedir.

(4) Barsak tıkanıklığının özellikle erken dönemde görülen olağan dışı tipleri veya atipik belirtileri kolaylıkla gözden kaçabilmektedir. Richter fıtığı, proximal veya kapalı-lup incebarsak tıkanıklğı, erken dönemdeki çekum volvulusunda bulantı, abdominal dis-tansiyon veya radyografide hava sıvı seviyesinin varlığı ihmal edilebilmektedir.

Daha önceden operasyon geçirmiş yaşlı bir kadında ki barsak tıkanıklığında inkansere femoral herni veya daha az olarak da obtura-tor fıtığı veya safra taşı ileusu düşünülmelidir. Fıtık bölgesinde ağrı olmasa veya palpe edilen kitle hassas olmasa bile inguinofemoral bölge dikkatlice muayene edilip rektal ve pelvik muayaneler tekrarlanmalı ve obturator testi yapılmalıdır. Gelip geçici hafif bir üst karın ağrısını takiben birkaç gün sonra görülen barsak tıkanıklığı safra taşı ileusu için tipiktir. Direk karın grafisinde radyoopak taş ve safra yolları boyunca hava aranmalıdır.

(5) Şiddetli diffüz karın ağrısı olup, direk karın grafisinde bir anormallik olmayan ve bu ağrıyla ilişkili periton bulguları olmayan yaşlı ve kardiak sorunu olan hastalarda barsak iskemisi akla gelmelidir. Bu kişilerin arteryel kan pH’sı ölçülüp erkenden viseral anjiografi çekilmelidir. Hastalarda eksploratris laparoto-miyi düşünmeden önce akut karına neden olabilecek dahili durumlar ekarte edilmelidir

(7) Halihazırda hastanede herhangi bir hastalık nedeniyle yatan hastalarda akut kole-sistit, akut apandisit ve ülser perforasyonu ^önünden dikkatli olmak gerekir. Bunlar özellikle yaygın istemsiz defans veya rijidite Artan vyea şiddetli lokalize hassasiyet Gergin kann veya progresif distansiyon Yüksek ateş veya hipotansiyonla birlikte hassas abdominal veya rektal kitle Şok veya asidozlabirlikte rektal kanama Aşağıdakilerlc birlikte şüpheli abdominal bulgular.

Septisemi (yüksek ateş, belirgin vmeya yüksek lökositoz, mental değişiklikler, diyabe-tik bir hastada artan glukoz intoleransı)). Kanama (nedeni açıklanamayan şok, veya asidoz, düşük hematokrit Şüpheli iskemi (Asidoz, ateş, takikardi) Giderek kötüleşme ve konservatif tedavi. Radyolojik bulgular

Pnömoperitoneum

Gross veya progresif barsak tıkanıklığı Kontrast maddenin serbest ekstravazasyonu Ateşle birlikte scan’da yer kaplayan lezyon Anjiyografidc mezenter okîüzyonu Endoskopi bulguları

Perfore veya kontrolsüz bir şekilde kanayan lezyon Parasentez bulguları

Kan, safra, pü, barsak içeriği veya idrar.

genelde atipik semptom verdikleri için geç tanı konur ve böylece çeşitli komplikasyon-lara neden olurlar.

(8) Salpenjit, mezenter lenfadenit, gastroenterit, piyelonefrit ve akut viral hepatitlerde yanlışlıkla eksploratris laparotomi uygulanabilmektedir.

(9) Nonspesifik akut kann ağrıları sıklıkla tam bir tanı konamadan geçerler, ayrıca genellikle hafif, kısa süreli olup nadiren başka anlamlı bulgularla birlikte bulunurlar.

Yeterli dozda narkotik ajan kullanımına rağmen devam eden ağrılarda cerrahi girişim gerektiren ciddi bir durumdan şüphelenmeliyiz.Medikal tedavi hastanın ihtiyacına göre yapılmalıdır. Kalp ilaçları , kortikosteroidelerin kullanımı ve diabetin kontrolüne özellikle dikkat edilmelidir. Antibiotikler bazı enfeksiyöz durumlarda veya perioperatif dönemde profilaksi amacıyla kullanılmaktadır.

Ameliyata girecek, hematemezi olan veya bol miktarda kusan, paralitik ileus veya barsak tıkanıklığından şüpelenilen hastalara, girmeden önce nazogastrik tüp takılmalıdır. Alınan bu önlemler sayesinde öksürük refleksi kaybolmuş ilaç veya alkol entoksikasyonundaki, komadaki ve debil hastalarda asprasyon pnömonisi önlenebilmektedir. Ancak nazogastrik tüpün kendisi de öksürüğü engellediğinden ve rahatsızlık verdiği için hasta düzelir düzelmez çekilmelidir.

Konstipasyon nadiren gerçek bir akut karma neden olmasına rağmen baryum yemeği, laksatifler ve müshil ilaçları barsak tıkanıklığı ihtimali ekarte edilmedikçe kullanılmamalıdır.

Hastaların tanısı kesin olmadığı zaman ameliyat için muvaffakat almak zor olabilmektedir. Ayrıca hasta ve ailesine birkaç seans sürebilen ameliyatlar; geçici veya kalıcı stomalar; empotans veya sterilite ve postoperatif mekanik solunum amacıyla yapılabilecek olan entübasyon ile ilgili bilgi vermek ihtiyatlı bir davranış olacaktır.

Peritoneal sıvının akış yönü, diyafragmanın alt yüzünde yer alan lenfatiklere doğrudur. Periton boşluğundaki -20.” m lik büyüklüğe kadar bakteriler dahil küçük partiküller, diyafragmanın alt yüzünde yer alan lenfatikler aracılığıyla, başta sağ torasik duktusa drene edilerek ortamdan uzaklaştırılabilirler.

Normal koşullarda periton boşluğu sterildir. Az sayıdaki bakteri etkin bir şekilde uzaklaştırılırsa da, aşırı ve sürekli kontaminasyon bu savunma mekanizmasının üstesinden geldiğinde peritonitis oluşumu kaçınılmaz olur. Doku zedelenmesine cevap olarak periton ince mezotelyel tabakası  içindeki mast hücrelerinden açığa çıkan histamin ve diğer vazoaktif maddeler damarsal geçirgenliği artırırlar. Böylece fibrinojenden zengin plazma eksüdasyonu oluşur, bakterilerle savaşımda önemli rolü olan kompleman ve opsonik proteinler sağlanmış olur.

Zedelenen mezotel hücrelerinden açığa çıkan doku tromboplastini fibrinojeni fibrine çevirir, böylece kollajen birikintileri ve fibröz yapışıklıklar teşekkül eder. Sağlıklı kişilerde bu reaksiyon hücre tabakasında mevcut plazminojen aktivatörleri sayesinde çok sınırlı kalırsa da, aşırı doku zedelenmesi ve infeksiyon durumlarında plazminojen aktivatörleri kolaylıkla aktivitelerini yitirirler. Sepsise katkıda bulanan endotoksin kaynağı olan bakteri kümeleri fibrin pıhülarınca sınırlanma aynı zamanda bakterilerin ortamdan temizlenmesini de engelleyebilir.

OMENTUM peritoneal iltihaplanma ve infeksiyonun kontrolünde aktif rol oynayan, damarlanması oldukça iyi, kolay katlanabilir, hareketli iki katlı periton yaprağıdır. Perfore ülserde olduğu gibi organ delinmelerinde veya rüptüre apendiks gibi enfeksiyon alanlarını sınırlamak ve iskemik visserlerin kolletaral kanlanmasını sağlamak için uygun bir yapıya sahiptir. Ortamdaki bakterileri temizleme işlevine ise küçük partikülleri absorbe etme ve opsonize edilememiş bakteriler için fagositleri sağlamakta dahildir.

Peritonit, peritoneal döşemenin, doğrudan irritasyona karşı gösterdiği iltihabi veya süpüratif bir cevabıdır. Gastrointestinal veya genitoüriner sistemin delinme, iltihabi, infeksiyöz veya iskemik zedelenmelerinden sonra peritonit gelişebilir.Sekonder peritonit viseral organlar içinden veya dış kaynaklardan (penetran karın yaralanmaları) gelen bakterilerle bulaşma neticesi oluşur. İçiboş organların delinmeleri en sık görülen nedendir. Safra ve idrar sterilse de, hafif derece de olsa infekte olduğunda şiddetli peritoneal reaksiyona yol açarlar.

Duodenal ülser delinmesiyle açığa çıkan, birkaç saat süreyle hemen hemen steril özellikte olan mide sıvısı kimyasal peritonite yol açarak peritoniçi aşırı sıvı sekretasyonuna sebep olur. 6-12 saat içinde tedavi edilememişse, bakteriyel peritonit kaçınılmaz olur. Peritoniçi biriken sıvı opsonik proteinleri seyrelterek fagositozu yetersiz hale getirebilir. Ayrıca periton boşluğunda mevcut olabilecek hemoglobin, Escherichia coli’nin çoğalmasını kolaylaştırarak lökotoksin salınması hızlanır, böylece bakterisidal aktiviteyi azaltmış olur. Konağın savunması, sınırlı, lokalize infeksiyonun üstesinden gelirse de, bulaşmanın devam etmesi genel peritonite ve sonunda septisemi ile birlikte çoğul organ yetmezliğine yol açabilmektedir .

Bakteriyel bulaşmanın tipi, ilk zedelenmenin cinsi, kişinin beslenmesi ve bağışıklık (immünite) durumu peritonitin şiddetini etkileyen en önemli faktörlerdir. Peritonitin derecesi sebebe bağlı olarak değişiklik gösterir. Temiz (proksimal barsak perforasyonlarında olduğu gibi) veya lokalize (apendiks rüptürü gibi) bulaşmalarda fulminan peritonit gelişmesi 12-24 saat kadar zaman alabilir. Buna karşın distal barsak veya infekte safra yolları perforasyonlarında konağın savunması çok çabuk kırılabilir. Bu kurallar postoperatif dönemdeki anastomoz sızıntısı ve bulaşmaya bağlı gelişen peritonitler için de geçerlidir.

Etken Mikroorganizmalar

Peritonitte etken bakterilerin miktarı virülansı, çoğalma süreleri ve sinerjitik etkileriyle ilişkili olarak değişik ölçüde sistemik sepsis gelişebilir. Spontan (primer) peritonit hariç tutulacak olursa, peritonitlerde genelde etken birden fazla türdeki mikroorganizmalardır . Kültürler genellikle birden fazla aerobik, ikiden fazla türde anaerobik bakteri içerirler. Peritonitin bakteri tablosu genellikle olaya katılan organın bakteri florasını yansıtır. Mide asit sekresyonunu ve gastrik boşalmanın normal olduğu olgularda mide, duedonum gibi proksimal barsak perforasyonları genellikle sterildir veya çok az sayıda gram pozitif organizma vardır. Distal ince barsağın perforasyonu veya iskemik zedelenmelerinde (strangüle hernide olduğu gibi) olguların yaklaşık %30’unda aerobik, %10’nunda ise anaerobik bakteri infeksiyonu görülmektedir. Bir gramında 1012 veya daha fazla bakteri içerdiğinden fekal bulaşmalar çok şiddetli toksik özellik gösterirler. Gram negativ ve anaerobik bakterilerin ürediği kültürler apendiks, kolon ve rektum kaynaklı enfeksiyonlar için oldukça karakteristiktir. Gram negativlerinde dahil olduğu predominan aerobik patojen organizmaların başhcaları E.coli, streptokoklar, Proteus, ve Enterobakter-Klebsiella gruplarıdır. Bakteroides fragilis’ten başka anaerobik koklar ve klostridialar anaerobik organizmaların başlıcalarını teşkil ederler. Anaerobik ve aerobik bakteriler arasındaki sinerjizm infeksiyonun şiddetini artırır.

Klinik Bulgular

Peritonitin organa yönelik destekleyici ve cerrahi tedavi gereksinimi için peritonitin şiddeti, klinik ve laboratuvar bulgularına göre tayin edilmelidir.

A.Belirti ve İşaretler: İnfeksiyonun şiddeti, süresi, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu klinik görünümü yansıtan önemli faktörlerdir. Klinik bulgular iki bölümde toplanabilir:

(1) İlk zedelenmeye bağlı abdominal belirtiler.

(2) Sistemik infeksiyon belirtileri. Akut peritonit sıklıkla akut karın tablosu şeklinde kendini belli eder. Lokal bulguları da kapsayan, abdominal ağrı, hassasiyet, defans, distansiyon periton içi serbest hava, barsak seslerinin azalması parietal peritonun irritasyonu ve ileus sonucu oluşan belirti ve bulgulardır. Ateş ürperme, titreme, taşikardi, terleme, takipne, huzursuzluk, dehidratasyon, oligüri, dezoriyentasyon ve sonuçta tedaviye refrakter şok başlıca sistemik bulgu ve belirtilerdir. Hipovolemi ve septisemiye bağlı çoğul organ yetmezliği şokun en önemli nedenidir. Tekrarlayan ve nedeni izah edilemeyen şok intraperitoneal sepsis için oldukça karakteristiktir.Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu abdominal sepsis belirtilerinde değişikliklere yol açabilir. Çocuk ve ileri yaşlılarda, kronik düşkün, bağışıklığı baskılanmış, kortikosteroid alan veya erken postoperatif dönemdeki olgularda peritonitin fizik bulgularını tanımlamak ve değerlendirmek güç olabilir. Tanıdaki gecikme, peritonitin mortalite oranını artıran en önemli nedendir.

B.Labaratuvar Bulguları: Laboratuvar çalışma sonuçlan, peritonitin şiddetini tanımlamada ve tedaviye yol gösterme hususunda önemli bir ölçüdür. Kan tetkikleri, tam kan sayımını, cross-match’i, arteriyel kan gazlarını, kan pıhtılaşma profilini kapsamalıdır. Karaciğer ve renal fonksiyon testleri, kan, idrar, balgam, peritoneal sıvı kültürleri antibiyotik uygulamasından önce yapılmalıdır. Kan kültürü genellikle toksik hastalarda pozitiftir.

İnfektiv ( gonokokal, amebik, kandida) ve infektiv olmayan özel peritonitler ile, ileusa yol açarak barsak obstrüksiyonu veya peritonit tablosunu taklit eden ileri yaşlıların üremi, pnömoni gibi sistemik hastalıkları ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Akut peritonitin tüm görünümünü veren, tanımlanan bir sebebi olmayan nadir bir hastalıktır. Başlıca Akdenizin güney ve doğu havzasında yerleşik yaşayan popülasyonda görülür. Kalıtsal özellik taşır. Tekrarlayan karın ağrılarına direkt ve rebound hassasiyet eşlik eder. Ataklar esnasında yüksek ateş(38-38.5°C) ve lökositoz da görülür. Normalde periton sıvısında bulunan ve bir kompleman derivesi olan anaphylotoxin C5a inhibitörünün eksikliğinin hastalığın sebebi olabileceği ileri sürülmüştür. Akut atakların önlenmesinde, kökten tedavi edici değeri olmamakla birlikte Colchicine oldukça etkilidir. Aslında Colchicin’e alman cevap hastalığın tanısında da değerli bir test olarak kullanılabilir. Normal kişilerin ağnsına yol açmaktadır. Bu testin de tanı açısından güvenilir ve özgün olduğu kabul edilmektedir.

İlk atağı geçirmekte olan kişilerde sıklıkla laparatominin yapıldığı müşahede edilmiştir. Periton yüzeyinin iltihaplı olduğu ve periton içi serbest sıvının bulunduğu dikkati çeker, ancak kültür ve simir sonuçları daima negatifdir. Laparatomi yapılan olgularda, daha sonraki ataklarda ayırıcı tanıda apendisitisi ekarte edebilmek için, apendiks normal görünümlü bile olsa, apandektomi yapılmalıdır. Tekrarlayan ve uzun süreli hastalarda Colchicine’nin uzun süre kullanılmasının hastalığın amiloidoz ve renal yetmezlik komplikasyonlarını önlediği bildirilmektedir.

Tedavi

Peritonit tedavisinin esaslarını, sıvı elektrolit açığının düzeltilmesi, sistemik antibiyotikler ve sepsisin cerrahi tedavi ile kontrolü teşkil eder.

A.Ameliyat Öncesi Tedavi:

1.İntravenöz sıvılar: Periton boşluğuna aşın ölçüde kaybedilen sıvı intravenöz yoldan karşılanmalıdır. Sistemik toksisitesi olan, yaşlı, genel sağlık durumu bozuk olgularda santral venöz veya pulmoner arterkapiller basınç yolu, mesane kateteri, sık vücut ağırlığı ölçümleri aracılığı ile vücut sıvı dengesi ve sıvı ihtiyacı yakından izlenmelidir. Hipovolemiyi düzeltmek için litrelerce, dengeli tuz veya laktatlı Ringer solüsyonlarından transfüzyon yapmak gerekebilir. Kan basıncı ve idrar volümü normal düzeye gelinceye dek intravenöz infüzyon hızlı bir şekilde yapılmalıdır. Doku renal perfüzyonun yeterli hale geldiğine kani olunmadan sıvılara potasyum ilavesi yapılmamalıdır. Aneminin veya kanamanın eşlik ettiği olgular için yeterli miktarda kan elde hazır tutulmalıdır.

2.İlerlemiş septiseminin tedavisi: İlerlemiş septisemili hastalar yoğun bakım ünitelerinde kardiyovasküler ajanlarla medikasyona ve mekanik ventilasyona gereksinme gösterirler. İntraarteriyel katetere kan basıncının sürekli izlenmesi ve kan örneklerinin alınması için gerek vardır. İnotropik ilaçlar kullanılıyorsa, özellikle Swan-Ganz kateterinin yerleştirilmesi kardiyak fonksiyonların yakından izlenmesi için gereklidir.

3.Antibiyotikler: Kültür için uygun örnek alındıktan sonra, sonucu beklemeden parenteral yoldan ve optimal dozda antibiyotik başlanmalıdır. Gram negativ koliform bakteriler için aminoglikozid veya sefalosporin grubu, enterokoklar için ampisilin, anaerobik bakteriler içinse metranidazol veya klindamisin en uygun antibiyotik kombinasyonlarıdır. Ampirik olarak başlanan antibiyotikler kültür ve antibiyotik hassasiyet testi sonuçlarına göre modifiye edilebilir. Peritonitte renal fonksiyon bozuklukları sık görüldüğü için aminoglikozidler gibi nefrotoksik potansiyeli olan antibiyotikler kullanılıyorsa serum düzeyleri sık aralıklarla kontrol edilmelidir.

4.Ek tedaviler: Bu grubdaki tedavi metodları ya az değerlidir ya da tedavi değerleri halen tartışmalıdır. Kontrollü araştırma sonuçlan farmakolojik dozda uygulanan metilprednizolon gibi kortikositeroidlerin tedavide herhangibir olumlu sonuç vermediğini göstermiştir. Bağışıklık sistemi üzerindeki olumsuz etkilerinden dolayı steroidlerin nadiren uygun olacağı kanaatine varılmıştır. Deneysel olarak Fibronektin ve Thy-mopentin gibi bağışıklığı uyaran ilaçların kullanımının sepsise bağlı bağışıklık baskılan-masını ortadan kaldırdığı gösterilmişse de bunlann klinikte uygulanması için vakit daha erkendir.

B.Cerrahi Yaklaşım: Peritonitte cerrahi tedavinin amacı, infekte materyelin tamamını ortadan uzaklaştırmak, altta yatan nedeni düzeltmek, geç dönemde çıkabilecek komplikasyonlan önlemektir. Erken dönemdeki lokalize peritonit olguları dışında, orta hat kesişi çok iyi cerrahi görüntü sağlar. Karnın açılmasından hemen sonra karın içi sıvılardan ve infekte dokulardan aerobik ve anaerobik kültürler için örnekler alınmalıdır . Daha sonra, muhtemel tüm infekte doku ve birikintiler titizlikle araştırılmalıdır. Kontamine ve nekrotik materyellerden temizlenmelidir. Periton ve seroza yüzeylerinin rutin olarak radikal debridmanının herhangi bir fayda sağlamadığı bilinmelidir. Primer hastalığın tedavisi yapılmalıdır. Bu girişimler, örneğin, rüptüre olmuş safra kesesi veya apendiksin rezeksiyonu, perfore ülserin onarımı, drenajı vs. olabilir. Aşırı sepsisin veya intestinal iskeminin varlığının müşahede edildiği durumlarda yapılması zorunlu görülen barsak rezeksiyonu ve anasto-mozlanın emin olmadığı bilinmelidir. Zira böyle aşın infeksiyonlu ortamda anastomozlar sıklıkla sızdırırlar. Bu nedenle bu gibi durumlarda anastomoz yerine barsak ucunun karın duvanna ağızlaştırılması tercih edilebilir. Geçici yapılan bu stomalar akut dönem atlatıldıktan sonra ki, genellikle birkaç hafta sonra ikincil ameliyatla emin bir şekilde anastomoze edilebilir.

l.Peritoneal lavaj: Diffüz peritonitli olgularda 3 litrenin üzerinde ılık izotonik kristaloid solüsyonlar ile yapılan lavajlarla kan fibrin gibi büyük partikülleri ortamdan uzaklaştırmak, mevcut bakteri miktarını seyreltmek mümkündür. Lavajla infeksiyonun çevreye yayılabileceği korkusu yersizdir. Bir kısım cerrahlar irrigasyon solüsyonlan içine sefalosporin veya tetrasiklin vb. gibi antibiyotikler ile noxythiolin, pavidoneiodine gibi antiseptikleri ilave etmeyi tercih ederlerse de, parenteral verilen antibiyotiklerin peritonitli olgularda bakterisidal düzeyde periton sıvısına geçtiği bilindiğinden bu uygulamanın lavaja ek bir yarar sağladığı açık bir şekilde gösterilmemiştir. Ayrıca lavaja eklenen aminoglikozidlerin nöromüsküler bloke edici etkilerinden dolayı solunum depresyonu yapabildikleri ve anestezi komplikasyonlarma yolaçabildikleri peritoneal yapışıklıklara yol açtığı görülmüştür. Deneysel olarak seyreltik clorhexidine’nin yararlı, pavidone-İodine ve noxythiolin’in yararsız hatta toksik etkili olduğu gösterilmiştir. Lavaj tamamlandıktan sonra mevcut sıvıların tamamının aspire edilmesine özen gösterilmelidir. Zira geride kalan sıvı intraperitoneal opsoninleri ve yüzeylerdeki fagositleri dilüe edeceğinden lokal peritoneal savunma üzerine olumsuz etkileri olabilir.

Bir kısım araştırmacılar postoperatif dönemde de üç gün kadar antibiyotik içeren dengeli kristaloid solüsyonlarla lavaja devam edilmesini tavsiye etmektedirler. Bu İavajlarda sıvılar, her saat sağ suprahepatik ve sol parakolik aralığa yerleştirilen yumuşak drenler aracılığıyla karın içine verilmeli. Douglas boşluğuna konan sump drenden karın dışına alınmalıdır. Bir süre boyunca hastanın sıvı-elektrolit dengesi ve irrigasyon sisteminin çok yakından izlenmesi gerekir. İntraperitoneal fibrin pıhtılannı önlemek için sıvılara heparin eklenebilir. Bu metodun faydasından emin olunamadığından uygulamanın yalnız ağır peritonitlilere inhisar ettirilmesi tavsiye edilir.

2.Peritoneal drenaj: Serbest periton boşluğunun drenajı faydasız ve çoğunlukla arzu edilmeyen bir metoddur. Yabancı cisim niteliğinde olan drenler kısa süre sonra periton boşluğunun diğer bölümlerinden kendiliğinden izole edilirler. Ayrıca karın boşluğunun kontaminasyonu için de bir yoldurlar. Diffüz peritonitte profilaktik drenaj abse gelişimini önlemediği gibi abse veya fistül oluşumuna da ortam hazırlarlar. Ancak, rezidüel fokal infeksiyonlarda, kontaminasyonun devam ettiği veya devam edeceğine inanıldığı durumlar ile fistül gelişme ihtimalinin bulunduğu olgularda drenaj son derece faydalıdır. Ayrıca lokalize iltihabı kitlelerin rezeke edilemediği veya oblitere edilemeyen kavitelerin varlığında drenaj indikasyonu vardır. Bu durumlarda çok delikli yumuşak sump drenler ile sürekli emme ile büyük hacimlerde sıvı birikintelerini karın içinden uzaklaştırmak mümkündür. Küçük hacimli sıvı birikint boşlukların drenajında birden fazla ve enli penrose drenler tercih edilmelidir.Birkısım cerrahlar ağır peritonitli olgularda etkin peritoneal drenajın tüm karın insizyonunu açık bırakmak suretiyle sağlanabileceğine inanırlarsa da bu metodda yoğun hemşire bakımının ve destek tedavisinin gerekeceği, ilk günde ortalama 9 Lt.ye yakın sıvı kaybının spontan fistülizasyonun, sekonder kapatma ve insizyonel herni gibi yara problemlerinin oluşabileceği unutulmamalıdır. Ağır sistemik sepsisli çoğul organ yetmezliği olan, geleneksel yöntemlerle yeterli drenajın sağlanamadığı veya aşırı karın duvarı süpürasyonu olan olgularda bu metodu uygulamak daha akıllıca olur.

3.Abdominal distansiyonun tedavisi: İleusun sebep olduğu distansiyon peritonite sıklıkla eşlik eder. Karını kapatabilmek için ve postoperatif dönemde diyafragmatik kompresyonu en aza indirmek için, bu durumlarda intestinal dekompresyon yapılmalıdır. Bu maksat için en uygun yöntemlerden birisi Baker veya Leonard’m uzun intestinal tüpleri ile nazo-intestinal pasajın sağlanmasıdır. Enterotomilerden kaçınılmalıdır. Uzun süreli nazo-gastrik dekompresyonun gerekeceği tahmin edilen, özellikle yaşlı ve kronik solunum sistemi hastalığı olan hastalarda gastrostominin sayısız avantajları vardır. Beslenmenin uzun süreli desteklenmesi gereken olgularda besleme jejunostomisi indikasyonu vardır.

C.Postoperativ Bakım: Postoperativ dönemde sıvı, beslenme, ve diğer destekleyici tedavilerin devamı gereklidir. Peritonitin derecesine bağlı olarak antibiyotikler 10-14 gün süreyle verilmelidir. Yeterli idrar volümüyle birlikte, kararlı iyi perfüzyon, ateşin düşmesi, ileusun düzelmesi, hastanın kendini iyi hissetmesi, tedaviye olumlu cevabın önde gelen belirtileridir. İyileşme süresinin peritonitin süresi ve derecesiyle de ilişkili olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır.

Postoperatif dönem komplikasyonîarı lokal ve sistemik olarak iki grubda toplanabilir. Rezidüel abseler, intraperitoneal sepsis, derin doku infeksiyonlan, anastomoz açılmaları, fistül gelişimi yeni eksplorasyonu gerektiren ciddi komplikasyonlardır. İlerleyici kontrol altına alınamayan sepsis başlıca solunum, renal hepatik pıhtılaşma, ve bağışıklık sistemlerini içine alan çoğul organ yetmezliğine yolaçar. Bu koşullarda primer septik odak cerrahi girişim ve antibiyotiklerle kurutulmadıkça mekanik ventilasyon, transfüzyon total parenteral nütrisyon, hemodiyaliz gibi destekleyici tedavi metodları sonuçsuz kalır.

Prognoz

Genel olarak yaygın peritonitin mortalitesi %40 dolayındadır. Primer hastalığın tipi, süresi, tedavi öncesi çoğul organ yetmezliğinin olup olmaması, hastanın yaşı, genel durumu mortalite oranını olumsuz yönde etkileyen en önemli etmenlerdir. Genç bakteriyel kontaminasyonu aşırı olmayan, erken tanı ve tedavisi yapılan perfore ülser ve apandisitin genel mortalitesi %10’nun altındadır. Distal ince barsak, kolon perforasyonlarında, uzamış postoperativ sepsislerde, diğer medikal hastalıkların eşlik ettiği, aşın bakteriyel bulaşmanın olduğu, renal ve respiratuvar yetmezlik belirtilerinin görüldüğü olgularda ise mortalite %50 civarındadır.

Talk (Magnesium Silicate), mısır nişastası gibi cerrahi eldivenleri kayganlaştırmak için kullanılan pudralar, gazlı bezler, cerrahi örtülerden gelen selüloz lifleri bazı hastalarda lapa-rotomiden 2-6 hafta sonraki dönemde şiddetli peritoneal granülornatöz reaksiyona, muhtemelen gecikmiş tipte aşırı duyarlık cevabına  yol açarlar. Eldivenlerin visseral organlara temas edilmeden önce bu maddelerden arındırılması bu tür olayların sayısını azaltmada önemli bir noktadır.

Klinik Bulgular

Kesin tanı konulan olgularda reoperasyona başvurulmamalıdır. Ancak olguların çoğu postoperatif barsak tıkanıklığı veya peritoneal sepsis zannedildiklerinden sıklıkla laparotomi-e alınırlar. Periton ve omentumdaki yaygın, sert, beyaz granülomatöz oluşumlardan biyopsi alınıp, yabancı cisim granülomlan gösterilmezse kolaylıkla karsinom veya tüberküloz tanıları konabilir.

Granülomatöz peritonitten şüphe edilen olgularda kortikosteroid veya diğer antienflamatuar ilaçların kullanımı hem tanı hem de tedavi açısından yararlı sonuçlar verebilir. Klinik iyileşme görüldüğünde 2-3 hafta süreyle oral prednizolon tedavisine devam edelmelidir. Hastalık kendi kendini sınırlayıcı nitelik taşır. Genellikle geç dönemde intestinal tıkanmalara yol açmamaktadırlar.