• Dispne, ortopne ve paroksismal nokturnal dispne.

• Radyolojik olarak belirgin üst pulmoner arterlerin bulunması.

• Genişlemiş sol atrium

• Belirgin mitral l.ses, açılma sesi (sıklıkla) ve apikal crescendo diastolik üfürüm.

Genel özellikler:

Ateşli romatizmanın en sık neden olduğu lezyon, romatizma hastalığının inflamatuar proçesi ile musap olan, mitral kapağın daralmasıdır. İlerleyici nedbeleşme ve kontraktürün belirgin bir fonksiyonel bozukluğa neden olması, aktif kardit atağından yıllar ya da 10 yıllar sonra, oluşur. Patolojik romatizmal değişikliklerin niçin en sık ve ağır olarak mitral kapakta olduğu, aort kapağında daha az rastlanması, triküspit kapakta sık olmayışı ve pulmoner kapakta hemen hemen hiç görülmeyişinin nedeni bilinmemektedir. 4 kapağın dayandığı nisbi stress insidans ile bir paralellik gösterdiği için, bu faktör muhtemel bir açıklama olarak düşünülmüştür. Semptomlar, istemli ya da istemsiz olarak kısıtlanan aktiviteyle iyi kontrol edildiğinden, darlık hastalığın son dönemlerine kadar gizlice ilerler.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Bulgular: Mitral darlığının karakteristik üfürümü kalp apeksinde bazen güçlükle lokalize edilir, üfürümle birlikte, mitral l.seste sertleşme, diyastol başlangıcında yüksek bir açılma sesi ve pulmoner 2. sesin şiddetinde artma belirlenen durumlarda mitral darlığı düşünülmelidir. Diyastolik üfürüm, presistolik olarak kuvvetlenen alçak perdeli bir gürültü niteliğindedir. Obstrüksiyonu aşabilmek için zorlanan atrial sistolün nitecede kaybı ile atrial fibrilasyonun gelişmesi, karakteristik olarak semptomların hızlanmasına neden olur. Dispne, vvheezing, ortopne ve paroksismal nokturnal dispne karakteristik yakınmalardır. Göğüs ağrısı (anginal değil), hemoptizi ve periferik ödem kronik konjesyonun belirtileridir.

B.Röntgen Bulguları: Sol atrial appendaj ve pulmoner arterde genişleme kardiyak görüntüyü oluşturur. Yan görüntülerde sol atrial ve sağ ventriküler genişleme bazen görülebilir. Penetre filmler mitral kapak bölgesinde kalsifik birikintileri gösterebilir. İlerlemiş dönemlerde, pulmoner konjesyon ortaya çıkar ve pulmoner venöz izler üst loplarda belirgin hale gelir. Lenfatik tıkanıklığı gösteren Kerley-B çizgileri akciğer periferlerinde görülebilir.

C.Kalp Kateterizasyonu: Kalp kateterizasyonu pulmoner arter basıncı 25/10 mmHg. ve pulmoner kapiller wedge basıncı 7-10 mm.Hg. gibi normal değerlerden bu değerlerin istirahatte iki mislinden fazlasına kadar bir yükselişini gösteril. Karekteristik olarak hafif bir eforla pulmoner arterde sistemik basınç seviyesi kadar yüksek değerlere ve kapiller wedge ise 45 mm Hg.’ye yükselebilir.

D.Ekokardiyografi: Ekokardiyogram valv kapakcıklarındaki kalınlaşma ve kapak alanındaki daralmayı gösterir.

Ayırıcı Tanı

Dinleme bulguları genellikle karışır nitelikte olduğundan konjestif kalp yetmezliği geliştiğinde bulgular sıklıkla myokardiyal veya perikardiyal bir hastalığa atfedilir. Mitral darlığının karakteristik üfürümleri, atrial tümörler veya triküspit darlığında işitilenlerle benzerdir.

Komplikasyonlar

Kronik mitral darlığı sıklıkla atrial fibrilasyona neden olur. Daha sonra arteriyel emboli nedeni olabilen atrial trombüsler gelişir. Pulmoner hipertansiyon ve yetersiz ventilasyon (kardiyak asthma) hastalığın geç dönemlerinde görülebilir.

Aritmiler ile ağırlaşan semptomlar geçici olarak digital veya quinidine ile kontrol edilebilir. Diüretik ve tuz kısıtlanması pulmoner konjesyonu azaltacaktır. Bununla birlikte, hastalık mekanik bir obstrüksiyon olduğu için kesin tedavi cerrahi müdahaleyi gerektirir. Valv strüktürlerininin kalbin içindeki bir parmak veya alet ile körlemesine fraktüründen ibaret olan kapalı tekniklerle mitral konımis-sürotomi (yapışık valv kapakçıklarının yeniden açılması) başarılı bir şekilde yapılmıştır.

Açık komüssürotomi subvalvüler karışık ve kapsamlı yapının üzerine dikkatlerin çekilmesine neden olmuştur. Tek bir papiller adeleden her iki kapakçığa uzanan kısa korda tendinea valv mobilitesini kısıtlayabilir ve titiz bir keskin seperasyonu gerektirebilir. Kalınlaşmış kordal ve papiller yapılar sıklıkla bir açıklık göstermezler ve effektif bir orifis ortaya çıkarılmadan önce ventrikül içinde derince ayrılmalıdırlar.

Çoğu cerrah primer izole mitral darlığında neticede valv replasmanmın gerekeceğini bilseler bile komüssürotomiyi uygularlar. Mamafih kapak replasmanında alınan gittikçe artan tatminkar sonuçların doğrulanması, mitral darlıklı hastaların önemli bir bölümüne kapak replasmanı yapılmasına neden olmuştur. Bütün nüks stenotik kapaklar, çoğu ciddi şekilde kalsifik 55-60 yaşın üzerindeki hastaların daralmış kapaklarının değişitirilmesi artık cazip gözükmektedir.

Prognoz

Lezyonlann muhtemelen ayrılmaz bir parçası olan nedbe dokusunun yapısından dolayı valvulotomi’den sonra mitral darlığı yeniden oluşabilir. Valvulotomi ile sistemik embolizasyonun sıklığı azaltılmış ancak tamamen ortadan kaldırılamamıştır. Neticede replasmana neden olacak bir komplikasyon olan değişik derecelerde mitral yetmezliği valvulotominin sık bir sonucudur.

Ameliyattan önce mevcut olan atrial fibrilasyon hastaların sadece üçte birinden az bir kısmında düzelir ve süresiz medikal tedaviyi gerektirir.

• Koltuk altına yayılan, apekste şiddetli sistolik üfürüm.

• Yükselmiş sol atrial basınca bağlı pulmoner konjesyon.

• Sol ventrikül distansiyonu ile hipertrofisi ve dev sol atriumdan oluşan kardiyak genişleme.

Genel özellikler

Mitral yetmezliğinde

1. Romatizmal inflamasyon, sekonder nedbeleşme ve kapakçık retraksiyonu (çoğunlukla mitral darlığı ile birlikte bulunur).

2.Kapakcıkların prolapsusu ile mikzomatöz dejenerasyon.

3. Prolapsus ile subvalvüler strüktürlerin zayıflama ve elongasyonu.

4. Papiller adele veya korda tendineae’ lerin rüptürü

5. Myokardiopati ile annular distansiyon ye sekonder kapakçık yetmezliği

ve

6. İnfektif endokardit

nedeni ile, kapak kapanmada yetersiz kalır.

Klinik Bulgular

B.Radyolojik Bulgular: Göğüs filmlerinde genişlemiş sol atrium ve sol ventrikül hipertrofisi tesbit edilebilir. Belirgin superior pulmoner venler, akciğerlerdeki konjesyona refakat eder. Kerley-B çizgileri hastalığın ileri dönemlerinde görülür.

Sineanjiografi kontrast madde sol ventriküle injekte edildiğinde mitral kapaktan regürjitan bir jeti gösterecektir.

Ayırıcı Tanı

Karakteristik bulgular diğer hastalıklarla karışmaz ise de sistolik üfürüm aortik ya da pulmoner darlığın üfürümü ile karışabilir. İnfarktüs sonrası dönemde bir papiller adele rüptürü ile oluşan mitral yetmezliği üfürümü ile ventrikül septumu rüptürünün sistolik üfürümünü ayırt etmek genellikle güçtür Mitral kapağın anterior kapakçığı yetersiz olduğunda, regürjitant jet öne doğru yönelecek ve aort darlığının üfürümü ile karışabilecektir. Anjiografi ve kalp kataterizasyonu standart işlemler olduğundan beri, cerrah ayırıcı tanıda nadiren problem ile karşılaşır.

Tedavi

Digitalizasyon, diüretikler ve tuz kısıtlaması gibi medikal destekleyici işlemler semptomların uzun yıllar tatminkar bir şekilde kontrol altında tutulmasını sağlayabilir. Eğer fonksiyonel kısıtlanma ilerler veya kardiyo-megali artarsa, cerrahi düzeltme gerekir. Mitral yetmezliğinde uygulanacak cerrahi tedavi, denenmiş ve uzun süreli iyi sonuçları görülmüş olan, valv raplasmanı olarak tercih edilmektedir. Bazı seçilmiş mitral yetmezliklerinde rekonstriktif işlemler yapılabilir. Yakınlarda, annulusun genişliğini azaltmak için prostetik mitral ringler geliştirilmiştir. Mural kapakçığın rüptüre olmuş korda tendineası bir ringin yerleştirilmesi ya da ringsiz olarak yapılan kapakçığın wedge rezeksiyonu ile teoavi edilebilir. Daha seyrek olarak, genellikle annuler bir ringin eklenmesi ile birlikte valvuloplasti teknikleri septal kapakçığın rüptür veya elangate kordalan için, başarı ile kullanılmıştır. Birbirene yapışmış kapakçıklar yetmezliği düzeltmek için mobilize edilebilir.

Prognoz

Sol atrium distansiyonu ve sol atrium basıncının yükselmesinin sekonder etkileri ilerleyici olup, eğer defekt düzeltilmezse hasta neticede konjestif kalp yetmezliğinden ölecektir. Bu hastalıkta kapak replasmanından ölüm oran; darlıkta olandan (%5-10) daha azdır. Ancak uzun sürede komplikasyonlar ve fonksiyonel sonuçlar benzerdir. Fonksiyonel düzelmenin değişik olmasında replasman aracının büyüklüğü ve performansı ile myokart hastalığmn derecesi şüphesiz etkin olan faktörlerdir. Açık olarak anlaşılamamış nedenlerle, aort kapak replasrnanm aksine, mitral kapak replasmanından sonra sol ventrikül performansı karekteristik olarak birkaç hafta ya da ay için zayıf kalır.

Valvüler yetmezlik papiller adele rüptürüne veya daha sık olarak inferior sol ventrikül duvarını tutan yaygın myokard hasarına (papiller adale disfonksiyonu) bağlı olabilir. Mitral yetmezliği ile kombine akut myokard infarktüsü, üfürümün başlangıcından itibaren 24 saat içinde yaklaşık %70 ve iki hafta içinde %90 oranında bir ölüm oranı ile birliktedir.

Sol ventrikül yetmezliğini düzeltmek için tıbbi işlemlerden ibaret olan başlangıç tedavisi arteryel, pulmoner arter ve pulmoner arter wedge basıncıyla idrar miktarını moniterize ederek tamamlanır. Mitral yetmezliği ile ventriküler septal perforasyon arasındaki ayırım, yatak başında Swan-Ganz katater kullanarak yapılan sağ kalp kataterizasyonu ile yapalabilir. Kardiyojenik şoktaki hastalar teşhis çalışmaları yapılırken, geçici hemodinamik düzelmeyi sağlayan intra-aortik balon pompası ile muhtemelen en iyi şekilde tedavi edilebilirler. Çalışmalar mitral yetmezliğini ortaya koymak ve sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmek için yapılan sol ventrikülografi ve selektif koroner anjiografiyi içerir.

Cerrahi için klinik endikasyon, kardiyojenik şok veya tedaviye inatçı sol ventrikül yetmezliğidir.

Cerrahi tedavi mitral valv replasmanı ve uygun olduğunda koroner arter bypass’mdan teşekkül eder. Nadiren valv replasmanı yerine mitral valvuloplasti yapılır.

Operatif ölüm oranı myokard hasarının yaygınlığı ile ilgilidir. Kardiyojenik şok için akut dönemde cerrahiyi gerektiren yaygın sol ventrikül hasarı olan hastalar, kurtulanlar bildirilmiş ise de, çok yüksek bir operatif ölüm oranına sahiptir. 2 ay sonra ameliyat edilen hastalar yaklaşık %25 lik bir operatif ölüm oranına sahiptirler.

Geç ölümler koroner arter hastalığının yaygınlığı ile ilgili olup genellikle tekrarlayan myokard infarktüsüne bağlıdır.

Kurtulan hastalarda palyasyonun kalitesi iyidir. Preoperatif III veya IV üncü fonksiyonel grupta olan hastaların çoğu postoperatif I veya II inci grupta olacaklardır.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Bulgular: Akut perikarditli hastalarda tipik olarak prekordiyal ağrı veya rahatsızlık, perikardiyal sürtünme sesi, kalp tamponadının bulguları, sağ kalp yetmezliği ve ateş mevcuttur.

B.Labaratuvar Bulguları: Lökositoz sıklıkla mevcuttur. EKG karekteristik olarak “reciprocal” depresyon olmaksızın ST segment elavasyonunu gösterir. Göğüs filmleri genellikle normaldir.

C.özel İncelemeler: Perikardiyal sıvının mevcudiyeti ve natürü, radioisotope scanning, ekokardiyografi, perikardiyosentez ve daha seyrek olarak CO veya iodinize kontrastlı materyal kullanarak yapılan anjiokardiyografl ile demonstre edilebilir. Özel etyolojik tanı açık perikard biyopsisini gerektirebilir.

Ayırıcı Tanı

Akut perikarditin ayırıcı tanısında düşünülmesi gerekli diğer hususlar angina pectoris (bilhassa prinzmetal tip), akut myokard infarktüsü, plöritis, spontan pnömotoraks, pulmoner embolizm, aortik disseksiyon ve amfizemdir. özellikle çocuklarda akut perikardit peritoniti taklit edebilir.