Adjuvent kemoterapi için birçok klinik deneme hala sürmektedir. Bugün en çok bilgi cyclophosphamide, methotraxate ve fluorouracil (CMF) kombinasyonunun aylık sikluslar halinde 12 kez radikal veya modifiye mastektomide koltuk altı metastazı olan hastalarda kullanılmasında elde edilmiştir. Sonuçlar, kemoterapi yapılmamış kontrollere göre, premenapozal kadınlarda nüksler yanya indiğini göstermiştir. Postmenapozal kadınlarda iyileştirici bir etki görülmemiştir. Bu belki de yan etkiler dolayısıyla tedavinin aksaması ve planlanan tam doz ilacın verilememesine bağlıdır. Değişik ilaçlarla yapılan çalışmalar adjuvant kemoterapinin kıymetini desteklemiş ve hatta bazılarında postmenapozal kadınların yararlandığı da kaydedilmiştir. Kombine ilaç tedavisi tek ilaca üstündür. Son yapılan çalışmalara göre postoperatif 6 aylık CMB’ tedavisi bir yıllık kadar etkilidir.

Hormonların ve antihormonlann da adjuvant tedavide kullanılmasının yararı kanıtlanmıştır. Örneğin östrojen reseptör pozitif kadınlarda tomoxifen melphalan ve fluorouracil’in etkilerini artırmaktadır. İlginç olanı, iyi cevaplann yalnız postmenapozal kadınlarda alınmış olmasıdır.

Adjuvant kemoterapi, uzak metastazı olmayan koltukaltı lenf nodülü pozitif premenapozal kadınlarla bazı seçilmiş postmenapozal hastalarda emniyetle kullanılabilir. Meme kanseri tedavsinde sistemik adjuvant kemoterapi iyice yerleşmiştir. Bununla beraber hangi hasta/hastaların hangi tip kemoterapiden tam yararlanacağı henüz açıkça bilinmemektedir. Şimdiki çalışmalar ve gelecektekiler her hastaya uygun tedavi seçimini kolaylaştıracaktır.

Radyoterapi

Lokal ilerlemiş meme kanserlerinde radyoterapi palyatif olarak ülserasyon ve ağrı yapılır. Radikal radyoterapi ise memeye, supraklaviküler, mamaria interna ve koltuk altı lenf nodülleriyle göğüs duvarına uzak metastazı olmayan lokal ilerlemiş meme kanserlerinde yapılır. İleri derecede koltuk altı lenf nodülü ve meme tutulması olmasına rağmen az sayıdaki böyle hastalarda şifa temin edilebilir. Bu hastalarda adjuvant kemoterapi de ele alınmalıdır.

Palyatif radyoterapi ayrıca kemik ve yumuşak doku metastazlarında ağrıyı gidermek ve patolojik kırıklardan kaçınmakta yararladır. Radyoterapi tek tek bulunan kemik metastazlarında özellikle faydalıdır.

Hormon Tedavisi

Yaygın hastalık uzun süreli hormon verilmesine, över, böbrek üstü ve hipofiz ablasyonlanna, hormon reseptörlerini bloke eden ilaçlara (antiöstrojenler gibi) veya hormon sentezini durduranlara (aminoglütemid gibi) iyi cevap verebilir. Hormon manüplasyonları özellikle postmenapozal hastalarda etkilidir. Tedavide primer tümörde veya metastazlarında östrojen reseptörü pozitif olan tümörlerde %60 iyi cevap alınırken negatif olanlarda bu cevap %5-10 dur. Bu yüzden östrojen reseptör negatif olanlarda çok özel durum olmadıkça hormonal tedavi tavsiye edilmemelidir.

Hormonal tedaviye iyi cevap başkaca şu gruplarda ümid edilebilir:

(1) Yavaş gelişen tümörler yani ilk tedavi ile metastaz ortaya çıkışı arasında uzun zaman olanlar

(2) kemik, plevra ve yumuşak doku metastazı olanlar karaciğer akciğer gibi organ metastazı olanlardan daha iyi cevap verirler

(3) çok yaşlı hastalar

(4) daha önceki hormonal tedavilere iyi cevap vermiş olanlar. Bununla beraber en iyi gösterge tümörde veya metastazlarında hormon reseptörünün bulunmasıdır. Hormonal tedaviyle elde edilen remisyon süresince yaşam kalitesinin kemoterapiyle elde edilenden çok daha iyi olduğundan östrojen reseptör durumu bilinmeyen hastalarda önce hormonal tedavi denenmesi daha iyi olur. Buna karşılık östrojen reseptör durumu bilinmiyor ve hastalıkta hızlı ilerliyerek iç organları tutuyorsa endokrin tedavi nadiren başarılıdır ve bu yüzden de uygulanmaya başlanması çok kıymetli zamanın harcanmasına sebep olur.

Başka bir tedavi yapılırken eritici kemik lezyonu ortaya çıktığında radyoterapi yapılması dışında hastalara bir süre içerisinde yalnız bir tip sistemik tedavi uygulanmış olmalıdır. Hastalık aşikar ilerleme gösteriyorsa bir tedavi rejimi değiştirilir fakat tedavi süresince stabil kalmışsa değiştirilmez. Bu özellikle destrüktif kemik lezyonları için geçerlidir zira bunlardaki küçük değişiklikler radyolojik olarak kolay tesbit edilemez. Toksisiteyi azaltmağa ve yararı da en üst düzeyde tutmağa yönelik tedavi planına genellikle en iyi hormonal manüplasyonlarla ulaşılır.

A.Premenapozal Hastalar:

Premenapozal kadınlarda oopherectomy’ye alternatif olarak tamoxifen (antiöstrojen) son zamanlarda kullanılmaktadır. Kısıtlı klinik çalışmalarda tamoxifene’e cevabın oopherectomy’le eşdeğerde olduğu gösterilmiştir. Bazı yazarlar östrojen reseptörleri pozitif olan premenapozal kadınlarda metastazlar bulunduğunda ilk tedavi olarak tamoxifen almıştır ve bunların günlük dozları da standart değildir. Günde 40-120 mgr. tamoxifen verilerek yapılan bir çalışmada serum östron ve östradiol seviyelerinin, artan hipofiz gonadotropin salgısı nedeniyle, yükseldiği tesbit edilmiştir. Onbir kadından beşinde iyi cevap alınması tamoxifen’in iyi ayarlanmasını veya oopherectomy, adrenelektomiy artı tamoxifen verilmesinin ihtiyaç olduğunu düşündürür.

Premenapozal kadınlarda tamoxifen belki tercih edilecek ilk tedavidir fakat oopherectomy’ye tercih ettirecek yeterli klinik tecrübeden yoksunuz. Fakat bu oopherectomy, adrenelektomi veya hipofizektomi gibi uzun süreli endokrin disfonksiyona sebeb olmaz. Opherectomy henüz tam olarak terk edilmiyecektir. Halen sürdürülmekte olan klinik çalışmalar opherectomy ile tamoxifen’i karşılaştırarak durumu aydınlatacaktır.

2.Sekonder veya tersiyer hormonal tedaviler: Opherectomiye cevap vermeyen hastalarda sitotoksik ilaç tedavisine başlanıldığı halde, cevap verip de sonradan nüks edenler başka tip hormonal tedaviye cevap verirler. İkinci hormonal tedavi tipinin seçimi değişiktir.

Opherectomy yapılıp da cevap veren fakat nüks gösteren hastalarda tamoxifen kullanılmalıdır. Eğer bu da yetersiz kalırsa biz aminoglutemide ile medikal adrenelektomiyi tercih ediyoruz (Cytadren). Addison krizlerini önlemek için hidrokortizon ve flurocortison ile birlikte verilir. Bu ilaç %30 hastada remisyon sağlar ve cerrahi adrenelektomiden daha az morbidite yapar. Asıl üstünlüğü hastalık iyileşince tedavi kesildiğinde cerrahi adrenelektomi gibi hypoadrenalism yapmaz ve kemoterapiye daha kolaylıkla geçilir.

(1) iç organ metastazları varsa

(2) hormonal tedavi başarısız olmuşsa veya ilk başlarda cevap verdiği halde artık cevap alınamıyorsa

(3) tümör östrojen reseptör negatif ise. Bugün için en etkili tek ilaç %40-50 oranında iyi cevap ortaya çıkartan Doxorubiçin (adriamycine)dir. Cevap süresi kısadır ve tek ilaçla tedavi tavsiye edilmemektedir.

Evre IV hastalarının %60-80 inde gayet iyi cevap ortaya çıkartan kombine kemoterapi daha etkeli bulunmuştur. Birçok ilaç kombinasyonları kullanılmış ve sonuçları daha da iyileştirmek ve istenilmeyen yan etkileri azaltmak amacıyla klinik çalışmalar devam etmektedir. Doxorubicin ve cyclophosphamide kombinasyonuyla yeterli klinik tedavi denemesi yapılan ’46 hastada %87 iyi cevap alınmıştır. Diğer kemoterapötik rejimler cyclop-hosphomide, methotraxate,vincristine ve fluorouracil gibi ilaçların değişik kombinasyonundan ibarettir. Bunlarda da %60-70 iyi cevap alındığı bildirilmektedir.

Plevra ağrısı veya hafif ateş gibi tetracycline’in geçici reaksiyonları semptomatik tedavi edilmelidir. Hastaların %50-75 inde tekrar sıvı toplanmaz. Sıvı toplanması tekrarlarsa işlem iki üç hafta içerisinde tekrarlanabilir. Tetracycline kullanımı mechlorathamine veya thiotepa gibi kusma, bulantı ve kemik iliği depresyonu yapan kemoterapötik ajanlara tercih edilir.

Erkeklerde meme kanseri sıklıkla ilerlemiş hastalık olduğundan tedavisinde hormonal tedavi önem taşır. Kastrasyon ilerlemiş hastalıkta en başarılı palliatif yöntemdir ve kadınlardaki aynı girişimden daha yararlı olmaktadır. Regresyonun somut kanıtları kastrasyon yapılanların %60-70/inde görülmektedir ki bu kadınlardakinin iki katıdır. Ortalama remisyon süresi 30 aydır ve yaşam süresi de uzamıştır.

Erkek meme kanserlerinde kemikler en sık rastlanan metastaz yeridir (kadınlardaki gibi) ve kastrasyon bunun ağrılarını tedavi edilen hastaların çoğunda geçirir. İlk tedavi ile metastaz çıkışı arasındaki zaman ne kadar uzunsa kastrasyondan sonra remisyon süresi de o kadar uzundur. Yine kadınlarda olduğu gibi kastrasyondan yararlanmanın histolojik tiple ilişkisi yoktur. İlerlemiş hastalığı olanlarında kastrasyonu profilaktik olarak kullanma görüşünü getirmişse de bunu destekleyen kesinlik bulunmadığından yapılmaması daha iyi olacaktır.

Kastrasyondan sonra tümörde reaktivasyon olduğunda bilateral adrenelektomi veya hipofizektomi seçkin yöntem olarak ileri sürülmüştür. Aminogluthemide kadınlarda olduğu gibi erkeklerde de adrenelektominin yerini alacaktır. Bazıları ise büyük endokrin ablasyonlar yerine başlangıçta kortikosteroid tedaviyi yeğlemektedirler. Erkeklerde meme kanserinin çok az oluşu bu görüşü değerlendirmeye yetmemektedir. Her iki yaklaşım da geçici yararlı olduğundan, kortikosteroid tedavisini büyük endokrin ablasyon tedavisi uygun olmayan hastalar için saklamak yerinde olur.

Ağızdan günde üç defa 5mgr. diethyls-tillbestrol verilerek yapılan östrojen tedavisi nadiren etkili olur. Androjen tedavisi ise kemik ağrılarını artırabilir. Halen ilerlemiş erkek meme kanseri tedavisinde kastrasyon, bilateral adrenelektomi ve kortikosteroidler ilk sırayı almaktadır. Bazı vakalarda tamoxifen’in başarılı olduğu bildirilmiştir. Kemoterapi kadınlardaki metastaztatik hastalıklardaki aynı endikasyon ve doz şemasiyla kullanılmaktadır.

Tümörün östrojen reseptörleri açısından incelenmesi ileride endokrin tedaviye alınacak cevabı belirlemesi açısından önemlidir. Adjuvant kemoterapi kadın hastalarda olduğu gibi kullanılabilir ancak bunun hakkında halen yeterli klinik deneyim yoktur.