Pseudopseudohipoparatiroidizmde pesudohipoparatiroidizmle aynı fizik bulguları olan geneteik olarak geçen bir hastalıktır ama serum kalsiyum ve fosfor konsantrasyonları normaldir. Bu hastalar hızlı büyüme, hamilelik ve stres esnasında hipokalsemik hale gelebilirler; bu pseudohipoparatiroidizm bulunanlarda genetik defektin yaygın olduğunu düşündürür.
Kategori: Sağlık
MEME KANSERİ Genel Düşünceler
A.B.D. de 1985 yılında 120.000 yeni meme kanseri vakası olduğu ve bu nedenle yaklaşık 38.000 ölüm görüldüğü hesaplanmıştır. Şimdiki sıklık hızı, her 11 amerikan kadınından birinde yaşamı boyunca meme kanseri ortaya çıkacağı biçimindedir. Annesinde veya kız kardeşinde meme kanseri olan kadınlarda hastalığın oluşma riski 2-3 kat fazladır. Risk, meme kanserinin menapoz öncesinde ortaya çıkmasıyla, bilateral oluşuyla, iki veya daha çok birinci derece akrabada görülmesiyle daha da artar. Bununla beraber %90 meme kanserli kadının yakın akrabalarında hastalık yoktur.
Hiç doğurmamış veya ilk gebeliğini 35 yaş üzerinde tamamlayan kadınlarda meme kanseri sıklığı evli ve çok doğurmuşlara göre biraz daha yüksektir. İlk adetin onbeşinden sonra görülmesi ve yapay menapoz düşük meme kanseri sıklığıyla bir arada olmasına karşılık ilk adetin erken (12 yaş altında) ve doğal menapozun geç (50 yaş üzerinde) ortaya çıkması meme kanseri riskini biraz artırmaktadır. Meme displazisi (kistik hastalık) proliferatif değişiklikler, papıllomatozis veya atipik hiperplaziyle birlikteyse meme kanseri sıklığı artar. Bir memesinde kanseri olan kadında, diğer memesinde de hastalığın oluşma riski artmıştır. Corpus uteri kanserli kadınlarda meme kanseri riski normal halka göre önemli derecede artmıştır ve meme kanserli hastalarda da corpus uteri kanseri riski oldukça fazladır.
A.B.D. de meme kanseri beyaz kadınlarda siyahlara göre çok daha sık görülür. Bununla beraber beyazlar dışında özellikle siyahlarda genç kadınlar arasında sıklık artmaktadır. Genelde, gelişmekte olan ülkelerde sıklık hızının düşük buna karşılık, Japonya istisnasıyla, gelişmiş ülkelerde yüksek olduğu bildirilmektedir. Bu farklılık bir dereceye kadar eksik bildirmeye bağlı olabilirse de gerçekte bir farklılık vardır. Menapozdan sonra sürekli östrojen kullanılmasında 10-12 yıl sonra meme kanseri riskinin arttığına dair bazı kanıtlar vardır. Buna karşılık östrojen uygulamasının progesteronla birlikte olması ve belli aralıklarla kesilmesi meme kanseri riskini artırmamaktadır.
Normalden daha fazla risk altında bulunan kadınlar hekimlerce tesbit edilip gereğince takip edilmelidir. Semptomsuz yüksek risk grubundaki kadınlarda periyodik fizik muayene ve mamografiyi kapsayan tarama programlarının erken meme kanseri yakalama oranını artıracak ve buna bağlı olarak da hastalıksız yaşama yüzedesini düzeltecektir.
Tümörün gelişme potansiyeli ve kişinin direnci hastadan hastaya değişik olduğu gibi hastalığın gidişi süresince de aynı kişide değişiklik gösterebilmektedir. Meme kanseri hücrelerinde ikilenme süresi, (doubling time) hızlı gelişen tümörlerde birkaç gün ile yavaş gelişenlerdeki bir yıl arasında olabilir. Tümör bir hücreden çıkıyorsa ve bölünme hızı da sabit ise, ikilenme süresi 100 gün olan bir tümör, klinik olarak ortaya çıkarılabilir büyüklüğe (1 cm.cap) 8 yıl sonra bile ulaşamıyabilir. Diğer taraftan çabuk gelişen bir tümör çok kısa bir preklinik döneme sahiptir ve memede kitle tesbit edildiğinde bölgesel lenf nodüllerine ve uzaklara metastaz yapmış olabilir. Tedavi edilmeyen meme kanserlerinde ortalama yaşam süresi 3 yıl olmasına karşılık bazı tedavi edilmemiş hastalar birkaç ay içersinde vefat ettikleri halde bazıları da 4-5 ve az sayıda hasta da hatta 15-30 yıl yaşamaktadırlar.
meme kanseri özel Klinik Tüpler
Paget karsinomasına sık rastlanmaz (Bütün meme kanserlerinin %3 kadardır) ama gayet sinsi olduğundan önem taşır. Sıklıkla dermatitis veya bakteri infeksiyonu olarak tedavi edilir, neyazik ki bu da karsinoma tanısının gecikmesine sebeb olur. Değişiklik yalnız meme başında ise koltuk altı lenf nodülü metastazı sıklığı %5 kadardır. Ele gelen kitle varsa koltuk altı metastazı sıklığı birden %67 ye yükselir ve cerrahi veya diğer yöntemlerle tedavi ümitleri de azalır.
2.tnflamatuar karsinoma: Meme kanserlerinin en malign şekli olan inflamatuar karsinoma %3 den daha az görülür. Muayene bulguları memeyi tümüyle büyüten ve çabuk gelişen bazen de ağrılı kitledir. Meme derisi kitle üzerinde kırmızı, ödemli ve sıcaktır. Tanı kırmızılık memenin üçte birinden fazlasını kaplamışsa ve biyopside de deri lenfatikleri invazyonu tesbit edilmişse konulmalıdır. Ekseriyetle infeksiyon olayıyla karıştırılan inflamatuar değişiklikler ödem ve hiperemiye sebeb olan deri lenfatiklerinin karsinoma ile invazyonundan ileri gelir. İnfeksiyondan şüphelenildiğinde bu, antibiyotiklere kısa sürede (1 ila 2 haftada) cevap vermezse biyopsi yapılmalıdır. Metastazlar erken ve yaygın olarak ortaya çıkar ve bu yüzden de inflamatuar karsinoma nadiren tedavi edilebilmiştir. Radikal mastektomi hemen hemen hiç yapılmaz. Radyoterapi, hormon tedavisi ve kemoterapi daha etkili ve değerli görülmektedir.
3.Gebelik ve emzikte ortaya çıkışı: Meme kanserlerinin ancak %l-2 si bu dönemlerde ortaya çıkar. Memedeki fizyolojik değişiklikler asıl lezyonu gizleyebildiğinden tanıda sıklıkla gecikme vardır. Bu durum hem hekimin hem de hastanın belirtileri yanlış yorumlamasına ve dolayısıyla da biyopsi karan vermede ihmale neden olur. Tümör yalnız memeye sınırlıysa mastektomiden sonra beş yıllık yaşama oranı %60 civarındadır. Koltuk altı metastazı klinik olarak tesbit ediliyorsa bu oran hızla %5-10 a düşmektedir. Gebelik ve emzikli teşkil etmez ve tedavi planlaması gebe olmayan kadınlarda olduğu gibi hastalığın evresi göz önüne alınarak yapılmalıdır.
4.Bilateral meme kanseri: Klinikte aynı zamanda iki taraflı meme kanseri tesbiti %1 den azdır. Ancak ileriki dönemlerde karşı taraf memesinde ikinci kanser görülme sıklığı %5-8 arasındadır. îki taraflı olup daha çok 50 yaş altındaki kadınlar ve daha çok da tümör lobüler tipte ise görülür.
Meme kanserli hastalarda ilk tedaviden önce mamografi yapılmalı ve sonraki kontrollerde gizli karşı meme kanserini bulmak için muntazam tekrarlanmalıdır. Çok sık bilateral olduğundan lobüler karsinomalı meme kanserlerinin tedavisinde karşı memeden de riten biyopsi almak işi garantiye alabilir.
D.Laboratuar Bulguları: Yüksek sedimantasyon hızı yayılmış meme kanserinden ileri gelebilir. Karaciğer metastazlarında yüksek serum alkalen fosfataz seviyeleri tesbit edilebilir. İlerlemiş meme kanserlerinde hiperkalsemi bazen görülen önemli bulgulardandır.
E.Röntgen Muayene Bulguları: Akciğer incelemeleri metastazları ortaya çıkarabilir. Bilgisayarlı karaciğer ve beyin tomografileri metastaz şüphelenilen hastalarda yararlı olur.
F.Radyonükleitlerle İnceleme: Tc-99m ile işaretlenmiş fosfat ve fosfonatlar kullanılarak yapılan kemik incelemeleri direkt kemik grafilerine göre iskelet metastazlarını ortaya çıkarmakta daha başarılıdır. Kemik “scan” lerinin preoperatif rutin yapılmasının değeri henüz kesinleşmiş değildir. Patolojik bulguların sıklığı koltuk altı lenf nodüllerinin histolojik metastazlı oluşuyla paralellik göstermektedir.
meme Manseri Ayırıcı Tanı
Meme kanserinde Tedavi Seçenekleri
Genişletilmiş radikal mastektomi de ise radikal mastektomideki dokulara ilaveten mamaria interna lenf nodülleri de bir arada çıkarılır. Bu yöntem bazı cerrahlarca, koltuk altı lenf nodülü pozitif olan, tümörü santral ve madial bölgede yerleşmiş olan hastalarda, ki bunlarda mamaria interna tutulması sıktır, tavsiye edilmiştir.
Modifiye radikal mastektomi (total) mastektomi artı koltuk altı disseksiyonu) memenin altındaki pektoral fasya ve koltuk altı lenf nodüllerinin bir arada çıkartılmasıdır. Cerrahların bazıları pektoralis minoru çıkarmaktalar bazıları ise bu kası ortadan keserek veya yukarıya doğru çekerek koltuk altı lenf nodüllerini çıkarmaktadırlar. Pektoralis majörün yerinde bırakılması dışında bu ameliyat biçimi standart radikal mastektomiyle aynıdır.
Modifiye radikal mastektomi, standart radikal mastektomiye göre daha iyi fonkiyonel ve kozmetik sonuç vermektedir. Simpl mastektomi (Total Mastektomi) koltuk altı lenf nodülleri yerinde bırakılarak yalnız tüm meme dokununun çıkartılmasıdır. Segmental mastektomi gibi kısıtlı girişimler (parsiyel mastektomi, kadran çıkartılması, lokal eksizyon) klinik değerlendirme dönemindedir. Bunlar ancak erken meme kanserlerinde (evre I.) denenmektedir. Primer lezyonda, koltuk altı ve mamaria interna lenf nodülleinde tümör sterilizasyonu yaptığı kanıtlandıktan sonra irradiasyon segmental mastektomiyle birleştirilerek bazı meme kanseri vakalarında primer tedavi seçeneği olmuştur.
B.İlk Tedavi Yönteminin Seçimi: Bu hastalığın tedavisinde üç çeyrek asırdır radikal mastektomi standart tedavi kabul edilmiştir. Yöntem tümörün çıktığı organın tamamını tümörle birlikte, altındaki kasları ve koltuk altı lenf nodülü barındıran dokunun tümünü devamlılık içersinde bir arada çıkarmaktan ibarettir.
Koltuk altı lenf nodüllerinin meme dışanda ilk yayılma yeri olarak kabul edilmektedir. Halsted bu ameliyatı tedavi alanına ilk soktuğunda hastaların çoğu evre III. oldukça yerel yayılmış durumda gelmekteydi ve makroskopik tümör temizlenmesi için de büyük ameliyata gerek vardı. Fakat bu uzun süre devam etmedi. Hastalar şimdi daha çok küçük, daha az lokal yaygınlığı olan tümörleriyle gelmektedirler. Halsted’in ilk orijinal serisindeki supraklaviküler metastazlı, göğüs duvanna yapışık tümörlü, deriye infiltre tümörlü hastalar bugün yalnız cerrahiyle tedavi edilemez grubuna girmektedir.Her ne kadar lokal hastalığı kontrol altına almakta radikal mastektomi son derece etkili ise de uygulanabilir diğer yöntemler arasında ençok sakatlık bıraktığı için sakıncaları da vardır. Hasta ve cerrah en az sakatlık bırakan ama şifa şansından ödün vermeyecek daha az radikal cerrahi artı radyoterapi yöntemi seçmekte istekle ve elbirliğiyle çalışmalıdırlar.
Son on yıl içersinde yapılan klinik çalışmaların bir çoğunda cerrahinin genişliği memedeki tümörün çıkartılması ve koltuk altı lenf nodüllerinin bir kısmının alınması biçiminde değiştirilmiş ve lokal ve regional radyoterapi eklenmiş veya hiç birşey yapılmadan bırakılarak sonuçlar araştırılmıştır. Buna göre de hastalar tekrar klinik evre bakımından sınıflandırılmıştır.
Tartışma konusu olan şu noktaların çözümlenmesi gerekmektedir:
(1) mikroskopik metastaz olasılığının %30 olduğu bilinen kilinik negatif koltuk altı lenf nodüllerinin cerrahi veya radyasyonla tedavi edilmeleri gerekli midir?
(2) makraskopik veya mikroskopik (gizli) lenf nodülü metastazlarını radyoterapi ortadan kaldırır mı?
(3) pektoralis majör derinliklerinde bulunan Rotter lenf nodüllerinin çıkartılması o kadar önemli midir?
(4) memede diğer kanser foküslerinin %40 oranımda bulunabildiği bilindiğine göre, memedeki malign tümör segmental çıkartıldıktan sonra memenin tümünün ilaveten çıkartılması önemli midir?
Bu yüzden yukarıdaki soruları cevaplandırırken, klinik negatif olan lenf nodüllerinin tedavisi yaşam süresini uzatmaz denilebilir Yaşam süresi bakımından klinik pozitif lenl nodüllerinin radyasyonla tedavileri cerrahi diseksiyon kadar etkilidir. Buna karşılık lenf nodülleri tedavi görmemiş hastalarda lokal nüksler daha sıktır. Radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomiden (total mastektomi artı koltuk altı disseksiyonu) daha iyi sonuç vermemektedir, bu yüzden birçok vakada pektoralis majör kasının çıkartılmasının yararı yoktur.
Gerçi istatistik analizlerden çıkartılan sonuçlar hakkında hala daha şüpheler varsa da radyoterapi koltuk altı metastazlarını ortadan kaldırmada cerrahi kadar etkili ise de tedavi ve evrelendirme amacıyla koltuk altı disseksi-yonunun değerini bilmek önemlidir. Ayrıca, koltuk altı lenf nodülü metastazı olanlarda adjuvant kemoterapi önerildiğinden evrelendirme açısından koltuk altı disseksiyonunun önemi gittikçe artmaktadır.
tnvazyon Yapmamış Kanserlerin Tedavisi
Noninvaziv kanserler meme biyopsilerinin %1 inden daha azında tesbit edilen nadir lezyonlardır. İnfıltratif kanserler gibi duktal (intraduktal veya insitu) olabilirler.Lobular karsinoma insitu (Lobülar neoplasia da denir) bilateral olma eğilimindedir ve premenapozal kadınlarda daha çok görülür. Tedavi edilmezlerse (yalnız biyopsiyle yetinilen) %20-25 inde aynı sıklıkta ipsi ve kontrlateral invasiv kanser ortaya çıkar. Noninvasiv intraduktal karsinoma daha az bilateral olma eğilindedir ve yaşlı kadınlarda görülür. Tedavi edilmezse (yalnız biyopsi yapılmış olanlarda) %60-70 invaziv kanser oluşur ve hemen hemen daima ipsilateraldir.
Her iki lezyonun da tedavisinde karşıt görüşler vardır ve invaziv olanlardan farklıdır. Değişik tedavi biçimleri hakkında oldukça az klinik deneyim vardır. Adet olduğu Üzere intraduktal karsinoma in situ simpl mastektomiyle tedavi edilir ve bu da %100 şifa getirir. Diğer yerlerdeki karsinoma insitular tedavi edibildiğinden lokal eksizyon artı radioterapinin teorik olarak etkili olacağı bilinmesine rağmen biz simpl mastektomiyi yeğlemekteyiz. Radyasyonla pek az hasta tedavi edilmiş olmasına rağmen bu tedavi yöntemini biz yalnız mastektomiye şiddetle karşı koyan hastalarda kullanmaktayız. Lobüler karsinoma insitu ise bilateral mastektomi, lezyon tarafında simpl mastektomi karşı tarafta ayna aksi lokalizasyonda yalnız biyopsi gibi değişik şekilde tedavi edilmektedir. Biz hastalarımızı yüksek bilateral riskten haberdar ederek lezyonu çıkarttıktan sonra yıllık muntazam kontratlarda mamografi ile takip etmekteyiz. Bu lezyonda büyük klinik deneyi olan Haagensen malign olmadığına inananmakta ve bu yüzden de “lobular neoplasia” deyimini kullanmaktadır. Konservatif tedaviden sonra kanser riskiyle yaşamak istemiyen hastalara, bilateral olma şansı çok yüksek olduğundan, bilateral mastektomi yapılır.
Bugünkü Görüşler
Tedavi edilebilir durumdaki meme kanserli hastaların çoğunda total mastektomi artı koltuk altı disseksiyonunun (modifiye radikal mastektomi) halen en seçkin yöntem olduğuna inanıyoruz. Koltuk altı metastazı olan bütün hastalarda adjuvant kemoterapi düşünülmelidir. Lokal olarak ilerlemiş hastalıkta, kas da tutulmuş ise radikal mastektomi gerekebilir, aksi halde hastaların çoğunda gerekmez. Genişletilmiş radikal mastektomi ise koltuk altı metastazı olan, tümörü iç yarıda yerleşmiş bulunan ve uzak metastazı da olmıyan hastalarda nadiren düşünülebilir. Evre bir hastalannda segmental mastektomi artı radioterapinin iyi sonuçlar verdiği bilinmektedir fakat henüz kilinik değerlendirme safhasındadır. İnfiltrasyon yapmamış kanserlerde koltukaltı lenf nodüllerinin tedavi girişiminde bulunulmaz, zira bunlarda metastaz ancak %1 oranımda görülmektedir.
Ameliyat öncesi hastalarla mastektominin nedenini ve yararlarıyla psikolojik ve kozmetik etkilerini iyice tartışmak esasdır. Hastaların standart veya modifiye mastektomiye alternatif-segmental, sımpl mastektomi veya radyoterapi tedavileri hakkında sorulan olabilir veya diğer yöntemlerin riskleri ve yararları hakkında bilgi istiyebilirler. Gerçekten böyle bir imkan varsa meme rekonstrüksiyonu da tartışılmalıdır. Preoperatif, hastanın ve ailesinin bütün bunlan kavrayabilmesi için zaman harcamalıdır.