Vitamin-A yara iyileşmesi için önemlidir, vitamin-K ise karaciğerde protrombin üretimi için temel teşkil eder. Normal şartlar altında dangeli bir diyette uygun miktarda vitamin-A bulunur. Vitamin-K nın ise yeterli miktarda üretimi intestinal bakteri tarafından sağlanır. Bununla beraber yağda eriyen vitaminler tıkayıcı sarılık, bilier fistül, pankreas hastalığı veya gastrointestinal sistemi geniş bir şekilde tutan herhangi bir hastalıkda yağın sindirim veya absorbsiyonunda bozukluk nedeniyle intestinal sistemden yeterince absorbe edilemezler. Cerrahi hastalarda vit-K yetersizliği kan koagülasyonu üzerindeki etkisinden dolayı önemlidir. Eğer hastada yetersizlik varsa, protrombin düzeyi normalin en az %60-70 ine gelecek şekilde, vit-K parenteral olarak verilmelidir. Suda eriyen vit-K nın preparatı menadione sodyum bisülfit 2-5 mg intravenöz veya intramüsküler olarak verilir. Enjeksiyonu takiben serum protrombin seviyesinin süratli olarak yükselişinin olmaması, karaciğerin ağır şekilde hasar gördüğünü düşündürür.

A.Glukoz: Bir litrelik %5 lik dekstroz (glukoz) 200 kcal den az enerji sağlar. Erişkin bir kimsede günlük ortalama sıvı alımı 3 litredir. Bunun tamamı %5 lik dekstroz şeklinde verilirse kişiye 510 kaçla enerji sağlar. Yatakta istirahat halindeki bir hastanın günlük en az kalori ihtiyacı 1800 kcal dir. Böylece ameliyat sonrası günlerde ağız oyu ile beslenemeyen hastalarda kalori açığı oluşur. Bununla beraber hipertonik olan daha konsantre glukoz solüsyonları daha fazla kalori sağlar fakat hastaya santral venöz kateterle verilmesi gerekir.

B.Diğer enerji kaynakları: İntravenöz fruktoz kanda dekstrozdan daha hızlı kaybolur. Bu nedenle dekstrozdan daha hızlı infüze edilir ve idrarla kayıp daha az olur. Fruktoz bu özelliğinden dolayı intravenöz sıvıda dekstroz yerine kullanılması için araştırılmıştır. Kalorik değeri dektrozun aynıdır fakat intravenöz sıvılarda dekstroz yerine kullanılma avantajı pratikte belirgin değildir. Fruktozun karaciğerde glukoza dönüşmesi için önemli derecede enerji gerekir ve diğer dokularda fruktozun kullanılması ayrı bir etabı gerektirir.

D-xylitol, sorbitol ve alkol enerji sağlayan diğer şekerlerdir fakat enerji kaynağı olarak glukoza göre daha fazla avantajlı değillerdir. Ayrıca alkolün istenmeyen toksik etkileri vardır.

Yağ

Günlük enerji ihtiyacının %20-401 yağlardan sağlanır. Amerika Birleşik Devletlerinde 1 mi si 1,1 kcal enerji veren %10konsantrasyonunda intralipid, soya fasulyesi yağı , Liposyn gibi yağ emülsiyonları vardır. Ticari olarak %20 lik lipid emülsiyonları piyasaya sunulmuştur. Hazırlanmaları güvenlidir ve daha düşük konsantrasyondaki emülsiyonlara kıyasla daha yüksek kalori sağlarlar. Volüm olarak kısıtlı sıvı verilmesi gereken hastalarda kullanılması periferik hiperalimantasyona kıyasla daha avantajlıdır başkaca üstünlükleri kesin olarak tespit edilmiş değildir.

Amerika Birleşik Devletlerinde kalori değeri düşük ve pahalı solüsyonların kullanımı, esansiyel yağ asiti yetersizliği yaptıkları ve bu nedenlede total parenteral beslenen hastalara gün aşırı 500 mi yağ emülsiyonu verilmesi gerektiğinden sınırlandırılmıştır. Yağların ana enerji kaynağı olarak kullanılmaları yenidoğanlarda (glukoz adultlardan daha az olarak kullanılır) ve solunum yetersizliği olan hiperkapneik hastalarda (glukoz metabolizmasından ortaya çıkan CO2 hiperkapniyi artırır) tavsiye edilir.

Protein

Parenteral olarak protein vermek için aminoasit karışımları kullanılabilir. Dekstroz içerisindeki. %5 lik protein solüsyonları saatte 300 mi yi geçmeyecek şekilde verilirse iyi tolere edilir. Ameliyat sonrası dönemlerde protein yıkımını önlemede %5 lik dekstroza kıyasla daha etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak ameliyat sonrası dönemlerde her hasta için rutin olarak kullanılamayacak kadar pahalıdır. Ameliyat sonrası dönemde hastanın ağız yolu ile baslenmemesi beş günü geçecek ve yüksek kalorili total parenteral beslenme yapılamayacak ise geçici bir önlem olarak %3-4 lük animoasit solüsyonu %5 lik dekstroz ile karıştırılıp içerisine elektrolit, mineral, vitamin ve eser element ilave edilerek kullanılabilir. Hastaların büyük çoğunluğunda günlük gereksinim kg başına 400-500 mg aminoasit veya 1-3 g proteindir.

Plasma veya albumin gibi purifiye plasma fraksiyonları intravenöz olarak verildiklerinde beslenme amacına yönelik olarak metabolize edilirler fakat protein kaynağı olarak albumin aminoasitlere kıyasla daha düşük vasıftadır. Sonuç olarak bu proteinler sadece beslenme amacı ile kullanılmalıdır.

2. Günlük olarak hastanın durumu stabil olana kadar yapılacak çalışmalar, (5-7 gün süre ile) :

— 6 saat ara ile fraksiyone idrar glukozu tayin edilmeli (Kan glukozu ilk 24-48 saatte de düzenli tayin edilmeli).

— öğleden sonra kan glukozu ile idrar glukozunun korelasyonu sağlanmalı.

— Serum elektrolitleri.

— Vücut ağırlığı

— Nitrojen dengesi

3. Hastanın durumu normale gelince yapılacak araştırmalar.

Günlük : Aldığı çıkardığı, vücut ağırlığı, haftada 2-3 kez fraksiyone idrar glukozuna bakılması ve elektrolitler (Na , K , Cl~ CO2)

Haftada bir: Trombosit sayımı, protrombin zamanı BUN, Serum kreatinin, kalsiyum, fosfor, kırmızı küre.

Ayda bir : Hızlı şekilde ana çalışmaları (madde 1 deki ve Serum vit. B1 „ ve fosfat ölçümü yapılmalı.

4. Nitrojen dengesinin ölçümü anabolizmanın başanlı olup olmadığını gösterir. Eğer hasta kilo kazanmıyor ise oksijen tüketimi kalori ihtiyacını hesaplamak için tayin edilir.Orijinal protein konsantrasyonlarının yarısına dilüe edilir.

Aminoasit solüsyonları asetat tuzları halinde yarı yarıya oranında esansiyel ve nonesansiyel aminoasitler içerir. .Aminoasit solüsyonlarındaki esas fark elektrolit içeriklerindedir. Klinik amaçlara yönelik olarak aminoasit solüsyonlarının içeriği değişik hazırlanabilmektedir. Özellikle esansiyel aminoasit ihtiva eden ve Nephramine olarak bilinen solüsyonlar tedavide, minimal üre oluşması ve maksimal anobolismanın amaçlandığı böbrek yetmezliği olan hastalar için piyasaya sürülmüştür. Hemodializ gerektiren hastalar için esansiyel ve nonesansiyel aminoasitleri içeren NephrAmine tercih edilir. Kullanılabilir nitrojen miktarı çeşitli ticari solüsyonlarda farklıdır. Standart TPN formülleri ile septik veya travmalı hastalarda protein anabolismas-nın sağlanması genellikle imkansızdır. Dallı zincirli aminoasitler böyle hastalar tarafından fazla olarak okside edilir ve dallı zincirli aminoasitlerle zenginleştirilmiş solüsyonlar (standart TPN daki %25 dallı zincirli aminoasit yerine %45 oranına çıkarak) katabolizmanın geri döndürülmesinde çok daha etkilidir. Burada Leucine oldukça önemlidir.

3.Azotemia: Serbest amonyak içeren protein hidrolizat solüsyonlarının tolere edilmesi karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda sorun yaratabilir. Prerenal yetmezliği olan hastalara dehidratasyon düzeltilmeden TPN yapılmamalıdır. Azotemili hastalar protein hidrolizat veya aminoasit solüsyonlarından herhangi birini alırken dikkatli şekilde izlenmelidir. Böbrek yetmezliği olan hastalar için esansiyel aminoasit (Nephr Amine) solüsyonları Amerika Birleşik Devletleri’nde piyasaya sürülmüştür, fakat diyaliz hastalarının ihtiyacını karşılamaz. Hipertonik dekstroz solüsyonları kullanımı ile karşılaştırıldığında akut tübüler nekrozlu hastalarda bu tedavi ile daha iyi bir yaşam oranı sağlandığı gösterilmiştir.

4 .Hipofosfatemi: Bazı solüsyonlarda yeterli fosfat bulunmadığı için bunlara fosfat ilave edilmezse TPN’un başlangıcından 48 saat sonra hipofosfatemi gelişir. Hastaya her 1000 kcal için 20 mEq potasyum dihidrojen fosfat verilirse bu durum önlenir. Hipofosfatemi, fosfatın serumdan hücre içine geçmesi veya idrarla kaybı ile oluşur. Hipofosfatemi kırmızı hücre ATP ve 2,3 diphosphoglicerate seviyesinde düşüşüne bağlı olarak dokulara oksijen dağılımında yetersizliğe neden olur. Eğer hipofosfatemi gelişirse serum inorganik fosfat seviyesi TPN’un durdurulmasından 12 saat sonra normal seviyeye döner. Fosfat açığı TPN’lu hastalarda devam eden bir eylemdir. Hipofosfatemi oluşursa 1000 kcal enerjiye karşılık 20 mEq fosfat hesap edilerek düzeltilir.