Yaranın bakımı

Deri deribantları ile yaklaştırıldığında yara iyileşmesi için en uygun durum elde edilmiş olur. Dikiş kullanıldığında bunlar postoperativ 4.,5. veya 6. günü alınır ve bunların yerine deribantları yapıştırılır. Kasık ve poplitea gibi kıvrmtılı yerleri caprazlayan insizyonlara, gerginlik gösteren ve elde olduğu gibi ekstremitelerde yapılan bazı kesilere konan dikişler iki hafta gibi uzun bir süre bekletilirler. Dikişler, dikiş yerleri infekte olur olmaz alınmak zorundadırlar. Eğer keşi normal şekilde iyiîeşiyorsa hastanın ameliyatın 7. günü duş veya banyo yapmasına müsaade edillir.

Fibroblastlar hızla yaranın içinde çoğalır ve birinci postoperativ haftanın sonunda yarada yeni ve bol miktarda kollajen bulunur. Yara palpe edildiğinde konnektiv doku bir kabarıklık (iyileşme sırtı) şeklinde hissedilir. Bu durum iyileşmenin normal olduğunun bir belirtisidir. Yaranın gerilme gücü yavaş yavaş gelir, fakat 3-4 ayda dahi normali bulamaz. Yaranın dışında sıhhatli olan hastalarda ameliyat yerinin 6-8 hafta süresince sadece küçük gerilmelere maruz bırakılmasına müsaade edilir. Yaşlı, çok zayıflamış veya kortikosteroid alan hastalarda olduğu gibi yara iyileşmesinin normalden yavaş seyretmesi durumunda aktivite bu sürenin de ötesine ertelenir.

Yara iyileşmesinde doku perfüzyonunun yeterli olması çok önemlidir. Mesela venöz stazisi olan bir hastada, ekstremite yukarı kaldırılır ve ödem giderilirse doku perfüzyonu artar ve bacaktaki yara daha çabuk iyileşir. Oksijen basıncının doku iyileşmesinin üzerine büyük bir etkisi vardır. Ekstremiteye gelen kan miktarını artırıcı arteriel ameliyatlar, ampütasyon güdüklerinin önemli ölçüde ağrısız iyileşmesini sağlayabilir.

Ameliyat sırasında yaraya bakteriler bulaşırsa en iyisi ya sonradan kapatmak ya da sekonder iyileşmeye terketmek üzere derinin ve derialtı dokusunun açık bırakılmasıdır.Yara, ameliyathanede iken gazlarla gevşekçe kapatılır ve 4-5 gün dokunulmadan bırakılır. Sonra kapama açılır. Eğer yara bu zamanda sadece seröz sıvı veya az miktarda eksüda ihtiva ediyorsa deri kenarları bir bantla yaklaştırılabilir. Eğer önemli derecede bir akıntı veya infeksiyon varsa yara sekonder iyileşmeye terkedilir. Böyle bir durumda yara nemli veya kuru kapamalarla örtülür ve bunlar günde bir veya iki defa değiştirilir. Hasta mutad olduğu üzere yara bakımının nasıl olduğunu öğrenir ve genel durumu müsaade eder etmez taburcu muamelesi yapılır. Hastaların çoğu evde yara bakımı için hemşire istemez.

Beslenme devresi normal ise ve özel beslenme eksiklikleri yoksa yara iyileşmesi daha da çabuklaşır. Mesela C vitamini yetmezliği epitelizasyonun hızını azaltır. Bakır, magnezyum ve öteki eser elementleri eksikliği nedbe teşekkülünü geciktirir. Ameliyat sonrasında, eksiklikten şüphe edildiğinde vitamin ve minerallerle takviye yapılır, fakat besin takviyesi yaranın iyileşmesi hızını normalin üzerine çıkaramaz.

Kostikosteroid almakta olan hastalarda yara problemleri beklenmelidir. Çünkü kortikosteroidler yarada iltihabi reaksiyonu, fibroblast çoğalmasını ve protein sentezini geciktirir. Bunlarda nedbenin sağlamlaşması ve gerilme kuvvetini kazanması gayet yavaş seyreder, özel tedbirler olarak fasciaların kapatılmasında absorbe olmayan dikiş materyeli kullanılır, deri dikişlerinin alınması geciktirilir ve 3-6 ay yaranın gerilmeye maruz kalması önlenir.

Sindirim kanalının ameliyat sonrası bakımı

Erken ameliyat sonrası devresinde, distansiyon ve kusma önlenmek üzere mideye nazogastrik tüble dekompresyon yapılabilir. Tüb düşük basınçlı fasılalı olarak aspirasyon yapan cihaza bağlanır ve tıkanma önlenmek üzere sık sık yıkanır. Tüb 2-3 gün sonra veya gaz çıkarılması ve dinlenmekle seslerin alınması gibi belirtilerle kendini gösteren peristalsisisin başlaması üzerine alınır. Nazogastrik tüb gastroözofageal tepmeye sebep olur. Bunun için bakiye volüm hakkında bilgi edinilmek üzere eğer gece pense edilirse, aspirasyon tehlikesi doğar.

Nazogastrik katater alındıktan sonra ağızdan besin ve sıvı yasağına bir gün daha devam edlir ve sonra sıvı diyete geçilir. Narkotikler midenin hareketlerini bozabilir ve mide atonisinin ameliyattan sonra bir haftadan daha fazla sürmesi durumunda verilmez.

Gastrostomi veya jejunostomi tübleri düşük basınçlı ve fasılalı çalışan aspiratöre bağlanmalı veya ameliyattan sonra bir gün kendi haline bırakılmalıdır. Laparotomi ince bağırsaktan sıvı ve besinlerin absorbsiyonuna engel olmadığından motilite tamamen normal olmasa bile jejunostomi tübünden beslenmeye ameliyatın 2. günü başlanabilir. Gastrostomi veya jejunostomi tübleri ameliyatın 3. haftasından önce alınmamalıdır. Çünkü iç organla duvar peritonu arasında sağlam yapışıklıkların teşekkülüne fırsat vermek gerekir.

Periton boşluğunun dışındaki alanlarda yapılan ameliyatlardan sonra anestezininin etkisi tamamen geçer geçmez hastanın normal yeme-içmesine müsaade edilir.

Ameliyat sonrası ağrısı

Aynı ameliyat her hastada, bunların fizik yapısına, emosyonel durumuna ve kültür seviyesine bağlı olarak farklı derecede ağrı uyandırır. Endişe (anxiety) ağrıya karşı olan toleransı düşüren en büyük faktördür. Yardımdan yoksunluk, korku ve müphemiyet ameliyat sonrası hastasında endişenin husulünde rol oynayan esas etkenlerdir.

Ağrı duygusu organizmanın müdafaa mekanizmasının bir parçası olduğundan ameliyat sonrası ağrısının ifade ettiği mana o derece önemli değildir, sadece bir korku (anxiety) ve ıstırap kaynağıdır. Ağrı ameliyat sonrası komplikasyonlarım doğuracak  olan solunum, mide-bağırsak, dolaşım ve iskelet kasları fonksiyon bozukluğuna da yol açar.

Ağrı impulsları merkez sinir sistemine ulaşır, burada segmental ve supraseg-mental reflekslere ve kortikal cevaplara yol açar. Segmental cevaplar ön boynuz hücrelerinin uyarılmasından ileri gelip çizgili kas spazmı, vazospazm ve sindirim kanalında faaliyet azalması şeklinde endokrin sistem bozukluklarından ibarettir. Kortikal cevaplara gelince, bunlar iradi hareketler ve korku ve endişe (apprehension) gibi psikolojik reaksiyonlar şeklindedir.

Bu emosyonel cevaplar medulla spinalisteki ağrı transmissionlarını kuvvetlendirir, ağrı duyma eşiğini düşürür ve ıstırabın devamına yol açarlar.

Özellikle göğüs ve üst karın ameliyatlarından sonra olmak üzere postoperativ ağrı iradi veya gayri idari olarak toraks, karın kasları ve diafragmanın kasılmasına yol açar. Hasta öksürmek ve derin derin solumaktan çekinebilir. Bunun sonucu olarak vital kapasite ameliyat öncesi değerinin yaklaşık olarak %50 sine ve FRC preoperativ seviyesinin ortalama olarak % 70 ine düşer. Salgının toplanması ve FRC nın düşmesi atelektazilerin oluşmasına yol açar. Yeterli analjezi FRC yi artırabilir ve akciğer komplikasyonlarının sıklığını düşürebilir.

Sempatik refleks hiperaktivitesi sonucu mide-bağırsak peristalsisisinin durması karın şişmesine ve kusmaya yol açar. Ameliyat sonrasında fizik faaliyetin azalması venöz trombosisle sonuçlanabilecek olan venöz stasisin teşekkülüne sebep olur.

Çoğu zaman ortopedik işlemlerden sonra görüldüğü gibi iskelet kaslarının spazmı fizik faaliyeti azaltır ve daha çok ağrının husulüne yol açabilen ilave kötü stimuluslar meydana getirir.

Kalbe dönen kan miktarı, merkezi sempatik tonusun yükselmesi, katekolamin ve diğer stres hormonlarının salgılanması sonucu artar. Ağrının dolaşımda husule getirdiği değişiklikler lokal doku asidozisini artıran vazospazm veiskemia gibi olaylardır.