ön yüz ülserleri, bu yüzde büyük damarlar ve koruyucu doku ve organların olmaması nedeniyle, kanama yerine delinmeğe daha eğilimlidirler. Vakaların %10’undan daha azında arka yüzde bir “öpüşen” ülser kanarken, ön yüzdede bir perforasyon olur. Böyle bir durum yüksek ölüm oranı taşır. Perferasyondan hemen sonra periton boşluğuna gastroduedenal salgılar akar (boşalır), bunun sonunda da kimyasal bir peritonit meydana gelir. Erken olarak yapılan kültürlerde ya hiç üreme olmaz ya da streptokok veya enterik basil ürer, 12-24 saat içinde olay bakteriel peritonite dönüşür. Hastalığın ciddiyeti ve ölüm oram perforasyon ile cerrahi girişim arasında geçen süreyle direk ilişkilidir. Vakaların bilinmeyen bir yüzdesinde ise, perforasyon, karaciğerin alt yüzünün buraya yapışması ile kapatılır. Bu gibi hastalarda olay kendi kendine sınırlanmıştır, fakat bunlann pekçoğunda subfrenik bir apse gelişecektir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Perforasyon genellikle başlangıcı hasta tarafından tam olarak belirtilen ani ve şiddetli bir üst karın ağrısı ile ortaya çıkar. Hastada önceden kronik bir peptik ülserin semptomları olabilir veya olmayabilir. Perforasyon nadir olarak bulantı ve kusma ile kendini belli eder. Bulantı ve kusma tipik olarak son yemekten birkaç saat sonra meydana gelir. Eğer omuz ağrısı varsa, diafragma irritasyonuna delâlet eder. Sırt ağrısı nadirdir. İlk reaksiyon, gastrik asit, safra ve pankreas enzimlerinin etkisi ile oluşan kimyasal peritonitistir.

Peritoneal reaksiyon bu irritasyonları ince bir eksuda ile dilüe eder, bunun sonucunda hastanın semptomları bakteriel peritonitis gelişmeden önce geçici olarak iyileşebilir.

Hastayı; bu semptomların yatıştığı devrede ilk defa gören doktor, bunu yanlış olarak iyi bir gelişme gibi değerlendirmemelidir. Hastanın ciddi sıkıntılı görünüşü vardır, hasta dizlerini karnına çekmiş durumda sessiz sakin yatar ve karın hareketlerini asgariye indirmek için yüzeysel solunum yapar. Başlangıçta ateş yoktur. Karın kasları ciddi istemsiz spazma bağlı olarak çok serttir. Epigastrik gerginlik (hassasiyet) beklenildiği kadar belirgin değildir, çünkü karın kaslarının tahta gibi sertleşmesi, palpasyon yapan elden karın organlarını korur. Mideden çıkan hava karaciğer ile karın duvarı arasına girebilir. Sonucunda da karaciğer üstünde beklenen mat ses timpanik sese dönüşebilir. Peristaltik sesler azalmış veya kaybolmuştur. Eğer tedavide gecikme olursa, peritoneal boşluğa havanın girmesi devam eder. Bu da abdominal distansion ve timpanizmle sonuçlanır.

Yukarıdaki tarif kronik bulguları ile tipik bir perforasyon vak’asına uyar. Hastaların 1/3 gibi yüksek bir oranda hastalığın ortaya çıkışı bu kadar dramatik değildir. Tanı daha az kesinlik taşır. Tedavideki ciddi gecikmeler bu durumun akla getirilememesi ve uygun karın röntgenlerinin elde edilememesinden ileri gelir. Bu gibi atipik perforasyonların birçoğu, başka bir hastalık için hastaneye kabul edilmiş hastalarda meydana gelir ve bu hastalarda abdominal ağrının diğer semptomları değerlendirilmemiştir. Bu durumu tesbit etmenin tek yolu karın ağrısı ortaya çıkar çıkmaz rutin olarak karın filmlerini elde etmektir. Eğer sızma azsa veya delik süratle kapatılmışsa minimal karın bulgularıyla birlikte hafif derecede şok meydana gelebilir. Küçük bir duodenal perforasyon yavaş olarak sıvı sızdırabilir, sızan bu sıvı sağ yan peritoneal oluktan aşağı doğru akarak sağ alt kadrana gelir burada akut apandisit ile karışan adale sertliği ve ağrıya neden olur.

Perforasyonlar omentum veya karaciğer ile kapanabilir; bunun sonucunda subhepatik veya subfrenik apseler gelişir.

B.Laboratuvar Bulguları: Erken devrelerde orta derecede bir lökositoz 12.000/mm3, genellikle vardır. 12-24 saat sonra; eğer uygun tedavi yapılmazsa lökosit sayısı 20.000/mm3 veya daha fazla olabilir. Hastaların bir çoğunda oluşan serum amilaz değerindeki hafif yükselme, muhtemelen periton boşluğundaki duodenal salgılardan enzimlerin absorbsiyonu sebebiyledir. Parasentez ile elde edilen sıvının doğrudan muayenesinde; çok yüksek düzeyde amilaz seviyesi görülebilir.

C.Radyolojik Bulgular: Karnın direk radyolojik tetkiki hastaların %85 inde serbest havayı ortaya koyar. Filmler, hasta hem sırtüstü pozisyonunda hem de ayakta iken alınmalıdır, uzun süre ayaktaki pozisyona dayanamayan çok rahatsız hastalarda, serbest havayı göstermek için daha pratik bir yol dekübitis lateralis pozisyonunda bir film çekilebilir.

Birçok hasta film çekilmeden önce bu pozisyonda 10-15 dakika yatabilir. Bu pozisyon az miktardaki havanın karaciğer ile göğüs yan duvarı arasında toplanmasına imkan vererek daha iyi görünmesini sağlar.

Ani üst abdominal ağrısı olan bir hasatada karın içinde serbest hava bulunması tanıyı kesinleştirir.

Ayırıcı Tanı

Tedavi

Tanı; genellikle hastanın teyit edici grafileri çekilmeden önce tahmin edilmiştir. Her ne zaman olursa olsun bir peptik ülser perforasyonu düşünüldüğünde periton boşluğunu daha fazla kontamine etmemek için, ilk etap olarak mideye bir nazogastrik tüp koyup mideyi boşaltmak olacaktır. Laboratuar çalışmaları için kan almak ve antibiotik içeren (Cefazolin, Cefoxitin) intravenöz enfizyona başlanmalıdır. Eğer hastanın genel durumu tedavide gecikmeğe bağlı olarak tehlike arzediyorsa sıvı resusitasyonu öncelikle yapılmalıdır. Hastanın kilinik durumu düzelir düzelmezse kardiyolojik tetkikler yapılmalıdır. Bir klinikçi her zaman bu hastalığın tedavisindeki gecikmenin sonuçlarını akılda tutmalıdır.

En basit cerahi tedavi, perforasyon deliğinin dikişle kapatılması olup acil problemi çözümler. Fakat ülser hastalığı için hiç bir tedavi etkisi yoktur. Birçok yıllar bu yöntem tüm hastalar için standart tedavi idi.Fakat son on yılda buna artan bir şekilde meydan okunmuştur. Kapama genellikle uçların dikiş ile karşılıklı yaklaştırılması yerine, deliğin omentum ile emniyetli bir şekilde kapatılmasından ibarettir. Periton boşluğundan tüm sıvı aspire edilmelidir. Ancak drenaj endikasyonu yoktur. Postoperatif erken devrede yeniden perforasyon çok nadirdir. Perforasyondan önce kronik semptomları olan hastaların dörtte üçünde, basit kaynamadan sonra klinik olarak ülser şikayetleri devam eder, bu durumun kabul görmesi, perforasyonlu birçok hastada kesin bir ülser ameliyatı için daha girişimci bir tedavi izlemeğe yönlendirmiştir. Çoğu cerrahlar Trunkal vagotomi ile birlikte perforasyon yerinde Heineke-Mikulicz tipinde bir piloroplasti yapar. Bir kısım cerrahlar ise vagotomi ile parsiel gastrektomiyi tercih ederler. Perietal hücre vagotomisi ile perforasyon deliğinin kapatılması birçok cerrahı tarafından benimsenmiştir. Bu yöntem diğerlerine göre daha iyi sonuçlar vermektedir. Kesin cerrahi tedavi; şok, ciddi bir hastalık ve pürülan peritonitisin mevcudiyetinde yapılmalıdır.

Kanama ve perforasyonun birlikte bulunması genellikle iki ülsere bağlıdır. Delinmiş bir ön yüz ülseri ve kanamayan bir arka yüz ülseri vardır. Ameliyat sırasında ülserin cerrahi tedavisi için kesin bir girişim kaçınılmazdır, buna ilaveten kanamayı kontrol içinde kanama noktası sütüre edilmelidir. Belirgin şekilde tıkanma yapmış perfore ülser yalnız sütür ile tedavi edilmemelidir. Bu vak’alarda vagotomi-gastroenterostomi veya piloroplasti yapılmamalıdır.

Perfore ülserin ameliyatsız tedavisi devamlı nazo-gastrik aspirasyon ve yüksek doz antibiotik uygulamasından ibarettir. Her ne kadar bu tedavi düşük ölüm oranı ile etkili gibi görünmüşse de; önemli derecede peritoneal ve subfrenik apse gelişmesi ve yan etkilerinin primer olarak kapanmadan daha fazla olmasıdır. Bu nedenle yalnız çok zayıf şişikli hastalarda veya çok geç kalmış ileri peritonit ve toksemi gelişmişlerde uygulanır.

Çok ilerlemiş vak’alarda bile, eğer hastanın durumu müsaade ederse en iyi tedavi ameliyattır.

Prognoz

Perfore ülserli hastaların yaklaşık %15’i ölürler, bunların ortalama üçte biri ameliyattan önce teşhis edilmemiştir. Erken yakalanan ülser perforasyonlarında ölüm oranı düşüktür. Tedavide gecikme ilerlemiş yaş ve sitemlik bir hastalığın birlikte bulunması çoğu ölümlerin nedenleridir.