— Biliyer ağrı

— Sarılık

— Epizodik kolanjit

— Safra kesesinde taşlar yada geçirilmiş kolesistektomi

Genel Bilgiler

Safra taşları sistik kanalı geçerek koledok kanalına girebilirsede duodenuma erişmesi sıklıkla hepatopankreatik (vater) ampulladaki daralma ile önlenir. Kanalda taşlar safra akımını engelleyerek semptomlara neden olurlar. Safra keselerinde taş olan hastalardan yaklaşık %10’unun safra kanallarında da taş bulunmuştur. Koledok kanalı taşlarına genellikle safrakesesi taşlan da eşlik ederse de vakaların %5’inde kese boştur. Kanaldaki taşlar tek olabileceği gibi yüzden fazla sayıda da olabilir. Safra taşları bazen kanal içinde uzun süren enfeksiyon yada stazı müteakip yeniden oluşurlar. Bazen kendiliklerinden duodenuma geçebilirler.

Koledok taşlarının tabii seyri hakkında pek az şey bilinmektedir. Belli başlı klinik sendromlar safra koliği, kolanjit, sarılık, pankreatit yada bunların kombinasyonudur . Bununla birlikte, koledok taşı olan hastaların %50 kadarının asemptomatik kalması muhtemeldir.

Koledok kanalı tıkayıcı lezyonun proksimalinde 2-3 cm genişleyebilir. Safra sistemi tümörü olan hastalarda gerçekten kocaman kanallar gelişir. Koledok taşı yada bilier striktür de, iltihabı reaksiyon genişlemeyi kısıtlar, bu nedenle kanallar biraz daha küçük olma eğilimindedirler. Kanal sisteminin genişlemesi sirozlu vakalarda da sınırlıdır.

Tıkanma koledok kanalında da olsa, safra kesesi boynunda da olsa safra koliği basınçtaki hızlı yükselmeler sonucu oluşur. Kanalın, Litojenik safra kanserde olduğu gibi yavaş yavaş tıkanması nadiren safrataşı hastalığında görülenle aynı tip ağrı doğurur.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar: Koledok taşı asemptomatik olabildiği gibi hızla ölüme götüren ani toksik kolanjitde yapabilir. Hastalığın ciddiyeti tıkanmanın derecesine, tıkanma süresine ve sekonder bakteriyel enfeksiyonun yaygınlığına bağlıdır. Safra koliği, sarılık ya da pankreatit izole bulgular olabildikleri gibi infeksiyon (kolanjit) belirtileriyle birlikte herhangi bir kombinasyon içinde de olabilirler.

İntermittan titremeler, ateş yada sarılık safra koliğiyle birlikteyse koledok taşı kuvvetle akla gelmelidir. Bazı hastalar (sarılık olmamasına rağmen) atak sırasında idrarlarında gelip geçici koyulaşma ve açık renk dışkı bildirilebilirler.

B.Belirtiler: Hasta sanlıklı ve toksik tabloda yüksek ateşle titriyor olabilir yada tamamen sağlıklı görünebilir. Koledok tıkanmasına bağlı sanlık vakalarında safra kesesinin palpe edilmesi mutad değildir çünkü tıkanma gelip geçici, kısmi ve tekrarlayım olup, nedbeleşme sonucu kese elastikiyetini kaybetmiştir. Sağ üst kadranda hassasiyet olabilir fakat akut kolesistit, perfore peptik ülser ya da akut pankreatitte olduğu kadar belirgin değildir. Karaciğerde büyüme ve hassasiyet (özellikle tıkanma uzun zamandır sürmekteyse) olabilir.

C.Laboratuar Bulguları:Kolanjitte 15000/ mL değerinde lökositoz genellikle mevcuttur, 20000/mL üzerinde değerlere sık rastlanır. Semptomların başlangıcından itibaren 24 saat içinde serum bilirübininde artış sık olarak görülür. Mutlak seviye genellikle 10 mg/dL’nin altında kalır. Çoğunlukla 2-4 mg/dL arasında seyreder. Direkt bilirübin indirekt bilirübini aşar fakat ikincisi de çoğunlukla yükselir. Bilirübin seviyeleri malign tümörlerde görülen yüksek değerlere ulaşmaz çünkü tıkanma genellikle geçici ve tam değildir. Gerçekte, açılıp kapanan sarılık koledok taşı için öylesine karakteristiktir ki malign ve benign tıkanmaları ayırmada son derece güvenilir kriterlerden biridir.

Serum alkalen fosfataz, lösin aminopeptidaz ve 5′-nükleotidaz seviyeleri genellikle yüksektir ve sarıhksız hastalarda yegâne kimyasal anormallik olabilirler. Tıkanma geçtiğinde alkalen fosfataz ve bilirübin seviyeleri 1-2 hafta içinde normale döner. Tıkanma uzun sürmüşse alkalen fosfataz daha uzun süre yüksek kalabilir.

Kanalların ekstrahepatik tıkanmasında sıklıkla SGOT ve SGPT seviyelerinde hafif artışlar görülür. Nadiren SGOT seviyeleri geçici olarak 1000 üniteye ulaşır.

D.Radyolojil; Bulgular: Radyoopak taşlar direkt karın grafilerinde görülebilir. Ultrasonografi genellikle safra taşlarını ve obstrüksiyonun derecesine bağlı olarak safra kanallanndaki genişlemeyi gösterir. Şaşırtıcı vakalarda ERCP yada THC endike olabilir, fakat genellikle klinik bulgular ve ultrasonografıyle taşların ortaya konmasıyla teşhis konulabilir. 12 mg/dl üzerinde bilirübin değerlerine koledok taşı vakalarında çok az rastlandığından böyle bir bulgu mevcutsa neoplastik tıkanma ihtimalini dışlamak için öncelikle kolanjiografi uygulanmalıdır.

Intravenöz kolanjiografi hastada sarılık yoksa başınlı olabilir fakat kolanjit atağı sırasında nadiren tatmin edicidir. En iyisi kolanjiogramlar akut semptomlar kayboluncaya ve serum bilirübin seviyeleri normale dönünceye kadar ertelenmelidir.

Ayırıcı Teşhis

Kolesistitin ayırıcı tanısıyla aynı ihtimaller hesaba katılmalıdır.

500 ünite/dL üzerinde serum amilaz seviyeleri akut pankreatit, akut kolesistit, yada koledok taşma bağlı olabilir. Pankreatit teşhisi konulmadan önce pankreas hastalığına ait diğer belirtiler ortaya konmalıdır.

Viral hepatitle SGOT ve SGPT yüksek seviyelere ulaşır, indirekt bilirübin artışı egemen olabilir. Hepatitli ile temas hikâyesi ve hastanın genç oluşu hepatit lehinde ilave ip uçlandır.

Alkolik siroz yada akut alkolik hepatit sanlık, sağ üst kadran ağrısı ve lökositozla ortaya çıkabilir. Klinik verilerle kolanjitten ayırmak mümkün olmayabilir. Kısa süre önceki içki alemi hikayesi akut karaciğer hastalığını düşündürür. Perkütan karaciğer iğne biyopsisi ayıncı tanıda önemli katkı sağlayabilir.

ilaçlar, gebelik, kronik aktif hepatit yada primer bilier siroza bağlı intrahepatik kolestaz durumlannı ekstrahepatik tıkanmadan ayırmak zor olabilir. Birçok vakada THC yada ERCP gerekir. Sarılık 4-6 haftadır sebat etmekteyse muhtemelen mekanik bir nedeni vardır. Bu intervalde hastaların çoğu iyileştiğinden normal bir koîanjiogram ile ana kanalların tıkanması ihtimali dışlanmadıkça inatçı sarılığın parankim hastalığına bağlı olduğu farzedilmemelidir.

Kolesistektomiden sonra oluşan intermittan sarılık ve kolanjit bilier striktüre uyar; iyi bir kolanjiogram olmaksızın ayırım mümkün olmayabilir. Striktüre bağlı semptomların genellikle kolesistektomiden birkaç ay sonra ortaya çıkması buna karşılık taşlara bağlı kolanjitin yıllar sonra görünmesi nedeniyle anamnez yardımcı olabilir.

Safra sistemi tümörleri genellikle safra koliği ve ateş olmaksızın sarılık yaparlar. Bu sarılık bir kez başladı mı ara vermeden sürer. Neoplastik tıkanmada bilirübin seviyesi genellikle 10 mg/dl’yi aşar, safra taşma bağlı tıkanmada genellikle bu seviyenin altındadır. Tıkanma tümöre bağlıysa dışkıda gizli kan pozitif olabilir

Komplikasyonlar

Uzun süren kanal enfeksiyonu multipl intrahepatik apselere yol açabilir. Uzun süre geçmeyen tıkanmalarda karaciğer yetmezliği yada sekonder bilier siroz gelişebilir. Tıkanma genellikle komplet ve intermitan olduğundan tedavi edilmeyen vakalarda, ancak yıllar sonra siroz gelişir. Taşlı safra hastalığının oldukça sık rastlanan bir komplikasyonu olan akutpankreatit ileride tartışılacaktır. Nadiren koledok kanalındaki bir taş ampu geçerek safra taşı ileusuna yol açabilir. Kanama (hemobilia) da nadir bir komplikasyondur.

Tedavi

Akut kolanjitli hastalar bir önceki bölümde tarif edildiği şekilde sistemik antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Hastanın durumu kötüleşirse yada 2-4 gün içinde belirgin düzelme gözlenmezse laparotomi ve koledok eksplorasyonu yapılmalıdır. Çünkü tıbbi tedaviye cevap alınamaması süpüratif leolanjitin gelişmekte olabileceğini düşündürmelidir.

Kolanjit geçtiğinde teşhisi sağlamlaştırmak için ek girişimler yapılmalıdır. Aynı zamanda antibiyotik tedavisine de devam edilmelidir. İntravenöz kolanjiogram semptomların nedenini ortaya koyabilir. THC yada ERCP enfeksiyon kayboluncaya kadar ertelenmelidir.

Kolanjitli ve koledok taşı olan hastalar atak ve mevcut diğer tıbbi sorunlar geçtikten kısa bir süre sonra definitif tedavi için programa alınmalıdırlar. Eğer protrombin zamanı anormalse parenteral K vitaminiyle düzeltilmelidir.

Daha önce kolesistektomi geçiren koledok taşlı hastalar endoskopik sfinkterotomi ile en iyi şekilde tedavi edilirler. Taşların duodenuma geçmesi için duadenoskop yardımıyla sfinkterde 1 cm’lik bir keşi yapılır. Endoskopik sfinkterotominin taşı 2 cm’den büyük olanlarda başaralı olma ihtimali azdır. Ayrıca juxtavaterian duodenal divertikül, sflnkterin proksimalinde safra kanalı stenozu veya bütünlüğü bozulmuş bir safra kesesinin mevcut olması halinde endoskopik sfinkterotomi kontrendikedir (çünkü taşlar yerinde kalır ve sfınkter fonksiyonu tahrip edildiğinde safra kesesi enfeksiyonu sıktır). Bu vakalarda laparotomi ve koledok kanalı eksplorasyonu gerekir.

Hastanın safra kesesi alınmamışsa kolesistektomi ve koledok eksplorasyonu endikedir. Safra kesesinde taş olan hastanın kanallarında da taş bulunup bulunmadığı ameliyat öncesinde herzaman aydınlatılamaz. kolesistektomi yapılırken kanalın eksplore edilip edilmeyeceğine aşağıdaki prensiplere göre karar verilebilir. Koledok eksplorasyonu için klasik endikasyonlar şunlardır.

Mutlak endikasyonlar: ameliyattan önce radyolojik olarak taşlann görülmesi, ameliyat öncesi sarılıkla beraber kolanjit hikayesi, tek başına sanlık (bilirübin 7 mg/dl yi aşarsa), kanal içinde ele gelen taş ve müspet operatif kolesistogramdır. Rölatif endikasyonlar ateş ve titreme olmaksızın hafif sanlık, küçük taşlar ve kanalda genişlemedir. Relatif endikasyonda vakaların %30’unda taş mevcuttur. Kanal eksplorasyonu kararı sadece operatif kolanjiograma dayan dırılabilir.

Daha önce keledok eksplorasyonu geçirmiş olmasına rağmen intrahepatik kanallarında rezidüel taş bulunduğu düşünülen dilate (2.5 cm.den geniş) kanal yada kanalın distalinde striktür olduğu bilinen kişilerde koledok taşı ameliyatının bir parçası olarak koledoko-dodenostomi yada transduodenal sfinkteroplasti şeklinde bir drenaj işlemi endikedir. Çünkü kriterlerin herhangi birinin varlığı, büyük ihtimalle cerrahi sırasında taşların geride bırakılacağını yada sonradan taşların yeniden oluşacağını ifade eder. Yapılacak drenaj işlemi yeniden oluşan yada rezidüel taşlann barsağa spontan olarak düşmesine imkan verir.

Kanalın eksplorasyonu tamamlanıp bütün taşlar çıkarıldıktan sonra kanalın içi koledoskopla gözlenmeli ve bir T tüpü konmalıdır. T tüpü yoluyla eksplorasyon sonrası operatif kolanjiogram bütün vakalarda yapılmalıdır. Bu işlemin rutin yapılması, sıklıkla gözden kaçan ve çıkarılması yeni bir ameliyatla mümkün olabilecek atlanmış taşları ortaya koyacaktır. Kolesistektomi kanal eksplore edildikten önce de, sonra da yapılabilir.

Ameliyattan yaklaşık bir hafta sonra, T tüpü yoluyla post operatif bir kolanjiogram alınmalıdır. Kanalından taş çıkarılmış hastaların yaklaşık % 5 ‘inin rezidüel taşı olduğu bildirilmektedir. Mamafih, eğer kanal temiz ise tüp kanal sisteminin fonksiyon yaptığından emin olmak için gece klempe edilir. Semptomlar görülmezse tüp ameliyattan 3 hafta sonra poliklinikte çıkarılabilir.

Postoperatif T tüpü kolanjiogramlannda bulunan rezidüel taşları tedavi etmek için çeşitli yöntemler vardır. Bunlann hiçbiri ameliyattan 4-6 hafta geçmedikçe denenmemelidir, çünkü bu zaman içinde böyle taşlar spontan olarak geçebilirler. Sebat eden taşlar için en kolay tedavi T tüpünü çıkanp taşı floroskopik yada endoskopik kontrol altında üreteral (Dormia) taş sepeti ile kırıp çıkarmaktır. Bu teknik vakaların yaklaşık %75’inde başarılıdır.

Çoğu kolesterol taşlan T tüpünden bir çözücü infüze edilerek eritilebilir. Fakat sıklıkla taşın bileşimi bilinmez ve bu tedavi hastanın infüzyon için günlerce hastanede kalmasını gerektirir. Halihazırda bu amaç için en iyi çözücü monogliserid mono oktanoiddir. Bilirübinat taşları için emniyetle kullanılabilecek bir madde yoktur. Bu yaklaşımlann hiçbiri başarılı olmazsa izleyecek seçim transendoskopik sfinkterotomidir, o da başarılı olmazsa yeniden ameliyat gerekir.