Glikogenez süreci intrauterin yaşamın erken dönemlerinde başlar. 8 haftalık fetus karaciğerinde glikogen varlığı gösterilmiştir. Ancak lıe patik glikogenez ile enerji depolanması gebeliğin son trimesterinde belirgin olur. İntrauterin yaşamın doğuma yakm döneminde anneden fetusa glükoz geçişinin hızlanması, fetusta glikokorti koid hormon salgısının etkisi ile glikogen sente taz enzim yapımının artması ve insülin hormonu etkisiyle bu enzimin aktive olması, glikogen artmasına yol açan mekanizmalardır. Doğuma yakın dönemde karaciğerde glikogen miktarı, organın yaş ağırlığının % 5 i kadardır.
Preterm doğumlarda ve intrauterin malnüt risyonu olan çocuklarda vücutta enerji depolanması eksiktir. Perinatal anoksi de glikogen depolanmasını negatif yönde etkiler tablo 6.12.1 ve 6.12.2 de yenidoğan organizmasında yağ ve glikogen miktarları verilmiştir.
Yenidoğanda bazal metabolizma yüksek ve enerji gereksinimi fazladır. Doğumdan sonraki ilk saatlerde glükoz ütilizasyon hızı 5 3 mg/kg/ dak dır. Miadında doğan sağlıklı bebeklerde beslenme erken başlatılmazsa karaciğer glikogeni ilk 2 3 saatte belirgin olarak azalır ve 6 8 saatte tükenir. Yenidoğan organizması doğumu izleyen ilk saatlerden başlayarak glükoneogenez mekanizmasını harekete geçirerek kan şeker düzeyini korumaya çalışır. Yenidoğanda glükogenoliz ve glükoneogenez için yardımcı stimulus olan glü kagon düzeyi de yüksektir. Enerji sağlamak için yağlar da mobilize olur, lipoliz artar. Serumun lipaz ve yağ asitleri düzeyleri yükselmiştir. Yağ asitlerinin metabolize olması sonucu kanda keton cisimleri de artar. Yenidoğan beyin hücrelerinin enerji kaynağı olarak glükozun yanısıra keton cisimlerini de kullanabildiği bildirilmiştir.
Doğumda çocuğun kan şeker düzeyi anne kan şekeri düzeyi ile ilişkilidir ve genellikle anne kan şekeri düzeyinin % 60 70 i kadardır. Doğumda plasentanın sağladığı sürekli glükoz perfüz yonunun kesilmesini izleyerek kan şekerini düzenleyen mekanizmalar harekete geçer.
Sağlıklı yenidoğanlarda kan glükoz düzeyi doğumdan sonraki 1 2 saat içinde 35 40 mg/dl düzeyindedir. 6 cı saatte ise 45 60 mg/dl düzeyine yükselir. Miadında doğanlarda doğumdan sonraki ilk 3 gun için kan şeker düzeyinin 30 mg/dl, pretermlerde 20 mg/dl altına düşmesi hipoglisemi olarak tanımlanmıştır. 3 cü günden sonra ise 40 mg/dl lik bir kan şekeri düzeyi hipoglisemi sınırı olarak kabul edilir. Şeker tayinleri, tam kan yerine plazma ya da serumda yapılırsa 5 mg/dl kadar daha yüksek değerler elde edilir. Bu tanımlara göre tüm canlı doğanlarda hipoglisemi sıklığı %q 1 3 olarak bildirilir. Bu sıklık düşük doğum tartılı yenidoğanlarda % 5 15, diyabetik anne çocuklarında % 50 75, gestas yonel diyabetik anne çocuklarında % 20 gibi yüksek orandadır. Hipoglisemi sınırı olarak klasik kitaplarda yer alan bu değerler, yenidoğan erken beslenmesi ilkesinin henüz uygulanmaya başlamadığı yıllarda elde edilmiş değerleri yansıtmaları, ayrıca kan şekeri düzeyi 30 mg/dl olan bebeklerde başka bir nedene bağlı olmayan beyin hasarı vakalarının bildirilmiş olması nedeniyle bugün eleştirilmekte ve her yaş için hipoglisemi sınırmın 40 mg/dl olarak kabul edilmesi önerilmektedir.
Hipoglisemi normal miadında ve sağlıklı çocuklarda da oluşabilir. Bununla birlikte aşağıda belirlenen dört grup yenidoğan hipoglisemiye özellikle eğilimlidir.
- Diyabetik anne ve gestasyonel diyabetli anne çocukları
- Preterm ve sga yenidoğanlar, çift yumurta ikizlerinden küçük olanı, polisitemili bebekler, narkotik kullanan anne çocukları ve plasenta anomalisi olan anne çocukları
- Solunum güçlüğü, anoksi, hipotermi, kalp yetersizliği, sistemik infeksiyonu olan yenidoğanlar .
- Galaktozemi, früktozemi, glikogen depo hastalığı, maple şeker idrarı hastalığı, lösin duyarlılığı, insülinoma, beckwith wıedemann send romu gibi genetik ve primer metabolik defektle doğan çocuklar
Yenidoğan hipoglisemisinde patogenez, diğer yaş dönemlerinde olduğu gibi substrat eksikliği ya da substratm aşırı kullanımı ile ilgilidir (tablo 6.12.3).
Yenidoğan hipoglisemisi, vakaların çoğunluğunda asemptomatiktir. Semptomatik vakalarda klinik bulgular apati, hipotoni, beslenmeyi red, siyanoz, apne, tiz ağlama, tremor ve irkilmeler, konvülziyon, anormal göz hareketleri, vücut ısısında değişmeler, solunum düzensizliği gibi çok çeşitli olabilir ve nonspesifiktir. Hipoglisemi, en sık ilk 12 saat içinde olmak üzere doğumu izleyen saatlerde veya günlerde ortaya çıkabilir. Hipoglisemi asemptomatik kalsa bile nörolojik se kellere neden olabilmektedir. Bu nedenle riskli çocukların bilinmesi çok önemlidir. Hipoglisemi yönünden riskli gruba giren tüm yenidoğanlarda doğumu izleyen ilk saatlerde kan şekeri rutin olarak kontrol edilmelidir. Hipoglisemiyi önleme, tedavi etmekten çok daha önemlidir. Vakaların % 12 15 inde hipoglisemi, hipokalsemi iie birliktedir.
Sınıflandırma
Yenidoğan hipoglisemileri dört klinik gruba ayrılarak sınıflandırılmaktadır.
1. Yenidoğanın erken geçici hipoglisemisi: olguların % 80 inden fazlası asemptomatiktir. Hayatın ilk 6 12 inci saatleri arasında gelişir. Toksemili anne çocukları, ikiz doğumda ikinci doğan bebekler, ağır rh uyuşmazlığı olan yenidoğanlar, diyabetik anne çocukları ve fetal anoksi gösteren yenidoğanlar bu gruba girer. Cins farkı yoktur. Beslenmenin geç başlatılması hi
Pogliseminin oluşmasını kolaylaştırır. Hipoglisemi glükoz perfüzyonuna hemen yanıt verir.
- 2. Yenidoğanın sekonder hipoglisemisi . Hipoglisemi bu grupta semptomatiktir. Mss nin doğumsal veya edinsel defektleri, sepsis, doğumsal kalp hastalığı, asfiksi, anoksi, hipotermi, annenin oral antidiyabetikler, beta reseptör anta gonistleri, steroid, terbutalin gibi ilaçlar kullanması, hipertonik glükoz perfüzyonunun birden kesilmesi, sürrenal yetersizliği, hipotiroidi, mül tipl doğumsal anomali, hipokalsemi gibi durumlarda gelişen hipoglisemi sekonder tiptir.
- 3. Yenidoğanın klasik geçici hipoglisemisi ; genellikle düşük doğum tartılı çocukların sorunudur. Hipertansiyonla birlikte olan toksemili anne çocukları ve çoğul gebeliklerde daha sıktır. Erkek çocuklarda daha sık rastlanır. Olguların büyük çoğunluğunda siyanoz, tremor, apne, irritabilite, konvülziyon gibi ciddi bulgular vardır. Bu tip hipoglisemi polisitemi, hipokalsemi, mss patolojisi, kardiomegali ve pulmoner ödem ile birlikte olabilir. Bu vakalarda sütçocukluğu döneminde tekrarlayan hipoglisemi nöbetleri görülebilir.
- 4. Yenidoğanın ağır, tekrarlayan veya kalıcı hipoglisemisi. Glükagon eksikliği sürrenal yetersizliği, hipopituitarizm gibi endokrin bozukluklar; hiperinsülinizm sendromlari; glikogen depo hastalığı, galaktozemi, früktoz intoleransı gibi karbonhidrat metabolizmasının doğumsal bozuklukları; maple şeker idrarı hastalığı, propio nik asidemi, tirozinoz gibi aminoasit metabolizması bozukluklarında gelişen hipoglisemiler bu gruba girer.
Her yenidoğan bebeği, özellikle riskli olanları hipoglisemiden korumak için en önemli uygulama beslenmenin erken başlatılmasıdır. Hipoglisemi yönünden riskli tüm yenidoğanlarda doğumda ve doğumdan sonra 2, 4 ve 6. Saatlerde kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Glükoz düzeyi hipoglisemik düzeyde bulunan asemptomatik vakalara, oral veya nazogastrik yolla % 10 hık dekstroz solüsyonu öğün aralarında verilebilir. Son yıllarda enteral yol yerine asemptomatik vakalara da % 10 luk glükoz perfüzyonu önerilmektedir. % 10 luk glükoz solüsyonunun 100 mi/ kg/gün verilmesi ile 7 mg/kg/saat glükoz sağlanır.
Semptomatik hipoglisemide laboratuar sonucu beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Bu vakalarda % 15 lik glükoz solüsyonundan 2 mi/ kg bolus olarak verilir, bunu izleyerek en az 24 saat olmak üzere % 10 luk glükoz solüsyonu perfüzyonuna 60 80 ml/kg/gün dozda devam edilmelidir. Gerek asemptomatik, gerek semptomatik hipoglisemide % 10 luk glükoz solüsyonunun damardan uygulamasına kan şeker düzeyi 40 mg/dl üzerinde stabilize olana dek devam edilir. 24 saatten fazla perfüzyon gerektiren vakalarda % 10 luk glükoz solüsyonuna ikinci gun 40 meq/l nacl, ağızdan beslenme uygulanamayan vakalarda ayrıca 30 meq/l kc1 de ilâve edilmelidir. Semptomatik vakalarda reaktif hipogli . Semi gelişimine neden olmamak için hipertonik glükoz birden kesilmemeli, kan şekeri 24 48 saat süre ile 40 mg m üzerinde kaldıktan sonra % 5 lik glükozlu seruma geçilmeli, bu uygulama ile kan şeker düzeyi kontrolleri normoglisemi gösteriyorsa perfüzyon kesilmelidir.
Hipoglisemik yenidoğanda enerji gereksinimini arttıran asidoz, sepsis, hipotermi gibi durumlar varsa bunlar düzeltilmelidir. Kan şeke rindeki yükselmeye karşın belirtiler 2 4 saat süre ile devam ediyorsa, hasta mss kanaması, doğumsal defekt, sepsis, solunum güçlüğü sendro mu, neonatal asfiksi, hipokalsemi, hipoplastik sol kalp gibi patolojik durumlar yönünden incelenmelidir.
Hipertonik glükoz perfüzyonuna karşın kan şekeri düzeyi 3. Günde 40 mg/dl altında ise glü koneogenezi arttırmak için 5 mg/kg/gün dozda hydrocortisone kas içine ya da damardan (2 doza bölünerek 12 saat ara ile) uygulanır. Hydro cortisone’a kan şekeri 48 saat süre ile 40 mg/dl üstünde oluncaya kadar devam edilir. Bu arada 2 6 saat ara ile kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. % 10 luk glükoz perfüzyonu ile sonuç alınamayan vakalarda glükagon 0,4 0,5 mg/kg (en fazla 1 mg/doz) kas içine yapılabilir. Glükagon özellikle diyabetli anne çocuklarında uygulanmaktadır.
Nadiren bu tedavi programı ile düzelmeyen kronik ve persistan hipoglisemi durumu ile karşılaşılabilir. Bu vakalar büyük bir olasılıkla ne sidioblastosis (pankreas adacık adenomu) vakalarıdır. Devam eden hipoglisemi yaşamı tehlikeye sokar, ayrıca kalıcı mss hasarı gelişebilir. Bu durumda pankreas cerrahisi veya diğer bazı ilaçların kullanımı gerekebilir. Böyle vakalarda dia
239
Zoksid (6 20 mg/kg/gün ora!) Veya sûmatostatin (4 8 mg/kg/dakika ıv) uygulanabilir.
Beckvvith sendromu vakalarında da hipoglisemi israr eden tipte olup aylarca devam edebilir. Prognoz çok iyi değildir.
Doğum ağırlığı fazla olan ve ağır hipoglisemi gösteren yenidoğanlarda pankreas hiperpla zisi olasılığı da düşünülmelidir. Majör doğumsal anomaliler yoksa uygun tedavi ile prognoz genelde iyidir. İyi tedavi edilmemiş vakalarda ise nörolojik sekel ve zekâ geriliği riski fazladır.
Yenidoğan hipoglisemisi vakalarının % 10 15 inde hipoglisemi tekrarlayabilir. Yenidoğan döneminde hipoglisemisi olan çocuklarda ketotik hipoglisemiye daha sık rastlandığı bildirilmiştir.