Splenektomi veya splenik arter ligasyonu ile splanchnic inflow’u azaltarak portal basıncın düşürülmesi yolunda da girişimlerde bulunulmuştur. İleri splenomegali ile karakterli hastalıklara, 1000 ml/dakikayâ ulaştığı bilinen artmış splenik kan akımının sonucu olarak portal hipertansiyon eşlik edebilir. Sirozlu hastalarda bazen splenik kan akımı, portal hipertansiyona katkıda bulunacak düzeyde artmış olabilir. Ancak sirozlu hastalarda splenektomi veya splenik arter ligasyonu portal basınçta yalnızca geçici bir azalma sağlar ve ameliyat edilen hastaların yarısından çoğu tekrar kanarlar. Bazı araştırıcılar splenik akımın kaba bir göstergesi olan splenik arter genişliğinin splenik arter ligasyonunun klinik etkinliğiyle korelasyon gösterdiğini ve arter çapının 1 cm. veya üzerinde olması halinde iyi sonuç alınabileceğini öne sürmüşlerdir.Bugüne kadar değişik portasistemik santiarla ilgili çok kapsamlı deneyimler elde edilmiştir. Bu operasyonlar: (1) Portal sistemin tümünü ağızlaştıranlar (total şant) ve (2) Portal yatağın geri kalan kısmında basınç-akım ilişkisini korurken, gastrosplenik bölgedeki kanı selektif olarak ağızlaştıranlar (selektif şant) şeklinde gruplandırılır.
A .Portasistemik Santiar: Varis kanamalarını önlemekteki etkinliklerinin saptanmasından sonra, portasistemik santiar portal hipertansiyonun cerrahi tedavisinin esasını oluşturmuşlardır. Varis kanamaları öylesine öldürücü ve kontrolü zordurki, ilk senelerde santiarın değeri tartışılmaz idi. Başlangıçta çok popüler olan prosedürler; end-to-side (uçtan-yana) ve side-to-side (yandan-yana) portacaval santiar ve sentral splenorenal santiardı. Mesocaval şant, distal splenorenal (Warren) şant ve diğer ameliyatlar son on sene zarfında kullanılmaya başlanmıştır.

l.Proflaktik santiar: Varis kanamasının ilk episodunda ölüm oranının çok yüksek olması nedeniyle, hiç kanamamış olan hastalarda proflaktik olarak şant oluşturulması halinde prognozun daha iyi olacağı öne sürülmüştür. Bu olasılık, komplikasyonsuz varisleri şant ameliyatıyla tedavi edilen sirotik hastaların şant oluşturulmayan benzer hastalarla karşılaştırıldığı prospektif randomize 1 çalışmalarla test edilmiştir. Bu çalışmalar gösterilmiştir. Ameliyat ölümleri, ensefalo-pati ve karaciğer yetmezliğinin gelişmesi varis kanamasının önlenmesiyle elde edilen yarardan daha ağır basmaktadır. Kontrol grubunda ise bu hastaların proflaktik şanttan yararlanacağını düşündürecek hiç bir risk faktörüne rastlanmamıştır.

2.Terapötik santiar: Proflaktik santiarla ilgili denemelerin sonuçlan, şant oluşturulmasından sonra geç dönemdeki komplikasyon-ların hafife alındığını göstermiş ve terapötik şantlann (bir veya daha fazla kanama episo-dundan sonra uygulananlar) uzun vadede yaşam oranına katkıda bulunduğu inancını pekiştirmiştir. Dolayısıyla, portakaval terapötik santiarın etkinliğinin belirlenmesi yolunda bazı randomize (rasgele) kontrollü denemeler yapılmıştır. VA Cooperative Trial ve the Boston Interhospital Liver Group Trial, şant oluşturlması sonrasında daha uzun yaşam süresi elde edildiğine dair istatistiki olmayan (istatistiki olarak anlamlı olmayan) bir yönelime işaret etmişlerdir. Bu iki denemenin verilerinin bir bileşkesi, Şekil 26-4)’deki yaşam (survival) eğrilerini vermektedir. Fransa’da (Clichy) yapılan bir başka çalışmada ise, ameliyat uygulanmayan grupta daha iyi bir survival elde edildiği yolunda yine anlamlı olmayan sonuçlar gösterilmiştir.

Hastaların çoğunun devlet hastanelerinde tedavi edilen orta yaşh erkek sirotikler olmaları bu denemelerin uygunsuz bir özelliğidir. Tedaviye özellikle refrakter bu hastaların tedavi sonuçlarının, kadın hastalar, nonal-kolik sirotikler ve toplumun daha elit tabakalarından olup daha iyi hastanelerde tedavi görenlerden elde edilecek sonuçlardan farklı olması beklenebilir Portacaval şantın hepatik ve serebral fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi, portal kan akımının diversiyonu ve hepatositlerin beslenmesi ve toksik maddelerin temizlenme sine olan katkısının kaybına bağlanmıştır. Akıma karşı artmış olan intrahepatik rezistans ve koUateraller yoluyla spontan şant oluşumu nedeniyle, sirozlu hastaların %80’inde rezidüel portal kan akımı 0-900 mi /dak. olup normal değer olan 1500 mi/dakikanın oldukça altındadır. Şant oluşturulmasından hemen önceki portal akım hızı ile postoperatif hepatik disfonksiyon ve ensefalopati riski arasında bir korelasyon bulunamamıştır.

Ancak daha önemli olan, portal kanın diversiyonunu kompanse etmek üzere hepatik arterial akımın ne ölçüde arttığıdır. Hepatik arterial kan akı-mmdaki postşant artışın 100 mi /dakikanın üzerinde olması halinde erken ve geç survival iyidir ve ensefalopati insidansı düşüktür. Arterial akım artışının daha düşük olduğu hastalarda ise survival düşük re ensefalopati tehdit edicidir. Ne yazık ki, hepatik arterial akımdaki artışın miktarı ameliyattan önce belirle-nemez ve bu nedenle bu bilgi şant için hasta seçiminde faydasızdır. Son zamanlarda çoğu hekimler portasistemik şantın, kesinlikle varis nedeniyle bir veya daha fazla defalar kanamış olan ve özellikle karaciğer fonksiyonları iyi olan hastalarda endike olduğunu kabul etmektedirler (yani, Child kriterlerine göre A veya B sınıfı hastalar ; tablo 26-2). Hasta alkol almaması için ikna edilebilirse karaciğer fonksiyonları korunur ve survival uzar. Hepatik fonksiyonları bozuk hastalar giderek artan oranda endoskopik skleroz ile tedavi edilmektedir.

3.Portasistemik şant tipleri: Şekil 26-5. zamanımızda kullanılmakta olan çeşitli santiarı göstermektedir. Teknik olarak değişik olmalarına karşın, fizyolojik olarak üç farklı tip mevcuttur: Uçtan yana, yandan-yana ve selektif.
a) Total Santiar: Uçtan Yana (end-to-side) şant, karaciğeri bütünüyle portal sistemden ayırır. Portal ven karaciğer hilusundaki bifurkasyonuna yakın bir yerden kesilir ve vena cava inferiora yandan anastomaze edilir. Venin hepatik güdüğü dikilir. Postoperatif olarak, hepatik ven wedged basıncı (sinü-zoidal basınç) hafifçe düşer; bu, hepatik arterin portal akım kaybını kompanse etmekteki yetersizliğini yansıtır.

Yandan-yana (side-to-side) portacaval, mesocaval, mesorenal ve central splenorenal santiar fizyolojik olarak benzerdirler; çünkü bunlarda oluşturulan şant portal venin hepatik bacağı, portal sistem ve anastomoz arasındaki sürekliliği korur. Standard yandan-yana santiarda hepatik bacaktaki akım hemen her zaman karaciğerden anastomoz yerine doğrudur. Yukarıda bahsedilen diğer yandan-yana şant tipleriyle sağlanan hepatofugal kan akımının ölçüsü bilinmemektedir.

Uçtan-yana portacaval şant, varis kanamalarından erken ve kesin korunma sağlar ve yandan-yana portacaval şant veya central splenorenal şanta oranla uygulanması bir bakıma daha kolaydır. Yandan yana şanttan sonra ensefalopati uçtan yana santiara oranla biraz daha sıktır. Birçok hekimler central splenorenal santiarda daha büyük portacaval anas-tomozlara oranla daha yüksek bir postoperatif tromboz insidansı saptamışlardır. Ancak, splenorenal santiara daha sık başvuran bazı hekimler de, her iki tür prosedürle de benzer sonuçlar alındığını ileri sürmektedirler. Tabii ki, Budd-Chiari sendromlu ve refrakter assitli hastalarda yandan-yana şant önerilmektedir.

Mesocaval şantta, vena cava inferior ile vena mesenterica superior arasına bir prostetik graft veya internal jugular ven segmenti yer-

leştirilir. Mesocaval şant, sağ üst kadranda ciddi ve portal ven trombozu mevcudiyetinde özellikle yararlıdır ve yandan-yana şantın gerekli olduğu bazı vakalarda alışılagelmiş yandan-yana portacaval santiardan daha kolay uygulanabilir. Vakaların çoğunda şant sonrası karaciğere doğru olan portal akım ortadan kalkar.

Distal splenorenal (Warren) şant; kesilen dalak veninin distal (splenik ucunun sol vena renalis’in yanma anastomoz edilmesi ve geride kalan portal ve izole gastrosplenik venöz sistemler majör kollaterallerin bağlanmasını içermektedir. Bu operasyon, alışılagelmiş santiara oranla daha zor ve zaman alıcı olup, acil portal dekompresyonda çok faydalı değildir.

Total santiarın tersine, Warren şantınm as’Sit gelişimine olumlu bir katkısı yoktur ve assitin güçlükle kontrol edilebildiği hastalara uygulanmamalıdır. Splenik ve sol renal venin bu şant için yeterince büyük ve biribirlerine yakın olduklarının anlaşılması için preopera-tif anjiografi uygulanmalıdır. Dalak veninin renal ven yakınındaki olağan doğrultusunun tersi bir yönde kurumlaşması halinde ameliyat zor olabilir. Yakın zamanda geçirilmiş pankre-atit, splenik venin pankreasın alt yüzünden güvenilir biçimde diseksiyonun zorlaştırabilir.Diğer bir selektif şant (rnokuchi şantı), sol gastrik venin vena cava inferior’a otojen sfcfenöz venin kısa bir segmentiyle birleştirilme-sidir. Belki de teknik olarak karmaşık olması nedeniyle bu prosedür pek popüler olmamıştır.

Prospektif çalışmalar, distal splenorenal şant sonrası alışılagelmiş santiara oranla yarı yanya daha az ensefalopati olduğunu göstermişlerdir. Ancak, erken ve geç survival benzer oranlardadır. Warren şantı sonrası,nonalkolik karaciğer hastalığı olanlar alkoliklere oranla daha iyi bir gidiş gösterirler ve alkoliklerin de içmeyi bırakmaları iyi olur. Warren şantı; total santiar sonrası ensefalopatiye özellikle eğilimli olan schistosomal karaciğer hastalarında ve portal ven trombozlu hastalarda da iyi sonuçlar vermiştir.

Bazı hastalarda yıllar zarfında portal sistemin yüksek ve alçak basınçlı bölgeleri arasında yeni kollaterallerin gelişmesiye, selektif santiar daha az selektif hale gelirler.

WHVP ile ölçülen portal basınçta aşamalı bir azalma olaya eşlik eder ve başlangıçta kullanılan prosedür, yandan-yana bir total şant değişkesine dönüşür. Pankreastan distal splenik vene giren küçük venöz yan dalların postoperatif genişlemesi, nonselektivitenin bu yolla geliştiğini düşündürür. Böyle bir gelişmeyi önlemek için splenorenal anastomozun oluşturulmasından önce cerrahın dalak venini hilusa kadar boylu boyunca mobilize etmesi ve bu küçük damarları ayırması gerekir.

4.Şant seçimi: Şant seçimine en son yaklaşımımız şu şekildedir: Elektif portal dekompresyon için ilk seçenek distal splenorenal şanttır. Anatominin uygunsuz olması ve assit’in mevcudiyeti halinde uçtan-yana bir şant tercih edilir. Ciddi ascit’li ve Budd-Chiari sendromlu hastalara yandan-yana şant yapılır.

II-mesocaval ve central splenorenal santiarı, yukarıdaki operasyonların uygunsuz olduğu özel anatomik durumlar için kullanıyoruz. Acil dekompresyon için uçtan-yana şant veya H-mesocaval şant uygulanır.

Sekonder hipersplenizm’li hastalarda por-tacaval ve distal splenorenal santiarı sıklıkla trombosit sayısındaki bir yükselme izler. Bu tepkinin önceden tam olarak kestirilememe-sine karşın hipersplenizm nadiren klinik belirtilere yolaçar ve şant seçiminde ihmal edilebilir. Santral splenorenal şantın spelenektomi ile birlikte uygulanmasının diğer şant çeşitlerine üstün olduğunu düşünmemek gerekir, çünkü hasta genellikle düşük trombosit sayısına sahiptir.

ö.Portasistemik santiarın sonuçları: Por-tasistemik santiarın %90’ından fazlası açıklıklarını korurlar ve tekrarlayan varis kanaması

insidansı %5’in altındadır. Alkolik karaciğer hastalıklarında portacaval şant sonrası beş yıllık survival ortalama %45’tir.Total şantlı hastaların %30’u ve distal splenorenal şantlı hastaların %15’inde farklı düzeylerde bir ensefalopati gelişir. Alkoliklerin %20’sinde total şant sonrası ciddi ensefalopati görülür; bu olay şant öncesi ensefalopatinin ciddiyetiyle ilgili değildir.

B.Devaskulârizasyon Operasyonları: De-vaskularizasyonun amacı; yüksek basınçlı portal sistemden özefagus submukozasındaki ven-lere kan taşıyan venöz kollaterallerin ortadan kaldırılmasıdır.

Supiura prosedürü iki aşamada gerçekleştirilir. Torakotomi ile gerçekleştirilen ilk aşamada, özefagus ile komşu yapılar arasındaki çok sayıda dilate venler kesilir ve özefagus diafragma düzeyinde kesilip reanostomoze edilir. İkinci aşama olan laparotomy aktif olarak kanayan hastalarda hemen torakotomiden sonra, ancak elektif vakalarda 4-6 hafta sonra yapılır. Midenin yukarı 2/3’ü devaskülarize edilir, selektif vagotomi ve piloroplasti uygulanır ve dalak çıkarılır. Bazı vakalarda ameliyatın tümüyle sol göğüs yoluyla yapılması mümkündür. Splenektomi, gastroözefageal devaskülarizasyon ve gastroözefageal bileşkenin 5 cm.lik bir segmentinin rezeksiyonu şeklinde benzer bir ameliyat da tarif edilmiştir. Yutağın devamlılığı uçtan-yana özefigo-gastrostomi ile korunur ve piloroplasti de uygulanır.

Bu operasyonların geliştirildiği Japonya’ da %5 operatif ölüm oranı, %2-4 yeniden kanama ve %80 oranında 5-yıllık survival bildirilmiştir. Kuzey Amerika’da alkolik hastalar üzerinde uygulanan bu türde birkaç ameliyatta ise kötü sonuçlar alınmış ve geç dönemde %40 oranında yeniden kanamalar gelişmiştir.