Gizli Kan İçin Testler

Normal insanlar günde 2.5 mi kanı feçeseri ile kaybederler. Bu beldeki bağırsak epitelinin küçük mekanik sıyrıklarından kaynaklanır. Günde 50-100 mi kan ise gaitadan melana oluşturacaktır. Gaitada gizli kan için yapılan testler günde 10-50 mi arasındaki miktarları saptamak için yapılır. Yanlış pozitif değerler, diyetle alman hemoglobin, myoglobin ve bitki kaynaklı peroksidazlara bağlı olabilir. Demir alınımı yalancı pozitif reaksiyona neden olmaz. Guaiac benzidine, phenolphalein veya orthotoluidine gibi kullanılan değişik testler ayni özelliklere sahiptir. Guaiac-Slide (Hemoccult) testi kararlılığı nedeniyle bugün için kullanılan en iyi testtir.

İlk Bakım (Tedavi)

Sağlıklı bir kişide az veya çok melena, kanamasının yavaş olduğunu gösterir. Böyle bir hastanın hastaneye müracaatı kesin fakat acil olmayan bir işlem takip etmelidir. Bununla beraber, hematemez veya melana ile kliniğe başvuran hastada kanama gibi ele alınmalı ve bu ihtimal ekarte edilene kadar titiz bir şekilde araştırılmalıdır. Klinikte; teşhis ve tedavi aşağıda yazılı birbirini takip eden bir seri işleme göre yapılmalıdır.

(1) Dolaşım sisteminin durumu süratle tesbit edilip kaybolan kan replase edilmelidir.

(2) Kanamanın miktarı ve hızı saptanmalı

(3) Kanamayı buzlu su lavajı ile durdurmaya ya da yavaşlatmaya çalışmalı

(4) Kanamadan sorumlu lezyon tesbit edilmelidir. Bunlardan sonra yapılacak son işlem kanama nedenine yönelik spesifik tedavidir.

Kanamanın ciddiyetine bakılmaksızın hasta hastahaneye kabul edilmeli anamnez alınıp fizik muayenesi yapılmalıdır. Peptik ülser akut gastritis, özefagus varisleri, özefagitis ve Mallory-Weiss yırtılması vak’aların %90’ını teşkil eder . Semptomlar ve predispozan faktörleri ilgilendiren sorular sorulmalıdır. Ayrıca hastaya, salisilat alıp almadığı yada kanamaya meyil hikayesi sorulmalıdır.

Üst G.İ.S. de kanama yapan hastalar arasında sadece portal hipertansiyonun tanıya götürücü fizik muayene bulguları vardır. Bununla beraber sarılığı, asidi splenomegalisi, spider angioması veya hepatomegalisi olan hastalarda oluşan G.İ.Sistemdeki kanamadan otomatik olarak özefagus varisleri sorumlu tutulmamalıdır. Sirotik hastaların yarısından fazlasında akut kanama gastritten veya peptik ülser nedeniyledir.

Hastadan cross-matching hematoksit, hemoglobin, üre, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri için kan alınmalıdır. Hastaya intravenöz enfizyona başlamalı ve massif olarak kanayan hastaya geniş (32-36 F) Ewald nazo-gastrik tüpü yutturulmalıdır. Melenası olan vak’alarda; gastrik aspirasyon kanamanın kaynağını bulmak için tetkik edilmelidir.

Midenin tüm kapsamı aspire edildikten sonra mide büyük bir enjektör ile bol miktarda buzlu su veya tuzlu su solüsyonu kullanılarak mideden kan gelmeyene kadar yıkanmalıdır. Daha sonraki devamlı aspirasyonla olacak kan kayıpları takip edilecek şekilde bu büyük tüp standart bir nazogastrik tüple değiştirilebilir. Eğer hasta nazo-gastrik tüp yutturulduğu sırada hala kanıyorsa, buzlu tuz solüsyonu genellikle kanamayı durdurur. Eğer kanama devam ederse; hasta monitörize edilerek hemorajik şok tedavisi yapılmalıdır. Santral venöz basınç için hastaya konulan bir kateter, verilecek kan miktarı için yol gösterici olur. Ayrıca konulan bir idrar sondası ile takip edilen saatlik idrar miktarı doku perfüzyonu için iyi bir endikatördür. Senkop, şok taşikardi ve hipotansion derhal transfüzyonu gerektirir. Akut gelişen hızlı bir kanamada, hematokrit normal veya hafif normalin altında bulunabilir. Şok’un aşikar belirtileri olmadan çok düşük hematokrit uzamış bir kan kaybının göstergesidir.

Kanamanın Kaynağının Teşhisi

Hasta stabilize edildikten sonra endoskopi genellikle ilk çalışmadır. Genel olarak endoskopi hastanın müracaatından sonraki ilk 24 saat içinde yapılmalıdır. Çünkü daha fazla geciken vak’a larda bazı lezyonlar daha zor görülürler. Endoskopi %80 vak’ada kanamanın kaynağını ortaya koyar ve bunun alternatifi olan üst gastrointestinal baryum çalışmalarına göre daha hassastır. Hastaların %15 inde iki lezyon görülür. Hastaların bir çoğunda küçük dozlarda Î.V diazepanı ile premedikasyon yapılmalıdır. Endoskopinin en mutad komplikasyonu olan aspirasyon, önceden mide lavajı yapmakla veya hafif bir sedasyonla önlenebilir. Endoskopi ile sağlanan diagnostik bilgiler; sonuçta kan kayıplarında bir azalmaya daha az bir cerrahi girişim ihtiyacına veya daha az ölüm oranlarına neden olmaz. Kesin bir teşhis tedavinin planlanmasına yardım eder. Ayrıca devam eden bir kanamayı kontrol etmek için eğer ameliyat gerekirse cerrahi girişimin planlanmasına da yardım eder, eğer endoskopi ile bir teşhise vanlamazsa, üst gastro intestinal sistemin radyolojik tetkiki yapılmalıdır.

Sellektif anjiografinin hem teşhis hem de terapötik faydaları vardır. Diğer laboratuvar yöntemlerinin kanamanın kaynağını teşhis etmekte yetersiz kaldığı zaman selektif anjiografi teşhiste faydalıdır. Özelliklede Treitz bağının distalindeki kanamalarda faydalanılır. Anjiografik kateter yoluyla vazokonstriktörlerin infüzyonu (e.g Vasopressin) kanayan damarın otolog pıhtı vaya Geifoarn iie emboiizasyonu kanamayı durdurmak için denenen yöntemlerdir.

Bunlardan birincisi daha geniş bir kullanma alanı bulmuştur. Eğer kanama küçük bir damardan ise|(Gastritis, Stress Ülseri, Mol-lory-Weiss yırtılması) daha etkili gibi görülür.

Fakat kanayan kronik peptik ülser için ise etkisizdir. Pratik açıdan anjiografi mantıki olarak komplike bir uygulamadır. Bu uygulama tecrübeli biri tarafından yapılsa dahi bir kaç saat sürebilir.

Anjiografinin hastaya faydalımı yoksa hastayı ele almada bir engel mi teşkil ettiğine karar vermede iyice düşünmek gerekir. Endoskopik diğer araştırma metodları elektrokoagülasyon, lazer ışını koagülasyonu ve bölgesel doku yapışkanları kullanmaktır.

Sonraki Bakını

Her ne kadar kanamanın sebeblerinin kesin tanısı hastanın sonraki bakımında bize yardımcı olabilirse de bu tetkikleri yapılırken hastanın künik kontrolümüzün dışına çıkmasına müsaade edilmemelidir. Acil cerrahi girişim karan  kanamanın spesifik nedenininden çok kanamanın hızına ve süresine bağlıdır.

Transfüzyon ihtiyacı olup olmadığı devamlı olarak tesbit edilmeli ve kan volümü istenilen düzeyde tutulmalıdır. Kan basıncı nabız, CVB, hemotokrit, saatlik idrar miktarı, gastrik tüpten veya rektumdan elde edilen kan miktarı hep transfüzyon miktarını saptamada kullanılan kriterlerdir. Bu konuda eski bir fikir olan kan volümünün tam olarak yerine konmamasının kanamayı yatıştırabileceği fikri bu gün reddedilmiştir. Bununla birlikte masif olarak kanayan bir hastanın gerçekten yoğun bakıma ihtiyacı vardır. Gerçek kan kaybının tesbitinde, kan kaybının tahmini ve yetersiz kan transfüzyonu eğilimi olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Devam eden hafif kanamalar en iyi bir şekilde yapılan hematokrit tayinleri ile monitörize edilebilir.

Kanamanın devam eden tıbbi tedavisi sırasında ortaya çıkan bazı faktörler kötü prognoz ile ilgilidir. Bunların çoğu girişim gerekebileceği hususunda akılda tutulmalıdır.

Hızlı kanama veya fazla miktarda kanamanın devam etmesi tıbbi tedavinin yetersiz kaldığının habercisidir.

Hematemez genellikle melenaya göre daha hızlı bir kanama ve daha büyük bir kan hacmi açığı ile ilgilidir. Hastalarımızın gelişte hipotansiyonun varlığı veya dolaşımın stabilitesini sağlamak için 4 üniteden fazla kan trans-füzyonunu gerektirmesi kötü bir prognozun belirtisidir. Eğer kanama devam ederse; ve bundan sonra 8 saatte 1 üniteden fazla kan transfüzyonunu gerekli kılarsa medikal tedaviye devam etmek genellikle önerilmez.

Total kan transfüzyonları gereksinimi ölüm oranlan ile de ilgilidir.7 üniteden daha az kan transfüzyonlannda ölüm nadirdir. Bu gözlem zaman zaman ameliyat sadece 7 ünite kan transfüzyonu verildikten sonra düşünülmelidir şeklinde yanlış yorumlanmıştır. Bu şekilde bir davranış hızlı kanayan bir hastada kanamanın cerrahi olarak kontrolü sağlanıncaya kadar 9-10 ünite kanama ile sonuçlanabilir.

Genelde, bir gastrik ülserden kanama, gastritis veya duodenaî ülser kanamasından daha tehlikelidir. Bu nedenle gastrik ülserli hastalarda erkenden cerrahi tedavi düşünülmelidir. Kanamanın kaynağına (sebebine) bakılmaksızın, eğer kanama bir kez durduktan sonra tekrar kanamışsa o zaman ameliyatsız başarı şansı daha azdır. Hastahanede kontrol altındayken yeniden kanayan birçok hasta ameliyat edilmelidir. 60 yaşın üzerindeki hastalar devamlı kan kayıplarını genç hastalara göre daha az tolere edebilirler. Bu nedenle onların kanamaları, kardiovasküler, pulmoner, renal komplikasyonlar ortaya çıkmadan durdurulmalıdır. Birçok hastada kanama hastahaneye geldikten birkaç saat sonra durur. Hastaların ortalama%25’i hastahaneye geldikten sonra yeniden kanar. Yeniden kanama varisli, peptik ülserli, anemili ve şoktaki hastalarda daha sıktır. Bu hastaların %10 ile %15 inde kanamanın kontrolü cerrahi girişimi gerektirir. Ölüm oranı yeniden kanayan hastalarda %30 iken, kanamayanlarda ise %3 tür.