Etiket: e calisma

Aşırı Alkol Tüketimi Semptomları

Alkol sorununa ilişkin ilk be­lirtiler arasında, planladığınızdan fazla içmek, etrafınızdakilerin kay­gılarına aldırmaksızın içki içmeye devam etmek ve sık sık içkiyi azaltma veya bırakma girişiminde bulunmak vardır. Alkol suistimali ilerledikçe, kişi, alkole karşı daya­nıklılık geliştirir. Kişinin, kendini iyi hissetmek veya sarhoş olmak için artık daha fazla içmesi gerekir.

Bir kişi alkol bağımlısı oldu­ğunda, baş ağrısı, mide bulantısı ve kusma, kaygı ve bitkinlik gibi yoksunluk belirtileri baş gösterir.

Alkol suistimali kötüleştikçe, kişinin zihninde yalnızca alkol var­dır ve kontrolü kaybedebilir. Alkol tüketimi esnasında bilinci yerinde olsa bile, sarhoşken neler oldu­ğunu tamamen unutacak şekilde şuur kaybı yaşayabilir.

Son olarak, kişilik değişiklikleri meydana gelir. Alkol suistimalinden muzdarip biri, daha saldırgan olmaya başlayabilir ve bir işte çalışmak ya da aile ve arkadaş iliş­kilerini yürütmek gibi faaliyetleri yapamaz hale gelebilir. Ağır içici­ler, çarpıntı, panik atak, kafa karı­şıklığı, halüsinasyon ve nöbet gibi sorunlarla karşı karşıya kalabilir.

Alkol sorunu olan kişiler, genellikle yalnız içerler ve uyumala­rına ya da stresle başa çıkmalarına yardımcı olsun diye alkol kullan­dıklarını söylerler. Aşırı derecede içenler, riskli cinsel ilişkiye girebilir veya kullanmamaları gerekiyorken araç kullanabilirler. Aynı zamanda, başka madde bağımlılıkarı geliştir­meye de daha müsaittirler.

DUEDONUM ÜLSERİ

— Gıda ve antiacidle giderilen epigastrik ağrı.

— Epigastrik hassasiyet

— Normal veya artmış gastrik asit salgısı.

— Üst gastrointestinal radyolojik veya en-idoskopik bulgular.

Genel Kavramlar

Duedonum ülserleri her yaşta görülürsede en mutad genç ve orta yaşlılarda (20-45 yaş) görülür. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Duedonum ülseri yaklaşık %95, duedonum bulbusunda ve pilora 2 cm lik mesafede yerleşir.

Duedonum ülser hastalığı 19.yüz yılın sonlarından buyana batı toplumlarında majör klinik antite olarak ortaya çıktı. Hastalığın sıklığı ortalama 25 yıl önce en üst düzeye

sıklığı ortalama 25 yıl önce en üst düzeye ulaştı daha sonra geçen bir kaçyılda bu oran %8’e kadar düştü, sonrada bir platoya ulaştığı görüldü. Duedonum ülseri ilkel afrika toplumlarında nadir iken Amerikadaki zencilerde görülme sıklığı ya beyaz nüfusa eşit ya da daha fazladır.

Duedonum ülserli hastalarda aşağıdakileri kapsayan anormallikler bulundu.

(1) Parietal ve esas hücrelerin (chief) sayısında artma; gastrik analizler sırasında serum pepsinojen I ve gastrik sekresyonun artması ile sonuçlanır. (2) Gastrin stimülas-yonuna parietal ıhücrelerin duyarlılığının art-( ması. (3) Yemeklere gastrin cevabının artması.

(4) Mide muhtevasının asidifikasyoriuna (asit-lendirilmesine) cevap olarak antral mukozadan gastrin salgılanmasının inhibisyonu ve

Peptik ülserin diğer teorik bir sebebi, pepsin ve gastrik asidin etkisine duedonum mukozasının azalan direncidir. Duedonum ülserine karşı azalan hassasiyetin artması ile ilgili bir çok diğer klinik faktörler bilinmektedir. Hastalık, 0 grubu olan bireylerde ve kendi mide sıvılarına H, A veya B kan gurubu antijenlerini sekrete edemiyenlerde daha sıktır.

Duedonuma bikarbonat sekresyonunun azaldığı, pankreas ekzokrin yetersizliği olan hastalar hariç, mekanizma aşikar değildir.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Bulgular: Çoğu hastada semptom olarak ortaya çıkan ağrı genellikle epigastriumda lokalizedir ve sızı, yanma veya ezinti olarak değişebilen şekillerde tarif edilir. Lakin, radyolojik muayene çalışmaları, bazı aktif duedonum ülserli hastalarda hiç bir gastrointestinal şikayetin olmadığını göstermiştir.

Ağrının günlük siklusu sıklıkla karakteristiktir. Sabah kahvaltıdan 1 saat sonraya dek hastanın genellikle hiçbir ağrısı olmaz. Ağrı öğlen yemeği ile azalır ve sadece akşam üstü tekrar ortaya çıkar. Ağrı akşam tekrar olabilir ve yaklaşık vakaların yansında ağrı geceleyin hastayı uyandırır. Yiyecek, süt ve antiasit preparatlar geçici rahatlık sağlar olduğunda arka ağrısı belirginleşir ve aynı anda ağnnın sıklık düzeni değişebilir, yiyecek ve antiasidlerle etkilenmeyen daha sabit bir rahatsızlığa dönüşebilir.

Değişken derecelerde bulantı ve kusma olması sıktır. Obstrüksiyon olmadan dahi kusma başlıca semptom olabilir. Kusmadan şikayet eden hastalar bilinmeyen nedenlerle, bazen medikal veya cerrahi tedaviye daha az cevap verirler.

Karın muayenesi orta nattm sağında lokalize epigastrik hassasiyeti açığa çıkartabilir fakat bir çok vakada hiçbir hassasiyet elde edilemez.

Duedonum ülserinin aktivitesi ve ona yandaş semptomlar birkaç yıl boyunca fasılalı olarak tipik bir şekilde geriler ve tekrar ortaya çıkar. Nüksler 2-4 ayda sonlanır fakat varyasyon çoktur.

B.Laboratuar Bulguları 1.Gizli kan için test: Gastrointestinal kanamanın klinik ve laboratuvar delilinin yokluğunda dahi gizli kan için dışkı incelenmelidir.

2.Gastrik analizler: Eğer Zollinger-Ellin-son Sendromu düşünülürse gastrik analizler endikedir.

a) Standart gastrik analiz: Standart gastrik analiz aşağıdakilerden ibarettir: (1) Bazal açlık şartlan altında uyarılmamış mide tarafından salgılanan asidin ölçümü; sonuç mEq/h’ de H * sekresyonu olarak ifade edilir ve Bazal asid output’u (BAO) olarak isimlendirilir (2). Bu etkinin sağlanması için gerekli maksimal dozda verilmiş histamin, betazole (Histalog) veya pentagastrin tarafından yapılan uyarı boyunca asit salgılanmasının ölçümü. Sonuç mEq/h’de H+ sekresyonu olarak ifade edilir ve maksimal asit outputu (MAO) olarak adlandırılır.

Gastrik analizin sonuçlarının yorumu Tablo 24-1’de gösterilmiştir. Duedonum ülserli hastaların yansından fazlasında ülsersiz kimselerinkini aşan maksimal salgılama değerleri mevcuttur.

Aklorhidri terimi maksimal uyarıdan sonra asit yokluğunu belirtir. (pH>6). Aklorhidri ile selim peptik ülserin teşhisi birbirine uygunluk göstermez. Röntgen çalışmaları yapılan hastalarda mide ülseri gösterilmiştir, bu bulgu altta yatan mide kanserinin varlığını gösterir. Duedonum ülseri ile beraber kanser oldukça enderdir.

Zollinger-Ellison sendromunda bazal asit sekresyonu genellikle 15 mEq/h’den büyüktür ve BAO’nun MAO’ya oranı karakteristik olarak 0.6 veya daha büyüktür. Teşhisin doğrulanması immunoassey yöntemi ile yükselmiş serum gastrin seviyesinin ölçümü ile olur.

Geçmişte, klinik analizler için gastrik asit outputu 12 saatlik gece süresince toplanırdı. Bazal 1. saat toplama metodu daha doğrudur. “Serbest” asit, “bağlı” asit, ve asiditenin” dereceleri” terimleri genel olarak kullanılmamıştır.

b) Hollander insülin gastrik analizi: Hol-lander testi regüler insülinin intravenöz uygulanması ve gastrik asit seviyesinin ölçülmesini ihtiva eder. İnsülin hipoglisemisinden sonra asit bulunması tamamiyle santral sinir sistemi stimülasyonundan ortaya çıkan vagal impuls-ların sonucu olduğu düşüncesi üzerine kurulmuş bir prosedürdür. Hollander testi postope-ratif vagotominin tam olduğunu test etmek için kullanıldı. Hollander testinin sonuçları ile vagotomiden sonra Ülser nüksünün arasında zayıf bir ilişki vardır, böylece bunun az bir klinik faydasının olduğu ortaya çıkar.

3.Serum gastrini: Serum gastrin tayinleri hali hazırda kullanışlıdır. Laboratuvara bağlı olarak, ortalama bazal seviye 50-100 pg/ml ve 200 pg/ml üzerindeki seviyeler hemen daima yüksek olarak kabul edilebilir.

Gastrin konsantrasyonu hiposekretuar ve hipersekretuar durumlarda yükselebilir. İlk durumda (örn: atrofik gastrit, pernisiyöz anemi), sebeb gastrin salgılanması için inhibis-yonun kaybıyla beraber yüksek antral pH’dır. Hipersekresyona eşlik eden yükselmiş gastrin seviyesi klinik olarak çok daha önemlidir. Yüksek gastrin seviyesi peptik ülser oluşmasından ve artan asitten sorumludur. Bu katagoride en iyi tarif edilmiş klinik durumlar Zollinger-Ellinson (gastrinoma) ve Billroth II gastrektomisinden sonra geriye kalmış artık antrumdur. Bazı duedonal ülser vakaları antral aşırı duyarlılık ile anormal yüksek gastrine bağlı olabilir.

Seri serum gastrin tayini peptik ülserli hastalarda ve aşağıdakilerin her birinde yapılmalıdır. (1) Bazal asit sekresyonu 10 mEq/h (gastrektomi sonrası). (2) Bazal ile Maksimal asit outputu oranı (BAO/MAO) 0.4’ün üzerindeki hastalarda (3) Ülser operasyonundan sonra ülserin tekrarladığı bütün hastalarda (4) Hiperparatiroidizmi veya diğer endokrin tümörü olan her hasta da.

c)Röntgen bulguları: üst gastrointestinal filmler üzerinde duedonal ülserin sebep olduğu değişiklikler, duedonal deformiteler ve ülser nişinden ibarettir. Inflamatuar şişlik ve yara nebdesi duedonum bulbusunun distorsiyonu-na, pilor kanalının değişikliğine veya psö-dodivertikülüne neden olabilir. Ülser kendini ya profilden ya da daha sık olarak ön tarafından gösterir. Röntgen teşhisinin güvenilirliği halen yüksek görülmektedir. Rutin vakalarda, tedaviye cevap verme seri röntgen incelemesinden daha ziyade endoskopi sonuçlan veya semptomatik değişiklikler üzerinden değerlendirilmelidir.

d) Özel incelemler: Gastroduedonoskopi kesin teşhis edilemeyen, hastaların değerlendirilmesinde, üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda ve gastroduedonal segmentin obstrüksiyonu olanlarda ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kullanılır.

Ayırıcı Teşhis

Peptik ülseri taklit eden en sık rastlanan hastalıklar şunlardır: (1) Kronik kolesistit, bunlarda kolesistogramlar ya safra kesesinin non-fonksiyonunu yada fonksiyon eden safra kesesinde taşı gösterir. (2) Pankreatit, bunlarda serum amilaz seviyesi yükselmiştir (ülser pankreasa penetre olmadığı sürece peptik ülser hastalığında bu enzim yükselmez). (3) Reflü özefajit

Röntgen ve endoskopi peptik ülserin karakterini ve varlığını doğrulamanın en önemli yöntemidir.

Komplikasyonlar

Ağrının neden olduğu rahatsızlıklardan başka, bu duedonal ülserin en sık komplikas-yonları hemoraji, perforasyon ve duedonal obstriksiyondur. Bunların her biri ayrı başlıklar altında tartışılmıştır. Daha ender rastlanan komplikasyonlar pankreatit ve biliyer obstriksiyondur.

Hastalığın Önlenmesi (Korunma)

Hassas bireylerde ülser hastalığının önlenmesi ülserojenik ilaçlar ve diğer maddalerden sakınmaktan ibarettir: Nikotin, alkol, rezerpin, kafein ve kola içeceklerinde bulunan diğer ksantinler. Başka özel diyet kısıtlanmasının gerekli olduğu düşünülmemektedir. Normal olmayan stresli çevresel “faktörlerin eliminasyonu faydalı olabilir.

Tedavi

Duedonum ülseri çoğu hastada medikal tedavi ile kontrol altına alınabilir. Cerrahi tedavi yeterli medikal rejime karşın yine inat eden ülserlere veya kanama, perforasyon, obstrüksiyon gelişen hastalar için saklanmalıdır.

A.Medikal Tedavi: Medikal tedavinin amaçlan ülserojenik faktörleri ortadan kaldırmak ve gastroduedonal pH’yı yükseltmektir. Böylece iyileşme sağlanır.

1.Diyet: ülserojenik ajanlar mutlaka yasaklanmalıdır. Nikotin, kortikosteroidler, re-zerpine, alkol, salisilatlar, kafein ve diğer ksanteinlerin (Kahve, çay ve kolalı içecekler). Duedonum ülserlerine teorik ve pratik olarak ters etkileri olduğu gösterilmiştir.

Yemekler, proteinlerdeki karboksil grupları kanalıyla gastrik asidi tamponlar ve hastaya lezzetli ve besleyici karakterli sık yemek yemenin önemi öğretilmelidir. Her üç öğün arasında ve tekrar geç vakitte gece küçük bir kahvaltı akut ülserin tedavisinde uygun bir programdır. Yumurtalı krema, krema, süt v.b. gibi maddeleri içeren hafif yiyeceklerin kullanılması üzerine oluşturulan mülayim bir diyetin özel bir faydası yoktur.

2.îlaç tedavisi: Duedonum ülseri hastalığının tedavisinde etkili 4 ayn sınıf ilaç vardır: Antiasitler, H reseptörlerini bloke den ajanlar, Sucralfate ve bismuth bileşikleri, ülserlerin yaklaşık %75’i bu ajanların herhangi birisi ile 1 ayda iyileşecektir. İlaçların sinerjik etkisinin olduğuna dair hiç bir delil yoktur ve bunlar beraber olarak verilmemelidir. Bunlar gerçekten birbirleri .üzerine veya diğer ilaçlarla tesir edebilirler (örn.Antiasitler H, reseptörünü bloke eden ajanların absorbsiyo-nu ve sucralfateler tetrasiklinlerin absorb-siyonu üzerine tesir ederler).

a) Antiasitler: Antiasitler her yemekten sonra 1 ve 3 saat sonra verilmelidir. Tedavi en az 6 hafta devam etmelidir. Sıklıkla alüminyum hydroxide ile kombine edilmiş magnezyum oxide (örn.Maalox,Mylanta) muhtemelen seçilecek antiasiddir. Eğer diare bu bileşiklerden biriyle problem haline gelirse, bunlar alüminum hydroxide gel ile değiştirilebilir. Bir zamanlar popüler antiasit olan kalsiyum karbonat terk edilmiştir, çünkü nötralize edici kapasitesini harcadığı gibi rebound asid hipersekresyonu da buna eşlik eder ve hiperkalsemi oluşturabilir.

b) H2 reseptör antagonistleri:Cimetidine günde 4 kere 300 mg ve Ranitidine günde 2 kere 150 mg, bu gruptaki ilaçlardır. Duedonum ülserine etkili olmalarına ilaveten (tabiiki mide ülserine de) bunlar Zollinger-El-linson sendromunun tedavisinde de önemlidirler. H2 reseptörlerini bloke eden ajanlar asid sekresyonunun bütün şekillemi azaltırlar (Öm. bazal sekresyon, posprandial sekresyon, histamin ve gastrinin uyardığı sekresyon) Ranitidine’nin Cimetidine’den farkı, bir imidazol halkasının bulunmamasıdır, böylece Cimetidine göre daha az yan etkisi vardır. (Örn. Jinekomasti, KC’de ilaç meto-bolizmasmda duraklama, kreatinin seviyesinin yükselmesi, mental konfüzyon.). Cimetidine’e cevap vermeyen hastalar Ranitidine cevap verebilir.

H reseptörünü bloke eden ajanlara cevap veren ülserin iyileşmesinden sonra nüks etme oranı, tedaviden sonraki senede yaklaşık %75 tir. Eğer ilaçtan tek bir doz yatmadan önce geceleyin alınırsa nüks etme oranı daha az muhtemeldir.

c) Sucralfate: Bu ilaç, asitte polimerize olan sucrose octasulfate’nin bir aliminyum tuzudur ve nekrotik ülser dokusunu kaplar. İlaçla kaplanmış ülser pepsinin etkisine dirençli kılınmaktadır ve mide suyundaki peptik aktivite azaltılmış olunur. Bu ilaç Zollinger-Ellison sendromunun tedavisi için tavsiye edilmez. Doz günde 4 kere 1 gr.’dır.

d) Bizmut bileşikleri: Tripotasyoum di-citrat bismuthate (De-Nol), günde 4 kere 15 ml’lik su içine 5 mi kullanılır, asit şartlarda aminoasit ve mukusla birleşerek bizmithium tuzlarının koagulasyonu meydana gelir.

Ülserin iyileşmesine izin veren bu koagu-lasyon ülseri kaplar ve korur. Bizmithium ab-sorbsiyonu minimaldir. Başarılı tedaviden sonra nüks etme oranı, başarılı cimetidine tedavisinden sonra olanın yarısı kadardır.

3.Midenin ışınlanması: Parietal hücre mukozasının ışınlanması asid sekresyonunu azaltır. Seçilmiş belli hastalarda peptik ülserin tedavisi için kullanılabilir. 1600-2000 Rad’ hk total doz mide üzerine 10 günlük periyotlarla verilir. Genellikle yaklaşık %50’sinde esas sekretuvar depresion tedavinin tamamlanmasından sonra 3-6 hafta içerisinde meydana gelir ve vak’aların büyük kısmında ülserin iyileşmesine neden olur. Histolojik görünüm ve mukozanın fonksiyonu birkaç yıl sonra hastaların büyük bir bölümünde geri döner; 5 yılda %30’unda mükerrer ülserasyon meydana

gelir. Radyasyon nefritinden oluşan hipertansiyon bu rejim ile tedavi edilmiş bazı hastalarda 5 yıldan daha erken meydana çıkmıştır. Bu teknik, cerrahiyi kabul edemeyecek kadar riskli olan ve medikal tedavi ile iyileşme sağlanamayan yaşlı hastaların seçici tedavisi ile kısıtlanmalıdır.

B.Cerrahi Tedavi: Eğer medikal tedavi optimal yapılmışsa, inatçı bir ülserin İNT-RACTABLE olduğuna karar verilebilir ve cerrahi tedavi endikedir. İnatçılığın klinik durumunun kesin tanımlanması nazara alındığında cevabı verilmemiş sorular vardır. Çünkü bunu tanımlamak zordur. Örneğin ne kadar tekrarlama dönemleri bir ameliyatın risklerine eşdeğerdir. Hastanın şikayetlerinin önemi, hastanın yaşam tarzına zarar verecek derecede olması faydalarının değerlendirilmesi ve elektif cerrahinin riskleri hasta ve klinisyen tarafından başlı başına yorumu gerektirir.

Peptik ülsere bağlı herrtorraji, perforasyon ve obstriksiyonun tedavisi konunun ilerki bölümlerinde ayrı olarak tartışılmıştır. Bu komplikasyonlar sıklıkla kelimenin tam anlamıyla inatçılığın tezahürüdür.

Peptik ülsere yapılan başarılı cerrahi prosedürlerin tümünde gastrik asit sekresyonunun azaltılması amaçlanır.

Sadece ülserin kendisinin çıkarılması hem duedonum hem de mide ülserinde yeterli değildir, böyle uygulamalarda tekrarlama hemen hemen kaçınılmazdır.

Ülser tedavisinin 5 cerrahi yöntemi: Subtotal gastrektomi, vagotomi, antrektomi, gastrojejunostomi ve total gastrektomidir. Özel şartlar dışında, duedonum ülserli avaraj hastalar için bugün uygulanan operasyonlar (1) direnaj işlemiyle beraber vagotomi (trun-kal veya selektif). (2) direnaj işlemi olmadan parietal hücre vagotomisi. (3) Vagotomi ve antrektomi (4) subtotal gastrektomiyi içerir (Şekil 24-8).

1.Subtotal gastrektomi: Bu operasyon mide distalinin 2/3 üne rezeksiyondan meydana gelir. Geriye kalan proksimal parça due-donuma (Billroth I) veya proksimal jejenum kenarına (Billroth II) tekrar anastomoz edilir. Duodenal ülser için Billroth II tekniği tercih edilir. Çünkü rekürrent ülserleşme daha az sıktır.

Billroth II (gastrojejunostomi) rekonst-rüksiyonu yapıldğmda cerrah ya transvers kolonun önünden ya da arkadan transvers mezo-kolonundaki bir yolun içinden jejenum ansını geriye kalan mide parçasının yanına getirebilir. Her iki metotda tatminkardır, ancak çoğu vakada antekolik anastomoz seçilir çünkü daha basittir.Bir çok vakada, cerrah rezeksiyon esnasında duedonumun ülserli kısmını alabilecektir. Mamafih, bunun yapılması zorunlu değildir ve bazı vakalarda tehlikeli veya akılsızlık olacaktır. Duedonal güdük Billroth II gastrek-tomisinden sonra kapatılır ve eğer burada ülser mutlaka bırakılacak olarsa genellikle çabucak iyileşir.

Randomize Kontrollü Çalışma

Bir RCT’nin Temel Özellikleri:

■ Bazı katılımcılar gerçek bir tedaviden geçerler ve bazılarına da gerçek olmayan, zararsız bir yöntem (plasebo yöntemi: ilaç olarak verilen tesirsiz maddelerle uygulanan yöntem) uygulanır.

■ Hangi deneklerin gerçek tedaviden geçip hangilerine plasebo uygulanacağını çalışma (denekler ya da doktorlar değil) kontrol eder ve bu denekleri rastgele seçer. Çalışmaya, bu yöntem nedeniyle “randomize kontrollü çalışma” denir.

■ Genellikle denekler gerçek tedavi mi gördüklerini yoksa plasebo mu aldıklarını bilmezler; bu nedenle “kör” tanımlaması kullanılır. İstemeyerek de olsa sonucu etkileyebileceklerinden, çoğunlukla doktorlar da bilmezler, Hem denekler hem de doktorlar kimin gerçek tedavi görüp kimin plasebo aldığını bilmediklerinde, çalışmaya “çift kör” çalışma adı verilir.

■ Çalışmaya uygun deneklere ait özel bilgiler örneğin; kiloları, sigara içip içmedikleri, hangi hastalıkları daha fazla geçirdik­leri, çalışma başlamadan önce, çalışma esnasında ve çalışma bittikten sonra dikkatlice toplanır.

RCT’lerin, genellikle en iyi çalışma türü olarak nitelendirilme­lerine rağmen, inandırıcılıklarını azaltan kusurları olabilir. Örneğin, dar bir denek yelpazesine sahip olabilirler (ortalama insanlar değil, bir hastalıktan en ciddi biçimde etkilenen insanlar gibi), çalışma bitmeden ayrılan çok denek olabi­lir ya da en doğru tanı testleri kul­lanılmamış olabilir.

Bazen de bu tür çalışmaların uygulanması için gereken koşul­lar, basitçe, elverişsizdir. Örne­ğin, doktorların, brokoli yeme­nin kolon kanserinden koruyup korumadığını araştırmak için RCT yapmak istediklerini varsayalım.

Kusursuz bir RCT çıkarmak için, böyle bir durumda doktorların, brokoli yemekle görevlendirilmiş deneklerin brokoli yemeye istekli olduklarından emin olmaları gere­kir (hiç kolay iş değil).

Plasebo grubu içinse, doktor­ların, brokoli görünümünde ve tadında olan, ancak brokoli olma­yan bir şey yaratmaları gerekir. Ve sahte brokoliyi (plasebo) yemekle görevlendirilmiş deneklerin, onu gerçek brokoliden ayırt edeme­diklerinden emin olmaları gerekir. Sorunu görmeye başladınız.

Uygulamaya ilişkin bu tip zor­lukların var olmadığı durumlarda bile, çoğu RCT, çok fazla sayıda insan, uzun zaman ve çokça para gerektirir.

Bu nedenle, doktorlar bazen, RCT’den elde edilenler kadar geçerli sonuçlar ortaya koymayabileceklerine rağmen, daha kolay, daha hızlı ve uygulanması daha ucuz, farklı türlerde çalışmalar yürütürler.

Miyokart İnfarktüsü (Kalp Krizi) Ve Tedavi Yöntemleri

Miyokardın belli bir bölgesindeki iskemiye ve buna bağlı nekroza ait semptomlarla seyreden bir hastalıktır. Son 30 yıl içinde büyük bir artış gösterdiği ve artık 20 yaş civarında bile görübebildiği dikkati çekmektedir. Risk faktörlerinin iyi tanınmasına ve bunlara karşı her ülkede bilinçli olarak gerekli önlemlerin alınmasına özen gösterildiği halde infarktüs istatistikleri artış grafiği çizmeye devam ediyor.

Klinik tablo: En önemli semptomu ağrıdır. Birdenbire sternum ardında kunt, delici, yakıcı veya baskı tarzında bir ağrı başlar; sürer, sol kola ve omuza, bazan sağ tarafa yayılır. Korku yaratır. Gitgide şiddetlenir. Bazı vak’alarda ağrı abdomene ve çeneye doğru yayılma gösterebilir. Ağrı 20 dakikadan fazla sürer ve hastada solukluk, ter boşanması dikkati çekerse infarktüs olasılığı gözden kaçırılmamalıdır. Arter tansiyonu ağrı esnasında yükselmiş bulunabilir, fakat sonra düşer. Tamamen ağrısız seyreden, farkına varılmayan infarktüsler de vardır. Diyabetiklerde bu durum sıkça görülür. Ağrının günlerce ve hattâ haftalarca sürdüğü vak’alar görmüşüzdür. Göğüs ağrısı çok defa hava açlığı ile birliktedir. Geniş lezyonlu infarktüslerde sol ventrikülün birdenbire yetmezliğe girmesiyle akut akciğer ödemi tablosu ortaya çıkar. Bilinen âcil tedaviye cevap alınamaz. Dinlemekle kalpte galo ritmini andırır bir ritm dikkati çeker. Çoğunlukla taşikardi, bazan da bradikardi bulunur. Vak’aların % 40 ında aritmiler vardır.

Tanı: EKG’nin tanıda rolü büyüktür. Fakat bazı vak’alarda karakteristik ilk infarktüs belirtileri ancak saatler sonra veya ertesi gün ortaya çıkar. Bu bakımdan klinik tanı daha önemlidir. CKP, SGOT, SGPT, LDH enzimlerinin tayinleri de çoğunlukla tanı için fikir vericidir.

Prognoz: İnfarktüs ölümleri ilk saatlerdedir. İlk 2 saati olaysız geçirebilen ve bir yoğun bakım servisine iletilebilen infarktüslülerin prognozu düzelebilmektedir. Ön cidar infarktüslerinde prognoz daha ciddidir. Bunun nedeni ventriküler fibrilasyonun ortaya çıkmasıdır. Eskiden buna bağlı mortalite % 32-40 arasında iken, koroner yoğun bakım servislerindeki devamlı monitör izlemesiyle son yıllarda % 17-24’e düşürülebilmiştir. Ağrısı birkaç saat sürüp geçen, kalp yetmezliği belirtisi göstermeyen ve EKG’de küçük infarktüs belirtisi bulunan vak’alarda prognoz iyidir. Her vak’ada ritm bozuklukları (salvo şeklinde ekstrasistoller, T önündeki ventriküler ekstrasistoller) prognozu ciddîleştirir.

Komplikasyonları: Kalp ritm bozukluklarına bağlı akut kalp ölümü, kardiojenik şok, kalp duvarı anevrizmasının rüptürü, ventriküller septumun perforasyonu veya papiller kasın yırtılması, periferik emboluslar ve trombozlar.

TEDAVİ

Koroner yoğun bakım servisine sevk: Evde hastanın yakınları veya hekimi tarafından infarktüs olasılığı üzerinde durulan her hastanın önce ağrısı giderilmeli, sonra da âcil tedavi olanakları bulunan bir ambulansla (kardio-mobil) bir hastaneye taşınmalıdır. Böyle hastalara trinitrin veya iosorbiddinitrat (İsordil 5 mg) verildiğinde ağrının geçmemesi infarktüs yönünden uyarıcı sayılmalıdır.

Ağrı tedavisi: Basit analjeziklerle vakit yitirilmemelidir. Derhal 1 ampul 0,01 g morfin i.v. yapılmalıdır. Kas içi zerklerden kaçınılır, zira enjeksiyona bağlı kas zedelenmesi sonucu CKP enzimi yanıltıcı olarak yüksek çıkar. Morfin zerkine bağlı olarak hipotansiyon ve solunum inhibisyonu oluşabilir. O yüzden dozu özellikle yaşlılarda ve solunum yetmezliği bulunanlarda düşük (2,5-5 mg) tutmalıdır. Bradikardi yapıcı etkisi de vardır. Morfin yerine inferiör in-farktüslerde pethidin (Dolantin ampul) tercih edilir, zira bradikardi yapıcı etkisi yoktur. 2 mi sinde 100 mg etkili madde bulunur. İlkin 50 mg (1/2 ampul) i.v. verilir, yetmezse 5 dakika sonra ayni doz tekrarlanır. Pethidin’in de hipotansiyon ve “solunum inhibisyonu yapıcı etkisinin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. İlk şiddetli ağrılar bu şekilde giderildikten sonra analjezik (Noval-gin, Devalgin) + antihistaminik (Antistin ampul) i.v. enjeksiyonları ile ağrılar giderilmeye çalışılır.

Semptomatik tedavi: Hasta gelir gelmez hemen bir serum bağlanır ve damar yolu açık tutulur. Oksijen takılır ve intermittan olarak inhale ettirilir. Anksieteyi gidermek için ilk günlerde trankilizanlar gerekli olur. Bu amaçla anksiolitik ilâçlar (Nobraksin, Diazem, Tranxilen v.s.) verilir. Günde 2-3 defa birer adet yeter. Bunları daha yüksek dozda vermemelidir, aksi halde hipotansiyon ve solunum inhibisyonu yapabilirler. Ayrıca hekimin hastaya hastalığı hakkında kısa bilgi vermesi ve korkulacak bir hastalık olmadığı konusunda kendisini ikna etmeye çalışması gerekli ve anksieteyi giderici yönde yararlıdır.

Antiagregan ve antikoagülan tedavi: Hasta antiagregan tedavi görmekteyse aynen devam olunur, değilse günde 150-300 mg asetil şahsilik aaip(Aspiin, Dispril) verilmeğe başlanır. Antikoagülan tedaviye her vakada gerek yoktur. Tromboz eğilimi gösterenlerde heparin (Liquemine) ile başlanan tedaviye rarfarin sodyum (Coumadin) ile devam edilir. Heparin dozajı: Her 4-6 saatte dr 1 mi i.v. olmak üzere 48 saat devam edilir. İlk zerkle birlikte Coumadin verilmeye başlanır. Dozaj: Protrombin zamanı kontrolü altında sabah akşam .0-15 mg ile başlanır ve 3 gün sonra idâme dozuna geçilir: Günde 5-10 mg »rai.

Nitritler: Koroner dilatasyonunu ve venöz dönüşün azaltılmasını sağla-nak için daha ilk günden itibaren bir nitrit (Danitrin fort, Equanitrate), izo-iorbit dinitrat (İsordil, İsoket) veya izosorbit mononitrat (Monoket) preparatı rerilir. Dozaj: Günde 2-3 defa birer adet.

Atrial fibrilasyonda: Kardioversiyon gereklidir. Mümkün olamıyorsa i.v. dijitalizasyon yapılır. Önceden dijital almamış olan bir hastada dozaj: Bir ampul iigoksin (Digoxin) i.v. verilir ve 4 saatte bir ayni doz tekrarlanır. Fibrilasyon kaybolmamışsa 6 saat ara ile 2 defa daha ayni doz verilir. Sinüzal ritmin avdetinden sonra Digoxin’e ağız yoluyla devam edilir. İdâme dozu: Günde 1 tablet.

Ventriküler taşikardilerde: En korkulan aritmi şeklidir. Bazan prekordial bölgeye yapılan bir yumruk darbesiyle aritmi kaybolur. Çoğu kez lidokain (Arit-mal) tedavisine gereksinim duyulur. Dozajı: Ventriküler ekstrasistol tedavisi bölümünde verildi.

6666                555
Ventriküler fibrilasyonda: Defibrilatör kullanılır. Defibrilasyon üstüste tekrarlanabilir. Defibrilatöre bağlanıncaya kadar hastanın yastığı ensesine kaydırılır, baş arkaya döndürülerek dili dışarı çekilir. Dizler büktürülerek el kenarıyla kalp bölgesine kuvvetli bir darbe indirilir. Asidozlu hastalarda defibrilasyona cevap alınmaz, önceden sodyum bikarbonat zerkleri (% 8,4 lük ampullerinden 50-100 mg) ile asidozun giderilmesi gerekir. Ayrıca lidokain (Arit-mal) enjeksiyonlarıyla da defibrilasyon eşiğinin düşürülmesine çalışılmalıdır.
Bradikardilerin tedavisinde: Nabız sayısı dakikada 56’nın altına düştüğünde bradikardiden söz edilir. Bunlarda vagal uyarı anlamında bulantı, kusma da bulunur. EKG yardımıyla bradikardinin sinüzal veya AV bloka bağlı olup olmadığı anlaşıldıktan sonra tedaviye geçilir. 50-56 arasındaki bradikardilerde hastanın yakınması yoksa tedavisiz beklenebilir. Ancak 50’den aşağı olan nabız sayısında yakınma olmasa bile tedaviye başlanmalıdır, aksi halde ventriküler ritm bozukluklarına fırsat hazırlanmış olur. Bradikardiye karşı atropin sülfat (Ampul Atropin Sülfat) kullanılır. Dozaj: İlkin 0,5 g i.v. zerkedilir, 5 dakika sonra tekrarlanır. Beklenir. Nabız sayısı 60’ın üstüne çıkmışsa başka zerk yapılmaz, aksi halde beşer dakika ara ile iki enjeksiyon daha yapılabilir. Nabız sayısı 100 civarına çıkarsa propranolol (Dideral) verilerek  nabız sayısı normale indirilmelidir. Atropin s.c. veya i.m. yapılmamalıdır. Atropin’e cevap alınamayan bradikardilerde izoproterenol (Isuprel ampul) enfüzyonu yapılır. 500 mi % 5’lik dekstroz içine 2 mg İsuprel konur.

Bloklarda: I. derecede AV Blokta ve Mobitz 1 tipi 2. derecede AV bloklarda tedavi gerekmez. Diğer AV bloklarda ise transvenöz geçici pacemaker konur.

Kardiojenik şok tedavisi: Prognozu çok kötü etkileyen bir komplikasyönüdur. Kalp debisinin aşırı derecede düşmesi sonucu ortaya çıkar. Santral venöz basınç yüksektir. İlerleyen saatlerde arter basıncıyla birlikte venöz basınç da düşer. Hastanın uç kısımlarında hafif bir siyanoz vardır, yüzü soluktur. Başlangıçta bulantı, kusma, terleme görülür, sonra hasta komaya girer. Tedaviye başlarken şoka yol açan nedenlerden biri olan ağrının pethidin (Dolantin) i.v. zerkleriyle giderilmesi şarttır. Kusmalara karşı s.c Atropin 0,5 g zerkedilir. Şoktaki hastada kusma ve terlemelere bağlı kan hacmi azalması olduğu düşünülerek dekstran solüsyonu (Rheomacrodex), bulunamazsa % 5’lik Dekstroz solüsyonu takılır. Boyunda venöz dolgunluk dikkati çekmeye başlayınca enfüzyona son verilir. Kardiojenik şokta periferik vazokonstriksiyon ve pozitif inotropik etki sağlama amacıyla dopamin (Giludop ampul) enfüzyonlkullanılmaktadır. Dozaj: 500 mi % 5’lik dekstroz içine 200 mg Giludop ko-ıur ve dakikada 25-30 damla hesabıyla verilir. Piyasada 200 mg’lık (10 mi) re 50 mg’lık (5 mi) ampulleri vardır. Enfüzyon için 200 mg’lığı kullanılır. Dojamin yerine veya onunla birlikte dobutamin (Dobutrex flakon 250 mg) de kullanılabilir.

Kalp yetmezliği tedavisi: Oskültasyonda S3 (ventriküler galo) duyulmasına rağmen diğer kalp yetmezliği bulguları (dispne, akciğerlerde staz raileri, iiyanoz) yoksa dijitalizasyon gerekmez. Taşikardi başlarsa kalp yetmezliği ge-işiyor demektir ve tedavi gerekli olur. Önce bir diüretik (Lasix, Lizik, Desal, lumid) verilir. Sonuç alınırsa devam edilir. Yetmezse günde 1 tablet digoksin Digoxin) verilir. Ağır ve taşiaritmik vak’alarda ise 1 ampul Digoxin i.v. veri-ir. 6 saat aralarla 3 defa daha tekrarlanır. Düzelme sağlandıktan sonra günde 1 tabletle idâmeye geçilir.

Fibrinolitik tedavi: İnfarktüs ağrısı ortaya çıktıktan sonraki ilk 2 saat içinde i.v. veya ilk 6 saat içinde intrakoroner uygulanırsa etkili olduğu ka-jul edilmektedir. % 70 vak’ada koroner arter içindeki pıhtının eritilmesi mumsun olmaktadır. Dozaj: İntravenöz uygulamada ilk 90 dakikada 1 500 000’ü itreptokinaz (Streptase) veya 15 dakikada 2 000 000 Ü ürokinaz (Urokinase) rerilir. Onu heparin (Liquemine) zerkleri izler. İntrakoronarien uygulamada jse önce koroner anjiografi ile tıkalı arter saptanır. 8 mg dekzametazon (De-iort, Onadron) i.v. verildikten sonra koroner arter içine 10 000 Ü streptokinaz Streptase) bolus olarak zerkedilir. Bundan sonra da enfüzyon sıvısı içinde da-rikada 2 000-4 000 Ü gidecek şekilde ayarlanır ve 1 saat verilir. Bunu heparin (Liquemine) tedavisi izler. Hemen heparin’e geçilmezse tekrar pıhtı oluşur. Heparinden sonra da varfarin (Coumadin) tedavisine başlanır. Son yıllarda kirazların yerine doku plazminojen aktivatörü (t-PA) kullanılmaktadır. Toksik itkisi yoktur.

Egzersizler: İnfarktüslünün ilk 3-4 günü, koroner yoğun bakım servisinde sıkı yatak istirahati ile geçer. Sonra alındığı normal servis yatağında 3-4 gün laha yatak istirahati sürdürülür. Bu sırada herhangi bir komplikasyon yoksa îacak hareketlerine başlanır. Daha sonra koltuğa oturtulur. Uzman bir fizyoterapistin gözleminde hafif beden hareketleri yapar. Onuncu günden itibaren )dada dolaşmasına izin verilir. O güne kadar defekasyon, mobil bir komotta patağın yanında yapılmalıdır. Hastanede kalma süresi 2 haftadır. Komplike )lan hastalar 3-4 hafta alıkonulur. Günlük hafif idmanlarına evinde devam eder. 3 haftalık ev istirahatinden sonra yapılan kontrol muayeneleri iyi sonuç vermişse sportif yürüyüşlere başlatılabilir.

Dressler sendromunda tedavi: İnfarktüsün 2.-3. haftasında görülebilen bir komplikasyondur. Seyrek rastlanır. Göğüs ağrısı, ateş, kuru perikardit belirtileri (frotman) ile kendini belli eder. İnfarktüs nüksü sanılır. Kuvvetli perikardial frotmanlann varlığı Dressler sendromunu düşündürür. Tabloya kuru plörezi ve artraljiler de eklenebilir. EKG de perikardit bulguları ortaya çıkar. Sedimantasyon hızlanır. CKP, SGOT, SGPT ve LDH gibi fermentlerde artış olmaması tanıyı koydurur. Tedavi: İndometasin (İndocid-R, Endol, Endocetin v.s.) verilir.

Dozaj: Günde 4 defa 1 kapsül. Yeterli sonuç alınamayan vak’alarda kortikosteroid tedavisine geçilir. Prednizolon (Prednisolon “Linz”, Deltacort-ril) dozajı: Günde 40 mg ile başlanır. Bir hafta içinde idâme dozuna (günde 10 mg) inilir.

Rehabilitasyon: Hasta evine döndükten sonra moralini yüksek tutmak amacıyla hareket tedavisi verilmelidir. Bu suretle kalp nörozunun yerleşmesi de önlenmiş olur. Aktif egzersizlerle miyokardın kollateralleri kolay açılır ve oksijen ütilizasyonu artar. Yani daha az oksijenle daha fazla iş görür hale gelir. Evinde geçirdiği 3 haftalık istirahat süresinden sonra hasta efor testi için kliniğe çağırılır. Efor testinin patolojik çıktığı vak’alarda hareket tedavisinin ritmi düşürülür.İyi seyirli vak’alarda iki aylık süre tamamlandıktan sonra hastanın işine dönmesine izin verilir. Bundan sonra izleyeceği yol ayrıntılı olarak kendisine bildirilir. Sigara kesinlikle yasaktır. Fazla kilolar atılacaktır. Fazla yemekten kaçınacak; tuz, yağ, alkol azaltılacaktır; psikososyal etkenlerin azaltılmasına çalışılacaktır: Hasta, ihtirastan ve zamana karşı savaşmaktan vazgeçecektir. Her türlü heyecanlı olaylardan, hüzün verici ilişkilerden uzak duracaktır. Günlük idmanlara zaman ayıracak, mümkün olmuyorsa haftada 2-3 defa uzun yürüyüşlere çıkacaktır. Her seferinde 5 km lik yürüyüşler yapacak ve bu efor sonunda nabız sayısının 120’nin üstüne çıkmasına gayret edecektir. Bu şekilde davranan infarktüslülerin bir çoğu uzun yıllar sağlıklı bir ömür sürebilmektedirler. Günde 150-300 mg aspirinden (Aspirin, Dispril) başka ilâç almaları da gerekmez.

Riskli grup denen hastalarda durum değişiktir: Efor testinde hipotansiyon ortaya çıkması iyi işaret sayılmaz. Holter testinde eforlar esnasında ST çökmeleri, T negatifliğinin artması, aritmilerin ortaya çıkması ve angina pektorislerin varlığı ile birlikte kalp yetmezliği belirtilerinin bulunması prognozun ciddî olduğunu ve başka önlemlerin alınması gerektiğini düşündürür. Egzersizle talyum testi yapıldığında iskemik alanın geniş oluşu, anevrizmanın saptanması da kötü prognoz yönünden uyarıcı olur. Ağrıların, kalp yetmezliğinin ve aritmilerin medikal tedaviyle düzeltilemediği vak’alarda anjiokardiografi yapılarak bypass ameliyatı hazırlığına girişilmelidir.

Doğum odasında resüsitasyon

Neonatal resüsitasyon, fetal yaşamdan neo natal yaşama geçişin yapılabilmesi ve sürdürüle­bilmesi için bebeğe yardımcı olmak şeklinde ta­nımlanır. Resüsitasyon uygulamasında intübas yon ya da daha basit diğer yöntemlerden önce yenidoğana ilk dakikalardaki yaklaşım çok önemlidir.

Yenidoğanlara   uygulanacak işlemler

  1. Üst solunum yollarında bulunan amnios sıvısının drenajını sağlamak ve bebeği aspiras yondan korumak için tüm yenidoğanlar ilk solu­num başlayana dek yüzüstü drenaj pozisyonun­da tutulmalıdır.
  2. Isı kaybını önlemek için yenidoğan bebek hemen kurulanmalıdır. Bu uygulama aynı za­manda solunumu başlatacak taktil bir uyarıdır. Solunum için taktil uyarı sırta veya ayak taba­nına vurularak da yapılır. Çocuk, anneye kuru­lanmış ve giydirilmiş olarak verilmelidir. Islak yenidoğanda ısı kaybının daha fazla olacağı ve soğuk stresi ile oksijen gereksiniminin artacağı iyi bilinmelidir. Hipotermiye yol açmamak ve verniks kazeozanm koruyucu özelliğinden yarar

Lanmak için yenidoğan bebek, doğumdan en az 24 48 saat geçmeden yıkanmamalıdır. Hasta ye­nidoğanlarda bu süre daha da uzatılır ve deri temizliği silinerek sağlanır.

  1. Eğer bebek terminal apnede ise hemen kurulanarak en çabuk şekilde ventilasyona baş­lanmalıdır. Bu durumda cilde uyarı yapmak an­lamsızdır ve gereksiz zaman kaybına neden olur.
  2. Aspirasyon : normal bir doğumla dünya­ya gelen sağlıklı yenidoğanı drenaj pozisyonuna getirmek solunumun başlaması için çoğu kez ye­terlidir. Aspirasyon trakea ve bronşiyal ağaçtaki sekresyonu temizlemez. Bu nedenle gereksiz as pirasyondan kaçınılmalıdır. Aspirasyon ancak bazı özel koşullarda gerekir.

a)        Sezaryan ve makat doğumlarında göğüs kafesine yeterli bası ve alveol içi sıvının etkin atılımı sağlanamadığı için ağız boşluğu gazlı bezle temizlenmeli ve orofarinks aspire edilmeli­dir.

b)        Kalın müköz membranlarm varlığında membranm orofarinksden spontan ayrılması güçtür ve bu durumda aspirasyon yapılmalıdır.

c)        Amnios sıvısında mekonyum varsa baş perineden çıkar çıkmaz ve solunum eforu başla­madan orofarinks temizlenmeli ve aspirasyon hemen uygulanmalıdır. Bu durum genellikle ma tür, ancak fetal güçlüğü olan yenidoğanlarda saptanır.

Resüsitasyonun amaçları

  1. Hava yollarını temizleyerek trakea yolu­nu açık tutmak ve akciğerlerin ekspansiyonunu sağlamak.
  2. Yeterli alveoler ventilasyon sağlayarak, gerektiğinde 02 vererek arteriyel p02 yi arttır­mak.
    1. Yeterli kalp debisi sağlamak.
    2. Isı kaybını önleyerek veya azaltarak ye nidoğan bebeğin oksijen tüketimini en düşük düzeye indirmeye çalışmak.

Resüsitasyon gerektirebilen

Perinatal durumlar

I — anneyle ilgili nedenler toksemi kronik hastalıklar

Hipertansiyon

Böbrek hastalıkları

Iı — fetusla ilgili nedenler ızoimmunizasyon

İntrauterin büyüme geriliği (fetal malnüt risyon) . İmmatür lesitin/sfingpmyelin (l/s) oranı mekonyum bulaşması anormal fetal kalp atım hızı/ritmi prematürelik ve postmatürelik

Iıı — doğumla ilgili nedenler

Anormal doğum süresi veya şekli (hızlı/

Uzamış doğum) anormal gelişler

Makat gelişi

Transvers/komplike gelişler çoğul doğum sezaryan doğum

Her doğumda anne ve bebek, anneye uygu­lanan anestezi tipi, maternal kanamanın miktarı, fetusun kalp atım hızı ve ritmi, plasental trans füzyonun derecesi bakımından dikkatle izlenme­lidir.