Neminde klasik tonik kîonik generaiize konvül ziyon görülmez.
Yenidoğan konvülziyonları klinik görünümlerine göre 6 türe ayrılır:
- Apneik konvülziyon
- Amorf konvülziyon
- Tonik konvülziyon
- Mültifokal klonik konvülziyon
- Fokal klonik konvülziyon
- Miyoklonik konvülziyon
Apneik konvülziyon i solunum durması şeklinde belirir. Aniden yüzde solukluk, siyanoz gelişir ve kısa sürede geçer. Konvülzif apnenin diğer nedenlere bağlı apneden tek farkı bradikardi gelişmemesidir. Bu tür konvülziyonlar preterm lerde daha sıktır. Bazen apnenin bir konvülziyon olup olmadığı ancak poligrafik inceleme ile saptanabilir. Bu nedenle apne geçiren bebeklerde etioloji bilinmeden teofilin etilendiaminli pre paratlar kullanılmamalıdır.
Amorf konvülziyonlar: çok değişik şekiller gösteren ve klinik yönden tanınması güç konvül ziyonlardır. Bu nedenle bu konvülziyonlarm tanımlanmasında amorf, «subtle», fragmanter gibi terimler ileri sürülmüştür. Hatta yenidoğan kon vüiziyonu terimini bu tür için kullananlar vardır. Yenidoğanda garip, olağan olmayan, periyodik, stereotipik olaylar karşısında her zaman konvülziyon akla gelmelidir.
Bu tür konvülziyonlarm klinikte en sık rastlanan görünümleri şunlardır:
- Hafif göz kayması, nistagmus
- Paroksizmal göz kırpma
- Episodik göz açma
- Oral otomatizmalar (çiğneme, dil çıkarma, vb.)
- El ve ayaklarda garip hareketler (pedal çevirme, yüzme hareketleri gibi)
- Yüzde solukluk
- Hipersalivasyon
—. Bradikardi taşikardi aritmi
— hiperpne
—. Belirli bir postürde kalma
Bütün bu durumlarda konvülziyon olup olmadığına karar vermek çok defa güçtür. Aynı anda çekilen eeg olayı açıklayabilir.
Tonik konvülziyonlar : alt ve üst ekstremi telerde tonik ekstansiyon şeklinde belirir. Bazen el ve ayaklarda içe rotasyon buna katılır. Aynı anda siyanoz gelişir. Ağız ve göz hareketleri ola
Bilir. Bu tür konvüîziyonîara genellikle hipoksik iskemik ensefalopati veya intraventriküler kanamalarda rastlanır. Tonik konvülziyon sık olarak deserebrasyonla karıştırılır. Deserebrasyonda yüzde siyanoz, ağız göz hareketleri görülmez.
Fokal klonik konvülziyonlar ; bir ekstremi tede belirir ve unilateral yayılma olmaz. Diğer türlere oranla oldukça nadir rastlanır. Preterm lerde hemen hiç görülmez. Doğum travmalarına bağlı fokal organik lezyonlar bu konvülziyonlarm başlıca nedenidir. Metabolik nedenlerle gelişenlerde bilinç açıktır.
Yenidoğan döneminde rastlanan bazı durumlar konvülziyonlarla karıştırılmamalıdır. Konvülziyonlar özellikle yenidoğanda tremor (jitteriness) ve miyokloni’den ayırt edilmelidir.
«jitteriness» hızlı tremordur, yaşamın ilk günlerinde düşük frekanslı, düşük ampütüdlü titremeler olarak belirir ye giderek azalarak 3 ayda kaybolurlar. Bu tremorlar genellikle «hi per alert» (aşırı uyanık, hipereksitabl) bebeklerde, hipokalsemi, hipoglisemi, hipernatremi durumlarında görülür. Hareketlerin hızlı titremeler şeklinde olması; anormal göz hareketlerinin bulunmaması; dokunma, ürkütme gibi uyarılarla ortaya çıkması ve pasif fleksiyonla durdurulabilmesi ile «jitteriness», konvülziyondan ayırt edilebilir.
Miyoklonik hareketler normal yenidoğanda ve özellikle preterm bebeklerde görülebilir. Kon vülziyonla ilgisi yoktur.
Yenidoğana özgü bazı refleksler, örneğin moro refleksi miyoklonik konvülziyonla, simetrik veya asimetrik tonik ense refleksi tonik konvülziyonla karıştırılabilir.
Yenidoğan konvülziyonlarmm değerlendirilmesinde öykü, fizik ve* nörolojik muayene önemlidir. Konvülziyonlarm başlangıç zamanı, görü
Nümü, süresi, sıklığı, çocuğun konvülziyon geçtikten sonraki durumu, olayın ciddiyeti hakkında bilgi verir. Konvülziyon aralarında apati, apne, hipereksitabilite gibi belirtiler gözlenmesi ciddi hastalığa işaret eder. Öykü ile gebelik ve doğum, membran rüptür zamanı, bebeğin doğduğu anda ve ilk saatlerdeki durumu, annenin hastalıkları, gebelikte alman ilaçlar, ailede metabolik hastalık veya konvülziyon varlığı dikkatle araştırılmalıdır. Konvülziyonla birlikte güç doğum, bebeğe canlandırma uygulanmış olması, beslenme güçlüğü, apati, hipotoni, moro refleksinin yokluğu gibi bulgular organik beyin lezyonu olasılığını düşündürür. Bununla birlikte yenidoğan kon vülziyonlannm çoğunda konvülziyon nedeni kesin olarak saptanamaz. Yenidoğan konvülziyon larmda gerekli olabilecek laboratuar tetkikleri tablo 6.15.3 de özetlenmiştir.
Tablo 6.15.3 : yenidoğan konvülziyonlarında inceleme yöntemleri
Kan sayımı
Biyokimyasal testler : kan şekeri, ca, p, mg, elektrolitler, total protein, üre, bilirubin, ph, kan gazları
Lomber ponksiyon
Kültürler (kan, idrar, dışkı, boğaz, göbek kordonu)
İdrarda indirgeyici maddeler (fecl3, 2,4dpnh)
Tarama testleri (guthrie, kan ve idrar amino asitleri)
Eeg
Transillüminasyon, sonografi, bbt, kraniografi
Subdural ponksiyon
Serolojik testler (torch grubu)
Bunlardan kan sayımı, kan şekeri, serum ca, p, mg düzeyleri ve eeg her yenidoğan konvülzi yonunda yapılması gerekli incelemelerdir. Organik beyin lezyonlarına bağlı konvülziyonlarda da metabolik bozukluklar oldukça sıktır. Örneğin hipoksik iskemik ensefalopatili bebeklerin’ hemen yarısında hipokalsemi, 1/3 ünde hipoglisemi saptanır. Gerekli görülen durumlarda, tablo 6.15.3 de bildirilen diğer testlere başvurulur.
Yenidoğanda eeg incelemesi özellikle konvülziyon ekivalanı olan apne’nin diğer nedenlere bağlı apneden ayırt edilmesinde atipik stereo tip hareketlerin bir konvülziyon olup olmadığının saptanmasında ve yenidoğan konvülziyonla rmın prognozunun belirlenmesinde önemlidir.
Yenidoğan konvülziyonîarmda kraniografi nadiren gereklidir. Müdahaleli doğumlarda, in trakranial kireçlenme düşünülen vakalarda ve ensefalosel vakalarında yararlı olabilir.
Kranial sonografi son yıllarda yaygın olarak
kullanılan kolay, zararsız bir yöntemdir. Bu yön
tem ile intrakranial kanamalar, hidrosefali, me~
ningoventrikülit ve bazı kranial anomalilerin
(porensefali gibi) tanısı kolaylıkla yapılabilmek
tedir,
Bbt (bilgisayarlı beyin tomografisi), özellikle beyin parankima lezyönlarmm tanısı yönünden değerli bir yöntemdir.
Tedavi
Acil tedavi
Yenidoğan konvülziyonlarımn çabuk ve etkin tedavi ile hemen durdurulması ve tekrarların önlenmesi prognoz yönünden son derece önemlidir.
Konvülziyonla getirilen bir yenidoğanda öncelikle solunum yollarının açık olup olmadığı kontrol edilir ve oksijen verilmeye başlanır. Bir taraftan biyokimyasal testler için kan örneği alınırken, diğer taraftan konvülziyonu durdurmaya yönelik tedavi başlatılır.
İlk üç günde görülen konvülziyonlarda acil tedavi aşağıdaki sırayla konvülziyon duruncaya kadar uygulanır.
- Klonazepam 0.5 1 mg/doz veya fenobar bital 10 mg/kg ıv verilir.
- % 10 luk glükoz solüsyonu 2 ml/kg bolus şeklinde verilir. Daha sonra % 10 luk glükoz perfüzyonuna 60 80 mg/kg/gün dozda devam edilir.
- % 10 luk kalsiyum glükonat 2 ml/kg (200 mg/kg) ıv verilir.
- % 2 3 lük mgs04 4 6 ml ıv verilir (bunun için % 15 lik mgs04 in sulandırılması gerekir) .
- 50 100 mg piridoksin ıv verilir.
Üçüncü günden sonra görülen konvülziyonlarda tedavi şeması biraz farklıdır. Antikonvül zif ilaçlar, glükoz ve kalsiyum verildikten sonra uygulanır.
Bu tedavi ile konvülziyonlarm çoğu kontrol altına alınır. Konvülziyon durmazsa ve ilk sırada klonazepam (rivotril) verilmişse, ikinci ilaç olarak fenobarbital denenir. Fenobarbitalin tera
Pötik kan düzeyi 15 20 p,g/ml. Dir. Bu düzeye ulaşabilmek için 15 20 nıg/kg yükleme dozu önerilmektedir. Ancak yoğun bakım koşullarının sağlanamadığı ve seri kan düzeyi kontrollerinin yapılamadığı durumlarda daha küçük yükleme dozu (10 mg/kg) uygulanmalıdır. Klonazepam ve fenobarbitalle durdurulamayan konvülziyonlarda ıv lidokain (1 2 mg/kg ıv bolus, bunu izleyerek 3 4 mg/kg/saat perfüzyon) oldukça etkilidir. Diazepam (0.3 mg/kg/saat ıv perfüzyon) ile de yenidoğan konvülziyonlarmda iyi sonuçlar bildirilmektedir. Ancak bu bebeklerin de yoğun bakım ünitesinde solunum ve dolaşım yönünden özenle izlenmesi gerekmektedir.
İdame tedavisi
Spesifik etiolojik neden saptanan durumlarda esas hastalığa yönelik tedavi uygulanır. Uzun süre ve sık tekrarlayan konvülziyonlarda etioloji ne olursa olsun antikonvülzif idame tedavisi gerekir.
Antikonvülzif idame tedavisinde kullanılan ilaçlar (tercih sırasına göre) fenobarbital (3 4 mg/kg/gün), sodyum valproat (0 10 günlük bebeklerde 10 15 mg/kg/gün, 10 günlükten büyüklerde 17 25 mg/kg/gün) ve klonazepam (0.01 0.2 mg/kg/gün) dır.
Konvülziyonlarm hemen kontrol altına alınabildiği, eeg nin ve nörolojik muayenenin normal olduğu vakalarda antikonvülzif idame tedavisi 6 haftada kesilir. Eeg bulgusu ve nörolojik bulgu varsa, tedaviye hasta 1 yaşma gelip yeniden değerlendirilene kadar devam edilir.
Prognoz
Yenidoğan konvülziyonlarmm prognozunu belirleyen en önemli faktör konvülziyonun etiolo jisidir. Hipoksik iskemik ensefalopati, intrakra nial kanama ve menenjitte mortalite % 20 70, sekel % 10 4öv sekelsiz iyileşme olasılığı ancak % 10 35 dir. Hipokalsemide ve selim familyal yenidoğan konvülziyonlarmda prognoz en iyidir. Doğum tartısı, doğumda apgar puanı, konvülziyonun süresi, başlangıç zamanı, sıklığı ve tipi prog nozu etkileyen diğer faktörlerdir. 10 dakikadan uzun süren konvülziyonlarda, ilk 72 saatte ve özellikle ilk 24 saatte başlayan konvülziyonlarda prognoz ciddidir. İlk haftadan sonra oluşan konvülziyonlar sıklıkla menenjite bağlı olduğundan, bu vakalarda da prognoz iyi değildir.
Yenidoğan döneminde konvülziyon süreci, henüz olgunlaşmasını tamamlamamış olan beyin dokusunda önemli hasara neden olur. Tekrarlayan veya uzun süren konvülziyonlar sonucu beyinde hipoksik iskemik beyin lezyonu ve/veya intraventriküler kanama tipinde nöropatolojik değişiklikler oluşur.
Eeg yenidoğan konvülziyonlarmm prognozunu saptamada oldukça güvenilir bilgi vermektedir. İnteriktal dönemde patolojik eeg gösteren bebeklerin çoğunda ciddi sekeller gelişmektedir.
Yenidoğan konvülziyonlarmda sekellerin başında serebral hareket bozukluğu ve mental gerilik gelir. Devam eden serebral konvülziyonlarda mikrosefali, sağırlık ve görme defektleri de oldukça sık rastlanan kalıcı bozukluklardır.