Kemikterusta özellikle beynin globus palli dum, putamen ve nucleus caudatus gibi bazal gangliönları zarar görür. Serebral hemisferin beyaz ve gri maddesinde, serebellar ve bulber nükleuslarda da lezyon bulunabilir. Son yıllarda sarılıklı yenidoganlarda kan değişimine ek olarak fototerapi uygulanması kernikterus sıklığını azaltmıştır. Ancak, özellikle preterm bebek otopsilerinde günümüzde de bu patolojiye rastlanmaktadır.
Hastalığın klasik formu hemolitik hastalıklı miadında doğmuş yenidoganlarda görülür. Klinik bulgular doğumdan sonra 2 5 inci günlerde ortaya çıkar. Opistotonus, ekstremitelerin yeterli olmayan fleksiyonu ve moro refleksinde zayıflık ilk belirtilerdir. Bunları hemen izleyerek emme güçlüğü, moro refleksinin kaybolması, kusma ve tiz sesle ağlama klinik tabloya eklenir. Sıklıkla konvülziyon ve ateş vardır. Kas hiper tonisi, gözlerin sabitleşmesi, düzensiz solunum terminal dönemde saptanan bulgulardır. Vakaların % 50 si ölümle sonuçlanır. Ölüm genellikle pulmoner kanama sonucu ağız ve burundan kan gelmesi ile olur.
Yaşayan yenidoganlarda postkernikterus sendromu gelişir. Bu sendrom sinirsel sağırlık ve koreoatetozik serebral hareket bozukluğu ile karakterizedir. Dişlerin mine tabakasında bozukluklar ve daha az sıklıkla mental gerilik görülür. Postkernikterus sendromunda genellikle ilk hafta sonunda opistotonus ve kasılmalar geriler. Klinik tabloda letarji, hare
Ket azlığı ve hipotoninin hakim olduğu bir dönem görülür. Bunu izleyerek 4 üncü ayda kö reoatetoz belirgin olur. Özellikle preterm bebeklerde yenidoğan döneminde hiçbir nörolojik bulgu olmadan da kernikterus sonucu ilerde davranış bozukluğu, öğrenme güçlüğü gibi sorunlar oluşabileceği bildirilmiştir.
Patogenez
Kernikterus ile plazma indirekt bilirubin düzeyi arasındaki ilişki uzun yıllardır bilinmekle birlikte (tablo 6.13.1), kernikterus oluşumuna plazma bilirubin düzeyi dışında bazı faktörler de etkili olmaktadır.
Başta pretermlik olmak üzere hipotermi, as fiksi, asidoz, hipoalbüminemi, sepsis, menenjit ve bazı farmakolojik ajanların kernikterus riskini arttırdığı bilinmektedir.
Kernikterus patogenezine ilişkin bazı bilgiler eksiktir. Örneğin beynin bazı çekirdeklerinin özellikle zarar görmesinin nedeni bilinmemektedir. Ancak, kemikterusta beynin zarar gören bölgelerinin, karbon monoksit zehirlenmesi ya da deneysel akut asfikside zarar gören bölgeler olduğu gösterilmiştir. Bu beyin çekirdeklerinin enerji eksikliğine en duyarlı bölgeler oldukları düşünülmüştür. Asfiktik yenidoganlarda oluşan kemikterusta, klasik beyin çekirdekleri dışında nucleus caudatus ve periventriküler beyaz maddede lezyon görülmesi, bu varsayımı desteklemektedir.
Kan beyin şeddinin, endoteliyal bağlantılardan ve bunlarla birlikte kan dolaşımı ve nöronlar arasında aracılık görevi yapan astrositlerden oluştuğu kabul edilir. Bu endoteliyal bağlantıları ya da astrosit işlevini bozan herhangi bir süreç, mevcut fonksiyonel barajın ortadan kalkmasına ve moleküllerin merkezi sinir sistemine
Geçmesine neden olabilir. Asidoz, iskemi ve anok si ile kernikterus riskinin artması bu şekilde açıklanmaktadır.
Miadında doğan ve sarılık dışında kernikterus risk faktörleri bulunmayan yenidoğan lar için kan beyin barajını aşmak yönünden kritik total bilirubin düzeyi 20 mg/dl olarak kabul edilir. Preterm doğanlarda ve risk faktörleri olan yenidoğanlarda ise bu kritik düzey 16 18 mg/dl, hatta çok küçük pretermlerde 6 8 mg/dl düzeylerine düşebilir. Beyin hücresi içine giren indi rekt bilirubinin hücrede oksidatif fosforilizas yon, hücre solunumu, protein sentezi ve glükoz metabolizmasını bozarak hasar oluşturduğu kabul edilmektedir.
Bilirubin düzeyi 20 mg/dl üzerinde olup tedavi edilmeyen sarılıklı yenidoğanların 1/3 ünde kernikterus gelişme olasılığı vardır. Sarılıklı pretermlerin otopsilerinde % 2 16 oranında kernikterus saptandığı bildirilmektedir. Klinik bulguların çok değişkenlik göstermesi nedeniyle kesin insidansı söylemek güçtür.
Klinik bulgular saptanan kernikteruslu yenidoğanların % 75 i veya daha fazlası ilk günlerde kaybedilir. Yaşayanlarda nörolojik sekel oranı yüksektir.
Tedavi ve korunma
Kernikterusun tedavisi yoktur. Bu nedenle özellikle doğumu izleyen ilk 24 48 saatte başlayan sarılık durumunda belirli aralarla hemoglobin, hematokrit ve bilirubin düzeyleri saptanma
Lı ve bilirubinin artış hızı açısından yenidoğan çok dikkatle gözlenmelidir. Gerektiğinde fototerapi ya da kan değişimi ile bilirubin düzeyi normal sınırlara düşürülmelidir.