Hastaların bir bölümü tanı konulmadan öl­düğü için gerçek sıklık bilinmemekle birlikte oto­somal resesif forma canlı doğumlarda 2:10⁶ ile 1:10⁵ sıklıkta bildirilmektedir. İzole toplumlarda (ABD’de kızılderililer) ise sıklık 1:2500 kadar yüksek olabilmektedir. X~e bağlı resesif form, canlı doğan erkek çocuklarda 1:10⁶ olarak sap­tanmıştır.

Patogenez

Hastalığın nedeni bilinmemekle birlikte kök hücrelerden (stem cells) T ve B-hücre diferansiyasyonunda bir bozukluk sonucu oluştuğu dü­şünülmektedir. Kemik iliği transplantasyonu ile düzelme görülmesi bu görüşü desteklemektedir. Hastalığın, timus ve bursa ekivalanlarının geliş­mesinde bir bozukluk sonucu geliştiği de ileri sü­rülmüştür. Diğer bir görüş ise timusla ilgili hı~ trensek bir defektin hastalığa yol açmasıdır.

Klinik bulgular

Bir yaşın altındaki çocuklarda ağır infeksi­yonlar görülür. Ortaya çıkan ilk bulgular büyü­me geriliği, kronik diyare, oral kandidiasis, pnö­moni, kronik otitis media, sepsistir. Ağır kombine immun yetersizliği olan çocuklar özellikle kan­dida, sitomegalovirus ve pneumocystis carinii in. feksiyonlarma eğilimlidirler. Tanının konulma­dığı dönemde aşılanan çocuklarda çiçek aşısın­dan ve canlı polio aşısından sonra ağır aşı reak­siyonları görülmüş, bu vakalar ölümle sonuçlan­mıştır.

Anneden çocuğuna IgG nin pasif olarak ge­çişi nedeniyle bu hastalarda ilk aylarda bakte-riyel infeksiyonlar sık değildir. Anneden geçen IgG grubu antikorlar her 3-4 haftada bir yarı lanarak azaldıkları için zamanla gram pozitif ve gram negatif bakterilerle infeksiyonlar gelişir.

Bu çocuklarda T-hücre immunitesi yetersiz­dir. Bu nedenle gestasyonel dönemde veya do­ğumda maternal hücrelerin çocuk dolaşımına geçişi nedeniyle, doğumdan sonra ise tedavi ama­cıyla kullanılan ve T-hücre içeren canlı hücre­lerin verilmesi sonucu GVH Cgraft versus hoşt) hastalığı oluşur. Akut veya kronik GVH reaksiyo­nu hastalığın tanısını güçleştirir.

Fizik bulgular mevcut infeksiyonun tipi ve derecesi ile ilgilidir. Ağır kombine immuri ye­tersizlik GVH ile komplike değilse lenfadenopati ve hepatosplenomegali görülmez.

Laboratuar bulguları

T-hücre immunitesini gösteren bütün test­ler bozuktur. Grafide timus gölgesi yoktur. Ge­nel olarak lenfopeni saptanır. T-hücre rozeti bü­yük ölçüde azalmıştır. Periferik lenfositlerin fito-hemaglütinine ve allogeneik hücrelere yanıtı yok­tur. Tanıda gecikmiş aşın duyarlılık testleri yol gösterici değildir. Bunun nedeni normal bir süt-çocuğunda bile duyarlılaşma için zaman geçme­si gereğidir.

Humoral immunitenin değerlendirilmesi için immunoglobülinlerin niceliği ve işlevleri ince­lenir. İlk 5-6 ay anneden çocuğa geçen mater­nal IgG, tanıyı güçleştirir. Spesifik antikor ya­nıtına bakmak için çocuğu immunize ederek an­tikor yanıtının araştırılması gerekir. Bu amaçla ölü veya toksoid aşılar kullanılır. Bu hastaların büyük bir bölümünde B-hücreleri yoktur veya belirgin derecede azalmıştır. Hastaların bir bö­lümünde ise B^hücreleri artmıştır. Adenozin de-aminaz aktivitesi normaldir.

Akciğer bulguları (hızlı solunum, düşük P0₂) olan ve antibiyotik tedavisine yanıt ver­meyen çocuklarda Pneumocystis carinii infeksi-yonu düşünülmelidir. Erken tanı ve tedavi prog-nozu büyük ölçüde etkiler. Bu nedenle tanmm kesin olmadığı durumlarda akciğer biyopsisi in-dikasyonu vardır.

İmmünolojik tanı

Bu hastalarda T ve B hücre incelemeleri tümüyle patolojik sonuç verir. T hücrelerinin sayı­sı azalmıştır. Bu hücrelerin antijenlere yanıtı bo­zuktur. Gecikmiş aşırı duyarlılık deri testleri ne­gatiftir. B-hücrelerinin de sayısı azalmıştır. Hi-pogammaglobülinemi saptanır. Antijenik stimü-lasyona antikor yanıtı alınmaz.

Ayırıcı tanı

Kombine immun yetersizlik pürin metaboliz­masında rol oynayan ve bazılarına göre lenfo­sitleri pürin toksisitesinden koruyan adenozin deaminaz tADAJ isimli enzimin yetersizliği ile birlikte olabilmektedir. AuA eksikliği ve Kom­bine immun yetersizliğin birlikte olduğu hasta­ların % 10 unda klinik daha hafif seyretmek­tedir. Bu çocuklardan 3-4 yaşma kadar yaşayan­lara rastlanmaktadır. ADA eksikliği olan çocuk­larda kemik bozuklukları da görülmektedir. Bu bulgular kaburgaların kostokondral birleşim yer­lerinde kadehleşme ve genişleme gibi rahitise benzer bulgular ile pelvis displazisidir. Eritrosit, lenfosit ve fibroblastlarda ADA düzeyi ölçüle­rek tanıya gidilebilir. İntrauterin dönemde amni­os sıvısı hücre kültürlerinden veya fetus kanın­dan da ADA ölçümleri yapılabilir.

Ağır kombine immun yetersizliğin lökopenik tiplerinden de sözedilmiştir. Lökopeni ile birlik­te giden hastalık daha ağır seyretmekte ve ağır bakteriyel infeksiy onlar nedeniyle çocuklar ilk birkaç haftada kaybedilmektedir.

Tedavi

Kronik infeksiyonun nedeni bulunarak etki­li tedaviye geçilmelidir. Pneumocystis carinii in-feksiyonu düşünüldüğünde tanı için açık akci­ğer biyopsisinden çekinilmemelidir. Pneumocystis carinii tedavisinde pentamidin veya trimetdprim-sulfanıetoksazol kullanılır. Yüzeyel kandida in-feksiyonunda İV ketoconazole veya aınfoterisin-B tedavisi uygulanır. Bu tip hastalara kan ürün­leri verilirken canlı lenfositlerden kaçınmak için bu maddeler 3000-6000 R ile ışmlanmalıdır. Baş­langıçtaki değerlendirme döneminde 0.2-0.4 ml/kg gammaglobülin 3-4 haftada bir verilir. En iyi tedavi HLA ve MLC tipleri uygun olan kemik iliği naklidir. Kemik iliği periton içi veya da­mara uygulanır. Verilecek doz 1000 çekirdekli hücre/kg dır. Tedavi olarak fetal karaciğer ve fetal timus nakli de uygulanmaktadır. Büyük fetus karaciğeri ve timusu kullanıldığında bu dokular immunokompetan hücreler içerdiği için

fatal GVH reaksiyonu oluşabilir. Bu nedenle transplante edilen karaciğer 8 haftalıktan küçük, timus 14 haftalıktan küçük fetuslardan alınma­lıdır.