A, b ve o antijenleri allel genlerin kontro lündedir. A geni a antijeninin, b geni b antije­ninin oluşumunu kontrol eder. O geni tarif edil­memiştir. Ancak o grubu eritrositlerde müko peptid yapısında bir h antijeni vardır. A ve b genleri dominanttırlar. H antijeni abo sistemin­den ayrı bir genetik lokusta kontrol edilir. Bu lokus h maddesinin, a ve b antijenlerinin yapı­sına giren bir mükopeptid zincirini kontrol eder. A grubunun a_lt a₂, a_:, a₄, a₅, a_x gibi birçok alt grupları vardır. A_xen fazla bulunur ve esas a grubunu gösterir. B grubu ve o grubu şahıslar­da iki tip anti a antikoru saptanmıştır. Biri yal­nız aı eritrositlerini, diğeri bütün a ve ab erit­rositlerini aglütine eder. Diğer subgruplar kan naklinde önemsizdir.

B grubunun da b b₂, b₃, b_x, b_w, b_m gibi sub grupları vardır.

Nadiren a, b ve h antijenleri bulunmayabi­lir. Bu kan tipi nadirdir ve «bombay tipi» denir. H antijenini oluşturan genin olmayışıyla bu du­rum oluşur. Bu kişilerin serumunda anti a, an ti h antikorları vardır. A, b, h antijenleri, ke­mik, kıkırdak, sinir gibi dokular dışında birçok dokuda ve mss hariç birçok salgıda da bulunur.

Abo kan grubu antijenleri mendel kanun­larına göre kalıtımla geçer. Antijenler embriyo 1 2 aylık iken meydana çıkarlar. Ancak fazla ge­lişmezler. Doğumdan sonra çocuk büyüdükçe miktarları 20 yaşma kadar çoğalır ve sabit şek­lini alır.

Abo uyuşmazlığı yenidoğanda hemolitik hastalıklar grubunun % 65 ini oluşturur (140 doğumda bir vaka). Genellikle hafif seyreder. Abo uyuşmazlığı vakalarının yalnızca % 10 un­da hastalık görülür. Abo uyuşmazlığı için aşağı­daki olasılıklar sözkonusudur.

En sık görülen şekil annenin o, çocuğun a veya b olduğu tiptir. O grubu annelerin normal

Anne               çocuk

O                  a veya b

A                  b veya ab

B                  a veya ab

Ab                uyuşmazlık yok

Klinik bulgular

Laboratuar bulguları

Hemoglobin genellikle normal veya normale yakındır. 10 12 g/100 mi ye düşebilir. Hafif reti külositoz olabilir (% 10 15). Coombs testi ge­nellikle negatiftir. Periferik kanda sık olarak sferositoz mevcuttur. Antikor varsa ve tipe özel hücreler kullanılırsa bazı vakalarda (% 30 40) indirekt coombs hafif ( + ) bulunur.

Periferik yaymada sferositoz yanında polik romazi ve çok sayıda çekirdekli eritrosit sapta­nır. Çocuğun serumunda serbest anti a ve an­ti b mevcut olabilir. İndirekt bilirubin yükselir. % 10 20 vakada 20 mg/dl veya üstüne çıkar.

Tedavi

Rutin tedavi fototerapi ve indikasyon varsa kan değişimidir. Kan değişimi indikasyonları rh uyuşmazlığında olduğu gibidir.

Son yıllarda f enobarbitalin karaciğerde kon jügasyonu ve bilirubinin safrayla atılımını hız­landırıcı etkisi belirlenmiştir. Ancak yan etkileri nedeniyle rutin tedavide kullanılmamaktadır.

Rh ve abo uyuşmazlıklarına ilişkin özellik­ler tablo 6.13.2 de özetlenmiştir.

Diğer indirekt hiperbilirubinemi sendromları

Anne sütü sarılığı

Anne sütüyle beslenen çocukların küçük bir bölümünde, 4 7. Günlerde indirekt bilirubinde anlamlı bir yükselme görülür; bu düzey 2 3. Haf­talarda 15 25 mg/dl ye ulaşabilir. Anne sütünün 3 4 gün süreyle kesilmesi hızlı bir düzelmeye yol açar, sonra tekrar verilmeye başlanırsa bir daha eski yüksek değerler görülmez. Bu çocuklarda başka hiçbir hastalık belirtisi yoktur. Bu durum bazı annelerin sütünde bulunan pregnan 3 alfa, 20 betadiol’ün glükuronil transferaz enziminin akti vitesini inhibe ederek bilirubinin konjügasyonu­nu bloke etmesi şeklinde açıklanmaktadır. Anne sütündeki 18 20 karbon atomu içeren doymamış yağ asitlerinin glükuronil transferaz enzimini inhibe ettiği gösterilmiş ve anne sütü sarılığının bu nedenle de oluşabileceği ileri sürülmüştür.

Tanı yenidoğanda diğer sarılık nedenlerinin ekarte edilmesiyle konur. Kan indirekt bilirubin düzeyi 18 20 mg/dl altında ise anne sütü kesil­mez.

Gastrointes^tinal obstrüksiyon

Özellikle pilor stenozu vakalarında, karın içi basıncının artmasına bağlı olarak kanın ductus venosustan geçişi ve sonuç olarak portal ven akı­mının azalması indirekt hiperbilirubinemiye yol açabilir. Urobilinojene dönüşemeyen bilirubinin tekrar emilmesi de patogenezde rolü olan bir faktördür. Gastrinin, glükuronil transferazı en­gellediği de ileri sürülmektedir.

Eritrosit enzimlerinin eksikliği

Giükoz 6 fosfat dehidrogenaz, glutation sen tetaz, früktokinaz, redükfaz ve peroksidaz, pi ruvat kinaz enzimlerinin eksiklikleri yenidoğan döneminde nadir sarılık nedenleridir.

Shunt hiperbilîrubinemisi (ısrael şendromu)

Hem hemoliz, hem de eritrosit dışı kaynak­lardan oluşan artmış safra pigmenti yapımı sa­rılıktan sorumludur. Splenomegali, retikülositoz ve sferositoz görülür. Eritrositlerin kemik iliğin­de yıkımı, başlıca bilirubin kaynağıdır.

İlaç etkisi

Sulfonamidler (özellikle sulfisoksazoi) albü minin . Bilirubin bağlayan uçlarına bağlanarak (kompetisyonla) kernikterus riskini arttırır. 1 mg dan fazla dozlarda k vitamini hemolize neden  olabilir.

Hipotiroidi

Bilirubin konjügasyon sisteminin gelişmesi­nin gecikmesi doğumsal hipotiroidi vakalarında uzayan sarılığın nedenidir. Yenidoğanm uzamış sarılığında mutlaka serum ti ve tsh düzeyleri tayin edilmelidir.

Direkt hiperbilirubinemiler

Geçici neonatal hiperbilirubinemi

Safra    tıkacı    sendromu    (înspissated   bile syndrome)

Yenidoğanm hemolitik hastalığını, hepatiti, si tomegalik inklüzyon hastalığını, sifilizi, tokso plazmozu, familyal nonhemolitik ikteri, safra yol­larının kongenital atrezisini, ana safra yollarının idiopatik dilatasyonunu ya da galaktozemiyi iz­leyerek oluşabilir. İlk ay boyunca sarılık devam eder.

Kronik ailevi nonhemolitik sarılık

Dubin johnson ve rotor sendromları

Otosomal dominant ve kalıtımla geçen hasta­lıklardır. Dubin johnson sendromu ile rotor şendromunu ayıran tek özellik, rotor sendromu vakalarında karaciğerin histolojik olarak nor­mal; dubin johnson sendromunda ise makros kopik olarak siyah, mikroskopik olarak da paran kim hücrelerinde, özellikle santrlobüler bölge­lerde koyu kahverengi pigment granülleri içer­mesidir. Dubin johnson sendromlu bazı aile­lerde karaciğer hücrelerinde anormal pig mentasyon olmaksızın sarılığı olan kişiler saptanmıştır. Bsp ve kolesistografi ile bu iki sendrom arasında kesin bir ayırım ya­pılamaz. Her ikisinde de esas defekt organik anyonları      (konjüge  bilirubin,     kolesistografik

Maddeler, bsp, vb.) İlgilendiren bir salgı bozuk­luğudur. Safra tuzlarının atılımı normaldir. Ka­raciğer hücresinden plazmaya konjüge bilirubin regürjitasyonu olur. Dubin tarafından bildirilen olguların % 16 smda başlangıç yaşamın ilk 5 ya­şı içindedir,.,bütün hastalarda sarılık, yaklaşık yarısında hepatomegali ve koyu idrar vardır. Ka­raciğer sıklıkla hassastır, ayrıca karın ağrısı, bu­lantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık ve ishal şika­yetleri sıktır. Total bilirubin 2 24 mg/dl arasında değişir. Safra kesesi, kolesistografik incelemeler­de genellikle görülemez ve diğer hepatosellüler fonksiyonlar normaldir.

Dubin johnson sendromunda karaciğer hüc relerindeki pigment, lipofuksinden histokimyasal ve strüktürel olarak farklıdır. Melanin ve kate kolaminlerle ilgili olabileceği ifade edilmektedir.

Familyal tekrarlayan selim kolestaz

En erken 1 yaş civarında ortaya çıkar ve ko lestaz bulgularıyla birlikte tekrarlayan sarılık hecmeleri görülür.

Safra kesesiyle ilgili nedenler

Safra yollarının histik dilatasyon ve perforasyonu  (koledok histi)

Koledok kisti ya da ana safra kanalının kis tik dilatasyonu idiopatik ve kongenital bir ano­mali olarak nitelendirilir. Genellikle gösterilebi­len mekanik bir obstrüksiyon yoktur. Dilatasyon yalnızca ana safra kanalına lokalizedir. Oysa obstrüksiyon nedeni ile oluşan dilatasyonda tüm safra yolları ve safra kesesinde dilatasyon görü­lür. Bazen dilatasyon hepatik kanallarda da gö­rülebilir. Kistin perforasyonu sonucu peritonit oluşabilir.

Koledok kistlerinin klinik belirtileri ağrı, sa­rılık ve abdominal kitledir. Karaciğer büyüyebi­lir ve sirotik olabilir, sıklıkla kolanjit vardır. 200 300 iü lik alkali fosfataz değerleriyle birlik­te olan uzamış obstrüktif sarılık koledok kisti ya da ana safra kanalının obstrüksiyonunu gös­terir (stenoz ya da tümör gibi) . Tanı için oral ya da intravenöz kolanjiografi ile radyolojik in­celeme gerekir.

Tedavi cerrahidir. Seçilecek ameliyat bilyer sistem ile intestinal traktüs arasında anastomoz dur. Eğer siroz gelişmemişse prognoz iyidir.

Ekstrahepatik safra yolları atrezisi

Bir gelişme anomalisidir. Erken fetal hayat­ta, endodermin ventral kısmından bir divertikül şeklinde karaciğer ve duktal sistem gelişir. Saf­ra kanalları ve safra kesesi kaudal kısımdan, ka­raciğer ise üst kısımdan kaynaklanır. Kanallar başlangıçta açıktır, sonradan kordonlar oluştu­racak şekilde epitelial proliferasyonla oblitere olurlar. Daha sonra ise rekanalize olurlar. Bu son fazdaki gelişme bozukluğu atreziyle sonla nır.

Bilyer atrezinin neonatal hepatitle ilişkili bir edinsel lezyon olarak da ortaya çıkabileceği gös­terilmiştir. Bilyer atrezili bazı çocuklarda ekstra­hepatik kanallarda dev hücre transformasyonu saptanmıştır.

Patoloji : dokular safra ile boyanmıştır, ka­raciğer büyük ve serttir. Yaşamın ilk 4 6 ayında bu değişiklikler ilerleyicidir. Histolojik olarak karaciğerin normal yapısında ancak küçük de­ğişiklikler saptanır. Esas tablo, portal bölgeler­deki aşırı fibrozdur. Daha ileri fibroz ve siroz sonucu portal hipertansiyon gelişir. Dalak büyür, ilk yılın ikinci 6 ayında esofagus varisleri, asit ve hematolojik değişiklikler (hipersplenizm so­nucu) ortaya çıkar. Uzayan olgularda ağır mal absorpsiyon, kemiklerde osteomalasi oluşabilir. Eğer intrahepatik bilyer kanallarla ilişkili açık bir ekstrahepatik kanal bölümü varsa cerrahi te­davi uygulanabilir. Bu duruma olguların % 4 5 inde rastlanır.

Bulgular ve tanı : sarılık ve hepatomegali en belirgin bulgulardır. Bunlar doğumdan sonraki birkaç hafta ortaya çıkmayabilir. Direkt biliru binemi hakimdir. İlk 6 8 haftada bilirubin kon­santrasyonu genellikle 10 mg/dl nin altındadır. Sonradan giderek artar. 6 9 aylıktan sonra bü­yüme geri kalır. İlk zamanlarda hastanın iyi gö­rünümü, derin ikteri ile kontrast yaratır. İlk yılın ikinci yarısında ise kaşeksi, portal hiper­tansiyon, karaciğer yetersizliği (hipoproteinemi, kanama,  hiperamonyemi)   belirtileri   yerleşir.

Dışkı beyaz ya da kil rengidir. İdrar koyu­dur,  bol miktarda bilirubin içerir, ürobilinojen

Genellikle yoktur.

• i

Orta derecede bir anemi ve direkt bilirubin yüksekliği vardır. Serum transaminaz değerleri yükselmiş olabilir. Serum lösin aminopeptidaz değerleri genellikle 250 iü üzerindedir. Serum

Alkalen  fosfatazı  da  orta tir.

Ayırıcı tanı : ayırıcı tamda en fazla karışan neonatal hepatittir. Bazen de bilyer atrezinin er­ken belirtilerinin görüldüğü bir çocukta, ameli­yat sırasındaki kolanjiyografide bir müküs tıka­cının bu belirtilere yol açtığı saptanır, bunun çıkarılması ile belirtiler tamamen düzelir.

Tedavi.  Cerrahidir. İnoperabl olgularda semptomatik tedavi gerekir. Kanamalar için 5 mg/gün k vitamini im uygulanır. 1000 ü/gün d vitamini ise rahitisi önler. Kaşıntılar için an tihistaminikler ve nişasta banyoları yararlıdır. Asiti azaltmak için diüretikier ve parasentez ge­rekebilir. Karaciğer transplantasyonu denenmek­tedir.

Prognoz .  İnoperabl lezyonlu olgular 2 yaşın sonuna kadar yaşayabilirler. İlk 3 4 ayda bilyer atrezinin düzeltilmesi, bilyer sirozun regresyonu ile sonlanır. Karaciğer transplantasyonu ile ba­şarılı sonuçlar bildirilmektedr.

İntrahepatik safra kanallarının atrezisi

Nadirdir. Genellikle ilk 10 yaşta ölüme yol açar. Hiperlipidemi, deride ksantomlar, sarılık ve kaşıntı esas belirtilerdir. Tedavi semptoma tiktir (kaşıntı tedavisi vb.). Bu hastalarda ko lestiramin ve fenobarbital, bilirubinin ve safra tuzlarının ekstrahepatik ekskresyonunu arttırır, serum lipidlerini düşürür.

Neonatal hepatit

Yenidoğanda konjüge ve konjüge olmamış bilirubinin birlikte artması ile olan sarılık ön planda neonatal bir hepatiti düşündürür. Etiolo­jinin çok çeşitli olması ve yenidoğan karaciğe­rinin infeksiyon ajanlarına yanıtının farklı ol­ması nedeniyle her vakada etiopatogenez açıkla­namaz.

Etken olarak gösterilebilen tek bir ajan yok­tur. Serum hepatiti virüsünden başka infeksiyöz hepatit virüsü (a virüsü), sitomegalik inklüzyon virüsü, herpes simplex, rubella ve coxsackie vi­rüsleri neonatal hepatite yol açabilir. Ayrıca ye­nidoğanda bakteriyel infeksiyonlarda, kongeni tal sifilizde ve hemolitik hastalıkta neonatal he patitin klinik bulguları gelişebilir.

Gebelikte b hepatit antijeni pozitif bulunan annelerden doğan çocuklarda infeksiyon riski yüksektir. Hbsag pozitif asemptomatik annele

Rin çocuklarında infeksiyon olasılığı % 25 ola­rak bildirilmekte, hbeag pozitiflerin (akut in­feksiyon) çocuklarında ise bu oran % 85 e yük­selmektedir. B hepatit antijeni pozitif anne ço­cuklarında neonatal dönemde pozitiflik oranı % 2.5 olarak bulunmuştur. Bu çocukların çoğun­luğunda pozitiflik 2 5 aylıkta belirir. Bu durum, infeksiyonun transplasenter olarak geçebildiği ni, ancak bundan daha sık olarak bulaşmanın doğum sırasında, annenin dışkısı ve salgılarıyla temas sonucu oral yolla olduğunu göstermekte­dir.

Patoloji : karakteristik lezyon, hepatik hüc­relerde dev hücre transformasyonu olmasıdır. Bazı durumlarda bu transformasyon çok ilerler, bazen de hızla düzelir. Bu durum, muhtemelen konağın direnci ve organizmanın virülansı ile ilgilidir. İyileşen olgularda karaciğer histolojik olarak normaldir. Ancak, bu mültinükleer dev hücreler neonatal hepatit için patognömonik de­ğildir. Çeşitli zararlı faktörlerin etkisi ile yeni doğan karaciğerinde aynı histopatoloji oluşabi­lir.

Klinik, belirtiler ve tanı.  Hbsag pozitif olan yenidoğanların çoğunda     klinik bulgu yoktur,

Yenidoğan döneminde veya ilk aylarda po­zitiflik saptanan çocukların % 90 ı kronik taşı­yıcı olur. Bu çocuklarda ileri yaşlarda, kronik ka­raciğer hastalığı veya karaciğer kanseri geliş­me riski normal çocuklara göre daha yüksektir.

Hbsag pozitif olan asemptomatik yenidoğan larda transaminaz değerlerinde yükseklik ve biyopside hepatit bulguları  saptanabilir.

Klinik belirti olan vakalarda sarılık ve akolik dışkı en sık görülen belirtilerdir. Sarılık ilk 8 hafta içinde belirebilir, başlangıçta rengi normal olan dışkı giderek akolik özellik kazanır. Direkt bilirubin hakimdir. Hepatomegali veya hepatosplenomegali genellikle vardır. Serum transaminaz değerleri normal yenidoğanda da yüksek olabileceğinden tamda değeri yoktur.

Ekstrahepatik bilyer tıkanma sonucu olu­şan sarılık ile ayırıcı tanı yapmak oldukça zor­dur. Hepatitte başlangıçta bilirubin değerleri yüksektir (10 mg/dl üzerinde). Zamanla düzen­siz olan bir düşme gösterir. Bilyer atrezide ise başlangıçta bilirubin düzeyleri daha düşüktür, giderek yükselir. Bilyer atrezili hastada 3. Ayda esofagus varisleri, asit ve bilyer siroz gelişebilir. Karaciğer biyopsisi, kolanj iyograf i ve radyoaktif rose bengal testi ayırıcı tanıda yardımcı olur.

Hepatitin yol açtığı intrahepatîk obstrüksi yonda rose bengal boyasının % 5 20 si dışkıy­la atılır. Bilyer atrezide bu oran % 8 den azdır. Radyoaktif scanning yöntemi ile karaciğerden gastrointestinal sisteme hızlı geçişin göste­rilmesi atrezmin olmadığını gösterir.

Hepatitis b antijeninin persistansı neonatal hepatit tanısını destekler, ancak bilyer atreziden kesin olarak ayırmaz.

Karaciğer iğne biyopsisi mutlaka yapılma­lıdır. Neonatal hepatitin karakteristik bulguları varsa (hepatik parankimada dev hücre oluşu­mu, minimal portal fibroz ve safra kanalı pro liferasyonu bulguları) ameliyat ve kolanj iyograf i 3 4 hafta geciktirilir ve olayın gerileyip gerileme­diğine bakılır. Eğer histolojik değişiklikler bilyer atreziyi gösteriyorsa (hepatik hücrelerde küçük değişmeler, safra kanallarında proliferasyon ve portal fibroz), açık biyopsi ve kolanj iyograf i ya­pılmalıdır.

Bununla birlikte iki durumdaki histolojik bulgular bazen uygunluk gösterir, bilyer atrezili bazı hastalarda yaygın dev hücre formasyonu vardır. Hepatitli bazı hastalarda da safra kanal­cıklarında önemli derecede proliferasyon sapta­nır.

Tedavi .  Etkili bir tedavi yöntemi yoktur. Hepatit tanısı konulup birkaç haftalık gözlem­den sonra sarılıkta hiçbir düzelme görülmüyor sa, kortikosteroid tedavisi denenebilir.

Korunma : yenidoğanın hepatitis b den ko­runması çok önemlidir ve son yıllardaki geliş­meler ile etkili korunma olasılığı belirmiştir.

B hepatiti antijeni pozitifliği saptanan annelerin çocuklarında doğumdan * hemen son­ra bebeğe b tipi hepatit için geliştiril­miş aşı ile hiperimmun hepatitis b immunoglo bulin uygulanır. Hepatitis b aşısı doğumdan he­men sonra, l ve 6. Cı aylarda olmak üzere üç kez, 10 fjtg (0.5 mi) kas içine yapılır. Hiperimmun he­patitis b immunoglobulin ise bebeğe doğar doğ­maz tek doz olarak aşı ile birlikte 0.5 mi kas içine uygulanır.

Prognoz : hastaların 1/3 ü tam olarak iyile­şir, 1/3 ü ölür ya da postnekrotik siroza dönü­şür.

Galaktozemi

Nadir, kalıtsal metabolik bir hastalık olan galaktozemide yenidoğan döneminde sarılık, tar

Ti kaybı, hepatosplenomegali görülür. Kanda galaktoz düzeyi yüksektir. Hastalık en sık olarak galaktoz 1 fosfat üridil transferaz enzimi eksik­liği sonucu oluşur. Diyetten laktoz çıkarılmazsa sütçocuğu çağında ölüme yol açar, yaşayanlarda zekâ geriliği görülür.

Galaktoz 1  fosfat üridil transferaz enzimi normalde karaciğerde, lökosit ve eritrositlerde bulunur.

Çocuk doğduğunda normal görünümdedir. Ancak süt verilmeye başlandıktan sonra belirti­ler başlar. Beslenme güçlükleri, kusma, tartı kay­bı en erken belirtilerdir. Sarılık sıktır ve yenido ğanm fizyolojik sarılığının uzaması şeklinde gö­rülür. Sarılık erken karaciğer harabiyeti ya da bilirubinin glükuronidasyonunun engellenmesi nedeniyledir. Erken devrede hepatomegali ve bazen de splenomegali belirir, portal obstrüksi yon belirtileri de bulunabilir. Aynı zamanda len tiküler kataraktlar da ortaya çıkabilir. Karaci­ğer yetersizliğinin başlaması sonucu protrombin eksikliği nedeniyle kanamalar (deri ve mukoza­larda), bunun yanı sıra ödem ve asit gelişebilir. Düşük kan glükoz düzeyleri hipoglisemi belirti­lerine yol açabilir. Belirtiler hızla ilerler ve hi potoni gelişir. İnfeksiyon ya da hepatik yetersiz­lik ölüme neden olabilir.

Bazen galaktozemi belirtileri daha yavaş ilerler ve daha hafiftir. Tanı ancak ileri sütçocuk luğu ya da erken çocukluk döneminde konabilir. Hepatomegalinin varlığı yamnda fizik ve men tal gelişmenin gecikmesi ve özellikle katarakt varlığı galaktozemiyi düşündürür. Katarakt ga laktikol birikimi sonucudur.

Laboratuar bulguları : galaktozüri vardır. Bozulmuş tübüler reabsorpsiyon nedeni ile ge neralize aminoasidüri gelişir. İzosistinüri karaci­ğer hastalığı sonucu sekonder olarak görülür. Tedavi edilmemiş bütün çocuklarda günde 1 g a ulaşabilen proteinüri gelişebilir. Bu bulgular, galaktoz 1 fosfatm böbrek üzerine olan toksik etkisinin sonucudur ve diyetten galaktoz çıka­rıldığında kaybolur.

Karaciğerin tutulması, bilirubin ve alkali fosfataz düzeylerinin yükselmesi, protrombin za­manının uzaması ve sefalin flokülasyon testle­rinin pozitif olması ile kendisini belli eder. Kan­da galaktoz düzeyleri yükselmiştir ve galaktoz tolerans testleri anormaldir. Galaktoz yükselme­si,    kanda glükoz düzeyinin   ani düşmesine yol

Açar ve hipoglisemi belirtileri ortaya çıkar. Bu nedenle galaktoz tolerans testi yapılmamalıdır. Galaktozeminin kesin tanısı, eritrositlerde spesi­fik enzim ölçümü ile konulabilir.

Tedavi; diyetten sütün çıkarılması ve galak tozsuz diyete başlanması, galaktozeminin, galak tozürinin ve anormal klinik belirtilerin kaybolma­sına neden olur. İlk ayda tedaviye başlanmayan vakalarda hemen daima zekâ düzeyi geri kalır.

Galaktozeminin, galaktokinaz enzimi eksik­liği, epimeraz enzimi eksikliği sonucu oluşan şe­killeri de bildirilmiştir.

Alfa 1 antitripsin eksikliği

Son yıllarda alfa 1 antitripsin eksikliğinin ca l at) yenidoğanda kolestazm ve bunun so­nucu olarak sütçocuklan ve çocuklarda kronik karaciğer hastalığının önemli bir nedeni olduğu kabul edilmektedir. Daha büyüklerde akciğerde amfizeme yol açabilir. Bu enzimin eksikliği ko lestatik sarılıkların % 5 30 unda olası nedeni oluş­turur. Bazı hastalarda asit ve ilerleyen kara­ciğer yetersizliği aylar içinde gelişirken, bazı ol­gularda başlangıçta olay hafif bir karaciğer has­talığı şeklinde sınırlanır. Daha sonra ilk 10 yıl içinde siroz bulguları gelişir. Tanı serum a l at düzeyinin saptanmasıyla konur (normal değer 200 400 mg/dl). Alfa l antitripsin karaciğerde sentez edilen tripsin, lökosit proteazı, elastaz, kollagenaz, plasmin gibi proteazları inhibe eden bir glükoproteindir. Serumda a 1 globülin frak­siyonunun önemli bir kısmını bu enzim oluştu­rur.

Histolojik olarak periportal hepatositler pas pozitif sitoplazmik granüller içerirler. Bu inklüz yon cisimciklerinin a l at ile ilişkili olduğu gös­terilmiştir. Hepatik lezyonun patogenezi anlaşı­lamamıştır.

Tedavi semptomatiktir. Hepatositten a l at salgılanmasını arttırarak serum düzeyini yük­seltmek için fenobarbital, steroid ve estrojenler kullanılmış, başarılı olunamamıştır. Karaciğer transplantasyonu  deneyim  evresindedir.

Sepsis

Direkt hiperbilirubineminin safra yolların­daki ödemden ya da e. Coli sepsisinde (3 glüku ronidazm inhibisyonu sonucu entero hepatik do­laşımın engellenmesi ile oluştuğu kabul edilir.

Kıstık fibroz

Şimdiye kadar birkaç obstrüktif sarılıklı ye nidoğan bildirilmiştir. Bu sarılık, büyük bir ola­sılıkla kistik fibrozda sekresyonlarm anormal oluşundan kaynaklanır. Kistik fibrozlu hastala­rın 1/5 inde safra kesesi küçüktür ve sert, jela tinöz bir materyel içerir; bu madde safra kese­si kanalını da doldurur. Bu sarılığı neonatal he patit ve bilyer atrezi olgularından ayırmak güç­tür.

Direkt hiperbilirubinemi saptanan her yenidoğanda yapılması gerekli rutin incelemeler

1. Öykü ve fizik muayene,
   1. Retikülosit, lökosit, formül değerlendiril­mesi,
   2. Total, direkt ve indirekt bilirubin düzey­lerinin saptanması,
2. Coombs testi,
3. İdrar muayenesi,
4. Total protein ve protein elektroforezi,
   1. Transaminaz ve alkalen fosfataz düzey­lerinin belirlenmesi,
5. Alfa 1 antitripsin  ölçümü,
6. Hbsag bakılması,

1. Ter testi,
2. Torch grubu infeksiyonlarm aranması,
3. Pıhtılaşma faktörlerinin saptanması,
4. Karaciğer   biyopsisi.

Kan değişimi

Yenidoğanda kan değişimi (exchange trans füzyon) bebek kanının, uygun donör kanı ile değiştirilmesi anlamına gelir. Yenidoğanda kan değişimi genellikle anne çocuk kan grubu uyuş­mazlığı sonucu oluşan hemolitik hastalıkta, ağır anemi ya da ağır hiperbilirubinemi varlığında uygulanır.

Yöntem

Kan değişimi, ancak uygulamayı görerek ve yaparak öğrenilir. İşlem için umbilikal ven kul­lanılır. Göbek ve çevresi, mersol ve alkol ile iyice temizlenir, steril koşullarda göbek karın deri­sinden 0,5 1 cm uzaklıktan kesilir. Kesitte görü­len 3 damardan küçük ve kalın cidarları olan ikisi arter, birisi vendir. Ven içinde sıklıkla pıhtı vardır. Bu bir enjektör ile aspire edilebilir. Steril

Ve uygun kalınlıktaki göbek kateteri venden içe­ri yavaş yavaş itilir. Yaklaşık 2.5 4 cm girildik­ten sonra ilk engele ulaşılır. Burası umbilikal venin dorsal bir yön alıp periton içine girdiği ye­re uyar. Bundan 3 4 cm sonra ikinci bir engele rastlanır; burası umbilikal ven ile portal sinus larm ve ductus venosusun birleştikleri yerdir. Bunu geçer geçmez artık kan değişimi uygula­nabilir. Göbek venine sokulan umbilikal katete rin ucu üçlü bir musluk sistemine bağlanır. Bu sistem aracılığı ile bebekten alman kanın dışa­rıya, donör kanının bebeğe verilmesi sağlanmış olur   (şekil 6.13.3).

Zamanında doğan bebeklerde kateterin 10.5 cm kadar itilmesi ile vena cava inferior’a girilir. Buradan daha ileri gidilmesi kalp üzerine fazla yük bindireceğinden tehlikeli olabilir. Yenido ğanm vücut büyüklüğüne göre diyafragma düze­yini aşarak vena cava inferior’a giriş için uzak­lık 4.75 10.5 cm, sol atriuma giriş ise 6 13 cm ara­sında değişmektedir. Kateterin portal ven ya da onun dallarından birine yerleşmesi, kompli kasyonlara neden olabilir. 5 6 günlükten büyük bebeklerde göbek veninden girilemiyorsa, göbe­ğin hemen 1 2 cm üstünden yapılan horizontal bir şak ile umbilikal ven ekspoze edilip kate ter buradan göbek içine sokulabilir. Periton içine girmemek için çok dikkatli olmak gerekir. Bu yolla da kan değişimi uygulanamayan durumlar­da safen veni kullanılır.

Dırıp karın cidarından itibaren kateter içindeki kan sütununun düzeyine bakılarak yapılır. 70 80 mm su basıncı normaldir. Basınç 40 90 mm ara­sında değişebilir. Daha yüksek bulunursa nor­male indirmek üzere hastadan kan alınır. Bun­dan sonra her defasında 10 20 mi lik kan alıp verilerek (pretermlerde 5 10 mi) kan değişimine başlanır. İşlem tamamen steril koşullarda, ame­liyathanede çalışılır şekilde uygulanmalıdır. Hi pervolemiye ve .kalp yetersizliğine neden olma­mak için. İşleme kan alarak başlanmalıdır. Kul­lanılan enjektörlerde kanın pıhtılaşmasını önle­mek için bir steril kap içine 250 mi serum fizyo­lojik konur ve kaba 1 mi heparin ilave edilir. En­jektörler bu kapta yıkanır. Her 100 mi kan deği­şiminden sonra % 10 luk kalsiyum glükonat da­mar içine 1.5 2 mi çok yavaş olarak ve stetoskop la kalp sesleri kontrol edilerek verilir. Bradikar di durumunda perfüzyon kesilir. Venöz basınç her 100 mi lik değişimlerden sonra, özellikle ane­mik ve hidropslu bebeklerde bakılmalı, değişim sonunda tekrar ölçülmelidir.

Aspirasyon tehlikesine karşı, kan değişi­minden önce mide aspire edilerek boşal­tılmalıdır. Değişim sonu bebek 3 saat ka­dar beslenmez. Ancak hipoglisemiyi ve de hidratasyonu önlemek için damardan perfüz yonla % 5 veya % 10 luk glükoz vermek gerek­lidir. Eritroblastosis fetalis vakalarında bilirubin gibi hemoliz ürünlerinin langerhans adacıkları üzerine uyarıcı etkisi ile hiperinsülinemi oluşur. Verilen kana ilave edilen sitrat, dekstroz gibi maddeler de insülin salgısını uyaracağından kan değişimi sonrası kan şekeri düzeyleri dikkatle izlenmelidir. Serumdaki serbest hemoglobinin insülin ile birleşerek onu etkisiz duruma getir­diği ve bunu kompanse etmek üzere adacık hüc­re hiperplazisinin geliştiği şeklinde bir açıklama da vardır. Asit sitrat dekstrozlu cacd) kanda şeker konsantrasyonu yaklaşık 350 mg/dl dir. Kan değişimi ile yükselen kan şekeri insülin sa  lınımını arttırır ve kan değişimi sonunda ağır hipoglisemiye yol açabilir. Bu açıdan da kan de . Ğişiminden sonra bebeklerin kan şekeri ilk 1 2 saat  yakından izlenmelidir.

Bebeğin nabız, solunum gibi vital bulguları değişim sonu ilk bir saat içinde 15 dakikada bir, daha sonraki üç saat içinde 30 dakikada bir kontrol edilmelidir. Literatürde kan değişimi so­nu antibiyotik kullanılarak ve kullanılmaksızın yapılan çalışmalar arasında infeksiyon gelişmesi

Açısından bir fark bulunmamış ise de ne kadar dikkatli çalışılırsa çalışılsın 5 gün süreyle peni silim kristalize + gentamisin veya penisillin kris talize + kanamışın kombinasyonları pratikte uygulanmaktadır.

Kan değişiminde verilecek kanın miktarı bebeğin kan volümünün iki misli (2×85 mi) ve­ya 170 180 ml/kg dır. Bu miktar kanın kul­lanılması ile bebek kanının % 85 i değiştirilmiş olur. Kan değişimi için genellikle tam kan kul­lanılır. Tam kan kullanılması plazma içinde bağ­lı olmayan albümin bulunması yönünden yarar­lıdır. Kan dört günlükten daha eski olmamalıdır. Ağır anemisi olan bebeklerde değişim eritrosit süspansiyonu ile yapılır.

Asit sitrat dektrozlu (acd) kan kullanılması durumunda mevcut antikoagülanm metabolik zararları olabilir. Bunu elimine etmek yönünden heparinli kan tercih edilir. Ancak kan banka­sında heparinli kan 24 saatten uzun bir süre tu­tulmadığından genellikle pratikte 1 3 günlük acd li kan kullanılır. Sitrat fosfat dekstroz (cpd) solüsyonu ile hazırlanmış kan acd’ye kı­yasla daha çok 2,3 dpg içermesi nedeniyle oksi­jenin daha kolay dokulara geçmesini sağlar.

Değişim süresi ortalama 45 60 dakika olma­lıdır. Kan değişiminde kullanılacak donör kanı hemoglobin ve b hepatiti antijeni bakımından incelenmiş olmalıdır. Buzdolabından çıkarılan donör kanı kullanılmadan önce oda ısısında 1 saat tutulur. Kanı ısıtmak için başka bir yönte­me başvurulmamalıdır.

Anne rh (—), çocuk rh (+) ve coombs (4 ) ise bu durumda çocuğa verilecek kan genel ola­rak kendi grubuna uygun rh (—) kandır. An­cak abo ve rh uyuşmazlıklarının bir arada bu­lunması gibi durumlarda tablo 6.13.3 de görül­düğü üzere kan seçiminde anne ve çocuğun abo grupları da dikkate alınmalıdır.

Seçimi yaparken sonraki kan değişimlerini de düşünmek gerekir. Bir kez o grubu kullan­dıktan sonra diğer gruplara dönülmez.

Abo uyuşmazlıklarında genel kural çocu­ğun rh grubu gözönüne alınarak annenin kan grubuna uygun kan verilmesidir  (tablo 6.13.4).

Hiç uyuşmazlık olmayan bebeklere kan değişimi gerektiğinde, coombs (—) ise kendi kan grubu ile değişim yapılmalıdır.

Bir defadan fazla kan değişimi gerektiren vakalarda albümin kullanılabilir. Değişimden önce albümin verilmesi kanda  % 40 dan fazla

Bilirubin bağlanmasına neden olur. Değişimden 1 2 saat önce % 5 lik tuzsuz albümin, perfüzyon la 1 g/kg dozda verilebilir. Albümin ekstravas küler alandan vasküler alana sıvı hareketini art­tırır. Bu yönden dikkatli olmalıdır. Tuzsuz albü­min çok anemik ve hidropslu bebeklerde plazma volümünü arttırarak konjestif kalp yetersizliği­ne yol açabileceğinden bu bebeklerde kullanıl­ması uygun değildir.

Tablo 6.13.4 :     abo uyuşmazlığında kan bebeğin vücut ısısı, ortam ısısı göz önüne alınarak ayarlanmalı ve gerektiğinde termofor­la ısı sağlanmalıdır. Değişim odasında mutlaka aspiratör ve oksijen sistemi hazır olmalıdır. Kan değişimi işlemi sonlandıktan sonra kateter gö­bekten çekilmeden önce kanamayı önlemek ama­cıyla cerrahi dikiş konulmalıdır. Ancak bilirubi nin artış temposu kısa zamanda ikinci bir deği­şim gereğini düşündürüyorsa, steril şartlar sağ­lanmak koşulu ile kateter göbekte bırakılabilir. Bu durumda ilk 3 saatte kanama açısından ço­cuk dikkatle izlenmelidir.

Genellikle miadında ve normal ağırlıktaki bir bebek için 20 mg/dl yi aşan indirekt biliru­bin düzeyi, kan değişimi için indikasyon kabul edilir. Pretermlerde bu değer 16 18 mg/dl dir. Ancak bu değerler tek başına kesin kriter olma­malıdır. Bebeğin tartısı, gestasyon yaşı, bilirubi nin artış hızı (normalde saat başına 0.4 0.6 mg/ di den daha az yükselir)  dikkate alınmalıdır.

Kan değişimi uygulamadan önce tanı ama­cıyla her sarılıklı bebekte:

1. Kan grubu ve coombs testi (direkt ve in­direkt) ,
2. Hemoglobin, hematokrit, retikülosit sayı­mı,
3. Trombosit, lökosit, eritrosit sayımı ve eritrosit morfolojisi açısından periferik formülün değerlendirilmesi,
4. Ayrıntılı öykü (beslenme, dışkının görü­nümü,  vb),
5. Sepsis kuşkusu varsa idrar, kan, boğaz, dışkı ve serebrospinai sıvı kültürleri,
6. Uzayan bir hiperbilirubinemi sözkonusu ise hipotiroidi açısından serum t₄, tsh düzeyleri saptanmalıdır.

Kan değişim gerekçeleri

Kan değişimi indikasyonu için çeşitli kriter­ler kullanılabilir. Aşağıda klasik ve bugün rutin­de kullanılan kriterlerin yanısıra salisilat satü rasyonu ve haba bağlama kapasitesine dayan­dırılan daha yeni kriterlerden de söz edilecektir.

Göbek kordonunda (doğumda) :

1. 1. Hemoglobinin 12 g/100 mi den az olması,
   1. Retikülosit sayısının % 15 den fazla ol­ması,
   2. Bilirubinin 5 mg/dl nin üstünde olması,
      1. Periferik kanda normoblast oranının %  10 dan yüksek olması,
      2. Periferde   proeritroblast   görülmesi,
         1. Fenolsülfoftalein bağlanma kapasitesi­nin düşük olması,

Doğumu izleyen ilk iki günde .

1. Periferik kanda bilirubinin 20 mg/100 mi üzerinde olması ve/veya saatte 1 mg/dl ye yakın hızla artması,
2. Normal yenidoğan reflekslerinin azal­ması,
3. Önceki gebeliklerde kernikterus veya ölü doğum öyküsü,
4. Doğumdan evvel veya doğum sırasında anoksi, asidoz geçirilmesi,
5. Doğum öncesi amnios sıvısının incelen­mesinde 450 nm de optik dansitenin art­mış ve amniyosentez sıvısında demirin 35 mg/dl, ürobilinojenin 2 mg/dl den yüksek olması, diğer kriterler ile birlik­te kan değişimi için indikasyon oluştu­rur.

Serum biiirubin düzeyi ve bebeğin doğum tartısı ile yaşı bir arada değerlendirilerek de hi perbilirubinemi tedavisinde uygulanacak yön­tem seçilebilir  (tablo 6.13.5).

Bugün kan değişimi indikasyonu için serbest indirekt biiirubin düzeyinin saptanmasına da­yanan yeni laboratuar yöntemleri geliştirilmiş­tir. Bu yöntemlerin başlıcaları sefadeks gel filt rasyonu, haba boya bağlama kapasitesi ve sali­silat satürasyonu indeksi testleridir. Bu testler bazı merkezlerde uygulamaya girmiştir, ancak kan değişimi indikasyonu için kesin kriter ola­rak kabul edilmezler.

1. Sefadeks gel filtrasyonu ; çocuğun kan serumu «sephadex g 25» partikülleri içeren se­fadeks sütunundan filtre edilir. Proteine sıkıca bağlanmış biiirubin hızlı bir şekilde gelden ge­çer. Ancak zayıf bağlanmış veya serbest olan indirekt bilirubinin hepsi sefadeks partikülleri ne yapışır. Bu yöntemle serbest biiirubin düzeyi saptanmaktadır,

1. 2. Haba boya bağlama kapasitesi  . Bu test­te albümine bağlanınca rengi değişen bir mad­de haba chidroksibenzazobenzoik asit) kulla­nılır. Bu boya maddesinin albümine bağlanma affinitesi indirekt bilirubine kıyasla daha azdır. Haba boya bağlama kapasitesi % 50 den az olan vakalarda kernikterus riski fazladır.
2. Salisilat satürasyon indeksi : bu yöntenr de salisilat, sarılıklı hastanm dilüe serumuna ila­ve edilir. Salisilat anyonu albümine bağlanma­da biiirubin ile rekabete girer ve öncelikle pro­teine bağlanır. Spektrofotometrik olarak biliru­binin yerini alan salisilatın relatif satürasyonu saptanır.

Yenidoğanda indirekt bilirubinin albümine bağlanmasını etkileyen faktörler şunlardır:

1. Hipoksi, asidoz, hiposerinemi .■ bu du­rumlar bilûnıbinin albümine bağlanmasını azal­tır, serbest bilirubini arttırır.
2. İlaçlar .  Sulfonamidler, asetil şahsilik asit, kloramfenikol ve novobiocin glükoronil transferaz (g t) enzimi üzerine blokajla konjü gasyonu önler ve indirekt biiirubin düzeyinin artmasına neden olurlar.
3. Kan glükoz düzeyi : glükoz, glükuronik asit yapımı nedeniyle konjügasyon için gerekli­dir. Hipoglisemi bağlanmayı azaltır.
4. Sepsis : bakterilerin sentez ettiği hemoli zinler eritrosit yaşam süresini kısaltarak hemo lize ve  indirekt biiirubin düzeyinin artışına ne­den olurlar. Ayrıca hemoliz sonucu açığa çıkan hematin de albümine bağlanarak karaciğere ta­şman bir maddedir.
5. Yağ asitleri .* doymamış yağ asitleri de indirekt biiirubin gibi albümine bağlanarak ta­şınır. 1 molekül indirekt bilirubinin yerini 4 mo­lekül yağ asidi aldığı zaman albümine bağlan­mada indirekt bilirubinin yerini yağ asidi ahr. Bu duruma neden olacak doymamış yağ asitleri düzeyi, genellikle yenidoğanda düşüktür. Yağ emülsiyonları ile parenteral beslenme gibi özel durumlarda yağ asitleri bu kompetisyona gire­cek düzeylere erişebilir.

Kan değişimi indikasyonunda daima çocu­ğun sağlık durumu, ayrıca gestasyon yaşı ya da vücut tartısı dikkate alınmalıdır. Tartıya gö­re kan değişimi indikasyonu için serum indi­rekt bilirubm düzeyleri tablo 6,13.6 da özetlen­miştir.

265

Not : asfiksi, solunum güçlüğü, metabolik asi doz, hipotermi, hipoproteinemi, 1500 g al­tında doğum tartısı veya ms s hasarı be­lirtileri varsa çocuk bir sonraki katego­riye göre değerlendirilir ve kan değişimi indikasyonu daha çabuk konulur.

Kan değişimi komplikasyonları ve prognoz     ‘

Kan değişimi uygun şekilde yapıldığında ve hasta dikkatle izlendiğinde, özellikle miadında doğmuş  sağlıklı çocuklarda,  komplikasyon ola

Perinatal asfiksi, uzayan hipoksi, asidoz, hi­potermi, sepsis, hiperglisemi, albümini bağ­layan serbest yağ asitlerinin artmış olması, ilaç etkisi.

Siliği  azdır.  Komplikasyonlar aşağıda     sıralan­mıştır.

Erken komplikasyonlar

Hipokalsemi

Hipoglisemi

Hiperpotasemi  (dört günden eski kanın kullanılması durumunda)

Hava embolisi

Trombus oluşumu

Asidoz, hipernatremi

Sepsis

Kalp durması  (soğuk kanla işlemin ya­pılması durumunda)

Kalp yetersizliği (işlem çabuk ve denge­siz uygulandığında)

Hipotermi

Umbilikal  venin kateterle delinmesi

Heparin fazlalığı geç ‘komplikasyonlar

Serum hepatiti

Nekrotizan enterokolit (nec)

Portal ven trombozu

Anemi

Kan değişimi sonucu mortalite oranı yapılan total değişim sayısına göre hesaplanır. Genellik­le mortalite oranı % 1 in altındadır. Değişimi iz­leyerek orta derecede bir anemi gelişebilir. Bu­nun nedenleri bebeğin doğduğunda anemik ol­ması,  donör kanı hematokritinin düşük olması

Veya dolaşımda rh antikorlarının varlığı ve de­ğişimden sonra anemiye yol açmasıdır. Hb 8 10 g/dl den dü