Genital organlar

Kız ve erkek çocuklarında anneden geçen hormonların etkisi ile memelerde şişme ve salgı görülebilir. Kız çocuklarında hafif vaginal sek resyon veya kanama olabilir. Bunlar geçici, te­davi gerektirmeyen bulgulardır. Pretermlerde labium majorlar minorları örtmemiştir. Skrotum relatif olarak büyüktür. Yenidoğanda skrotum da sıvı toplanmasına (hidrosel) sık rastlanır. Transillüminasyon aracılığı ile herniden ayırımı yapılabilir. Testisler skrotumda veya kanalda palpe edilebilir. Yenidoğan çocukların prepusyu mu normalde çok kalın ve glans üzerine yapış­mıştır. Belirgin hipospadias veya epispadias seks kromozom anomalisini düşündürmelidir. Penis ereksiyonu sık rastlanan, ancak anlam ifade et­meyen bir bulgudur.

İlk idrar doğumda, doğumdan hemen sonra veya 24 saatlik dönem içinde çıkarılır. İlk defe kasyon (mekonyum) da genellikle ilk 24 saat içinde yapılır. Yenidoğanda rektal derece uygu­lanarak anal atrezi, anus imperforatus varlığı kontrol edilmelidir.

Ekstremiteler

Yenidoğan normalde fleksiyon postüründe dir. Doğum zorluğuna bağlı brakial pleksus ze­delenmesi ile düşük omuz ve kolun addüksiyon pozisyonuna neden olacak şekilde duchenne erb tipi felç (5 6. Servikal sinir zedelenmesi sonucu) veya elin bilekten düşmesi ile karakterize klump ke felci (7 8. Servikal, 1. Torasik sinir zedelenme­si) olabilir. Sindaktili, polidaktili gibi anomali­ler de görülebilir.

Kalça çıkığı

Kongenital kalça çıkığı yenidoğan dönemin­de tanı konulması gereken önemli bozukluklar­dan biridir. Kalçanın doğuştan displazisi asetabu lum, femur başı oynak kapsülü ve diğer yumu­şak dokular dahil olmak üzere tüm kalça oynağı­nın anormal gelişmesi olarak tanımlanır. Luk sasyon kısmî veya tam olur. Genellikle kalıtsal bir bozukluktur. Bunun yamsıra uterus içinde kötü pozisyon, makat prezantasyonu da kalça çıkığına neden olabilir. Toplumumuzda kundak

Lama geleneği de olaya yardımcı olabilir. Her yenidoğan bebek, doğumdan sonraki ilk hafta içinde kalça çıkığı yönünden muayene edilme­lidir. Kalça çıkığı insidansı kız çocukları için % 0.2, erkek çocukları için % 0.025 olarak bil­dirilmektedir.

Barlow muayenesi .  Bu test iki bölümde uy­gulanır. Bebek sırt üstü yatırılır. Bacakları mu­ayeneyi uygulayana doğru bakar. Kalçalar göv­de ile dik açı yapar şekilde, dizler ise tam fleksi yona getirilir. Muayeneyi yapan iki elin orta par­maklarını bebeğin büyük trokanterleri üzerine, baş parmakları da uylukların iç tarafında küçük trokanterler üzerine yerleştirir. Uyluklar ab düksiyona getirilir. Bir el kalçayı sabit tutarken, diğer elin orta parmağı büyük trokanteri öne doğru iter. Eğer bu sırada femur başı öne kayar ve asetabulumun içine girerse kalça çıkığı var demektir. Bu muayene sırasında femur başında hiçbir hareket olmazsa kalça çıkığı yok anlamı­na gelir. Muayenenin ikinci kısmında, uyluk ar­kaya doğru bastırıldığında femur başı asetabu­lumun arka kenarını atlayarak dışarıya kaçar ve bası kaldırıldığında tekrar yerine geçerse kalça tam çıkık değildir. Ancak stabil olmayan bir kalçadır. Barlow manevrası uygulanırken fe­mur başının asetabulum içine kayması veya dı­şarı çıkması muayeneyi yapan tarafından klik şeklinde hissedilir (ortolani belirtisi).

Kongenital kalça çıkığı tanısı 1) ortolani be­lirtisinin varlığı, 2) röntgen filminde 40° nin üze­rinde bir asetabulum açısı 3) femur üst ucunun yukarıya ve laterale kaymış olması, 4) fleksiyon durumundaki kalçanın abdüksiyonunda kısıt­lanma bulguları ile konur.

Kalçada doğuştan sublüksasyon olsa da doğumu izleyen ilk birkaç haftada kalçanın ab düksiyon hareketi rahat olarak yaptırılabilir. 3 6 hafta, bazı vakalarda daha da uzun bir süre son­ra adduktor kasların sekonder kasılması sonucu abdüksiyon hareketi kısıtlanır. Bu nedenle ilk aylarda bebek her muayeneye getirildiğinde kal­çaların fleksiyonu ve abdüksiyonu değerlendiril­melidir.

Moro refleksi ; çocuk, başı elle desteklene­rek muayene masasına yatırılır. Başın aniden bırakılması ile gövdede ekstansiyon, kollarda ekstansiyon ve abdüksiyon, bunu izleyerek ad düksiyon olur.

Minimal uyarı ile veya spontan olarak moro reaksiyonu gözlenmesi ağır bilateral beyin îez yonu işaretidir. Brakial pleksus zedelenmele­rinde moro refleksi tek veya çift taraflı alınma­yabilir. Yenidoğanm ağır hastalık durumunda refleks hafifler veya kaybolabilir.

Emme refleksi : emme refleksi, dudaklara dokunmakla emme hareketinin başlamasıdır. Ço­cuğun ağızdan beslenmesi için soluk alma, em­me ve yutma işlevlerini koordine olarak yürüte­bilmesi gereklidir. 32 34. Gestasyon haftalarında normal çocuk bu hareketleri düzenleyecek ol­gunluğa erişmiştir. Bu yaşta arama refleksi (ya­nağa dokunmakla başın uyarılan tarafa dönmesi ve emme hareketinin başlaması) de alınabilir. Emme refleksi uyanık durumda 4. Aya, uykuda 7. Aya kadar devam eder.

Yakalama refleksi .  El ve ayalarını hafifçe sıvazlamakla parmaklarda fleksiyon oluşması­dır. 28. Gestasyon haftasında yakalama başlar, 36 haftalık veya daha büyüklerde çocuk, muaye­ne eden kişinin ellerini sıkıca kavrar ve ellerin­den tutularak gövdesi öne doğru kaldırılabilir. İstemli yakalamanın başlamasıyla (2 aylıktan sonra) bu refleks elde kaybolur. Ayakta yakala­ma refleksi 10. Aya kadar devam eder.

Tonik ense refleksi .■ yatar pozisyonda çocu­ğun başını aniden bir tarafa çevirmekle, o taraf ekstremitelerinde ekstansiyon, karşı tarafta fleksiyon görülmesidir (eskrimci pozisyonu). Bazen normal çocukta da alt ekstremite yanıtı alınmayabilir:’tonik ense refleksi doğumdan 3 4 hafta sonra belirgin olur. Bu pozisyonun birkaç saniyeden uzun sürmesi, yalnız bir tarafta alın­ması ve 7. Aydan sonra bulunması patolojiktir. Piramidal veya ekstrapiramidal lezyon varlığını gösterir.

Basma ve otomatik yürüme.  Çocuk, sırtı muayene eden kişiye gelmek üzere dik duruma getirilir. Bir bacak elle sabit tutulur. Diğer aya­ğın sırtı muayene masasının kenarına temas et­tirildiğinde bacakta fleksiyon görülür. Bunu iz­leyerek ayak düz bir yüzeye temas ettirilirse o bacak ekstansiyon pozisyonuna, diğeri fleksiyo na geçer. Diğer ayağın yüzeye dokundurulması ile aynı olay karşı tarafta görülür. Bu hareket­ler otomatik yürüme refleksinin varlığını göste­rir. Miadında yenidoğan bu yürüme hareketini ayak tabamna tam basarak, pretermler ise ayak burnuna basarak yaparlar.

Hissiyet . Yenidoğanda hissiyetin değerlen­dirilmesi güçtür. Muayene dokunma veya iğne batırma ile yüz ifadesindeki değişikliğin ve ekstremite hareketlerinin gözlenmesi ile yapılır.

Baş kontrolü : başın muayenesi nörolojik de­ğerlendirmenin önemli bir bölümüdür. Suturala rın ve fontanellerin palpasyonu, baş çevresi öl­çümü, şüpheli durumlarda başın transillüminas yonu ve diğer incelemeler yapılır.

34 haftalıktan önce boynun fleksor ve eks tansör kasları zayıftır. Çocuk ellerinden tutula­rak yatar pozisyondan oturur pozisyona getiril­diğinde baş önce arkaya, daha sonra bir yana ve en sonunda öne düşer. 40 haftalıkta bu ma­nevra ile baş orta hatta pozisyonunu korur ve kısa bir süre arkaya düşmeden tutulabilir.

Yenidoğanda nörolojik bulguların değerlendi­rilmesi daha büyük çocuklara kıyasla çok daha güçtür. Nörolojik bulguların değerlendirilmesinde aşağıda sayılan noktalar dikkate alınmalıdır:

1. Kas tonusu ve motor fonksiyonlarla ilgili patoloji, yalnızca sinir sistemi patolojisi ile değil sepsis, solunum güçlüğü, malnütrisyon ve kalp ye­tersizliği gibi hastalıklar sonucu sekonder olarak da ortaya çıkabilir. Ağır sistemik hastalığı olan bir yenidoğanda nörolojik semptomların sinir sis­temi ya da sistemik hastalık ile ilgili olup olmadı­ğını ayırt etmek çok güçtür.

1. Nörolojik muayene sonuçları çocuğun gestasyon yaşı dikkate alınarak değerlendiril­melidir. 34 haftalık bir bebek ile 40 haftalık be­beğin nörolojik olgunlaşma durumu farklıdır.
2. Yenidoğanda serebral korteks ve üst be­yin sapı lezyonları, ancak nadiren bir ekstremi tede total paraliziye yol açar. Daha sık görülen o tarafta kas zayıflığı ve tonus azalmasıdır.
3. Nörolojik belirtiler merkezi sinir siste­minde lezyonun düzeyi hakkında fikir verebilir. Örneğin, bir kol hareket edemiyor ve pasif ha­rekete direnç göstermiyorsa, bunun dışında baş­ka nörolojik semptom yoksa, doğum travmasına bağlı brakial pleksus zedelenmesi düşünülür. Eğer bu bulgular aynı tarafta yüz hareketlerin­de azalma ve alt ekstremitede hipotoni ile birlik­te ise tanı beyin sapı veya serebral korteks lez yonudur.

Yenidoğanda nörolojik bozukluklar merke­zi sinir sisteminin genetik ve doğum öncesi ne­denlere bağlı doğumsal anomalileri ile ilgili ola­bilir. Bunun dışında yenidoğanda nörolojik pa­tolojinin başlıca nedenleri perinatal hipoksi, is kemi ve doğum travmalarıdır. Kısa süreli hipok­si, hafif letarji, emmede zayıflık ve tonus deği­şikliklerine yol açar ve genellikle bu belirtiler birkaç gün içinde düzelir. Uzunca bir süre hipok sik kalan bebeklerde ise spontan hareket eksikli­ği, uyarıya yanıtsızlık, hipotoni ile mss depres­yon belirtileri gözlenir. Preterm bebeklerde intra ventriküler kanama sıktır. Kanama her iki ven trikül boşluğuna, bazen de civar beyin dokusuna yayılarak ağır nörolojik belirtilere ve ölüme yol açabilir. Yaşayanlarda hidrosefali sekeli oluşa­bilir. Doğumda travma sonucu subdural ya da intrakranial hematomlar gelişebilir.

Yenidoğanda beyin omurilik sıvısının kanlı oluşu tek başına hastalık işareti değildir. Görü­nüşte normal olan yenidoğanlarm % 10 20 sinin beyin omurilik sıvısında yüzeysel kortikal vena larm travma ya da hipoksi sonucu kanama­sına bağlı olarak sayısı 200 300/mm³ e varabilen eritrosit saptanır.

Yenidoğanda konvülziyon daha büyük ço cuklardaki kadar belirgin olmaz ve yenidoğanda sık görülen tremor ile karışabilir. Tremor uyarı ile artar, ekstremiteyi tutmakla durdurulabilir ve yalnız ekstremitelerde görülür. Göz hareketle­ri normaldir. Yenidoğanda hipokalsemi, hipogli­semi gibi metabolik bozukluklar, hipoksi ve ker nikterus gibi durumlar konvülziyona neden ola­bilir.

Yenidoğanm nörolojik bozuklukları motor sekellere ve zekâ geriliğine yol açabileceğinden yenidoğan için risk faktörlerinin iyi bilinmesi ve önlenme olanağı olan bozukluklar yönünden önlem alınması çok önemlidir.

Gestasyon yaşının saptanması

Gestasyon yaşının saptanması her yenido­ğan bebeğin klinik değerlendirilmesi için gerek­lidir. Doğum tartısı, diğer vücut ölçümleri ve sinir sistemi bulguları ancak gestasyon yaşının bilinmesiyle anlam kazanır.

Gestasyon yaşı en basit olarak annenin son adet kanaması tarihinden (lmp last menstrual period) hesaplanır. Bu yöntem, ancak güvenilir bir öykü alınabilen durumlarda uygulanabilir.

Anneden güvenilir bilgi’ alınamadığı durum­larda, yenidoğanm doğumdan sonraki ilk 12 24. Saatlerde klinik değerlendirilmesi ile de gestas­yon yaşı saptanabilir. Bu değerlendirme için ge­liştirilmiş çeşitli yöntemler içinde en yaygın ola­rak kullanılanı gerek fizik, gerekse nörolojik bulguların belirli kriterlere göre puanlanmasına dayanan dubowitz yöntemidir.

Fizik muayene bulgularında ödem ve dağı­lımı, cilt rengi ve opasitesi, lanugo dağılımı, ayak tabanı çizgileri, kulak yapısı, meme başı oluşu­mu, genital organların özellikleri 0,1,2,3,4 gibi puanlar verilerek özel puan cetvelinde değer­lendirilir (tablo 6.5.2).

Postür, kare pencere testi, el ve ayak bile­ğinin dorsofleksiyonu, popliteal açı, topuk kulak manevrası gibi 10 nörolojik muayeneyi içeren ve 0,1,2,3,4,5 olarak değerlendirilen puanların toplamı nörolojik muayenenin sonucunu vere­cektir.

Fizik ve nörolojik muayene bulgularının puan toplamı özel bir grafikte değerlendirilerek gestasyon yaşı hafta olarak belirlenir (şekil 6.5.4).

Son 30 40 yıl içinde sağlıklı ancak, erken do­ğan bebeklerin ölçümlerinden intrauterin bü­yüme eğrilerinin elde edilmesi ile doğum ağırlı­ğı ve gestasyon yaşı arasındaki ilişki açık olarak belirlenmiştir.

Uzun yıllar 2500 g altında doğan tüm be­bekler preterm olarak kabul edilirdi. Oysa post natal dönemde olduğu gibi, intrauterin dönemde de çocuklar arasında genetik özelliğe bağlı vücut yapısı farklılıkları vardır. Bu variasyon nede­niyle miadında doğan bebeklerin doğum tartı­ları 2500 g ile 4500 g (3. Ve 97. Persentil) arasında Değişebilir. Doğum tartısı 2800 g olan 36 haftalık bir bebek, doğum tartısı 2600 g olan miadmdaki bir bebekten daha fazla tartılı olmasına karşın yine de preterm özellikleri gösterecektir.

Doğum tartısı 2500 g altında olan tüm ye nidoğanlar düşük doğum tartılı (lbw   low birth weight) grubuna girer. Bu çocuklar preterm ya da miadında doğmuş olabilir. Gestasyon yaşı tayininin rutin olarak kayıtlara geçirilmesi bir

Çok yerlerde henüz yaygınlaşmamıştır. Bu ne­denle yalnız doğum tartısı değerlendirilmesine dayandırılan bu gruplama halen kullanılmakta­dır. Oysa yenidoğanm klinik problemlerinin iyi değerlendirilmesi ve doğru tanı için gestasyon yaşının mutlaka saptanması gereklidir.

Normal gestasyon (miad) süresi 38 42 hafta arasıdır. 38. Gestasyon haftasından (266 gün) erken doğan bebekler preterm (prematüre), 42

Poştür :

Çocuk sakin ve sırtüstü yatar pozisyonda olmalıdır. Puanlamada 0: kol ve bacaklar ekstansiyon durumunda; 1: kollar ekstansiyon, kalça ve dizlerde hafif fleksiyon; 2: kollar ekstansiyon, bacak­lar daha kuvvetli fleksiyon durumunda; 3: kollar hafif fleksiyon, bacaklar fleksiyon ve abdüksiyon durumunda; 4: kol ve bacaklarda tam fleksiyon.

Kare pencere testi :

Bebeğin eli, doktorun başparmağı ile işaret parmağı arasında, bilek üzerine bükülür. Mümkün olduğu kadar tam fleksiyon vermek için yeterince bastırılır.

Ayak bileği dorsofleksiyonu :

Muayene edenin başparmağı bebeğin ayağının tabanına, diğer parmakları bacağın arka yüzüne konarak ayak bacağın ön yüzüne bükülür. Mümkün olabildiği kadar tam fleksiyon vermek için yeteri kadar basınç uygulanır ve ayak sırtı ile bacağın ön yüzü arasındaki açı ölçülür.

Kol hareketi (ilk pozisyona dönüş)  (recoil) .

Sırtüstü çocukta, önce kol 5 saniye süreyle fleksiyona getirilir. Sonra ellerden çekerek kol tam ekstansiyona getirilir ve bırakılır. O: kollar ekstansiyonda kalıyor; 1: kollar fleksiyona dönüyor, ancak yanıt zayıf; 2: kollar birden tam fleksiyona dönüyor.

Bacak hareketi (ilk pozisyona dönüş)  (recoil) .

Sırtüstü yatan çocukta dizler ve kalçalar 5 saniye süreyle tam fleksiyona getirilir. Sonra ayak­lardan çekerek ekstansiyon yaptırılır ve bırakılır o: minimal bir fleksiyon veya yanıt yok; 1: kıs­mî fleksiyon; 2. Kalça ve dizlerin tam fleksiyonu ile maksimal yanıt.

Popliteal açı.

Pelvis muayene masasının üzerine gelmek üzere sırtüstü yatan bir çocukta, uyluk muayene ede­nin sol işaret ve başparmağı ile tutularak, diz göğsün üzerine getirilmeye çalışılır. Sonra ba­cak, muayene edenin sağ işaret parmağı ayak bileğinin arka yüzünden hafifçe bastırılarak eks­tansiyona getirilir. Popliteal açı ölçülür.

Topuk kulak manevrası;

Bebek sırtüstü yatırılır, zorlamadan bebeğin ayağı başına doğru çekilir. Ayak ve baş arasındaki

Uzaklık, ayrıca dizin ekstansiyon derecesi gözlenir. Şekli 6.5.3 e uygun olarak değerlendirilir.

Çaprazlama testi :

Bebek sırtüstü yatırılır. Çocuğun eli alınır ve boyun etrafına dolanmaya çalışılır, olabildiğince karşı omuzdan dolanarak arkaya doğru götürülmeye çalışılır. Bu manevra uygulanırken dirsek kaldırılarak yardım edilir. Dirseğin uzanma derecesine göre değerlendirme yapılır. O; dirsek karşı aksular hatta ulaşır; 1: dirsek orta hat ile karşı aksular çizgi arasındadır; 2: dirsek  orta hattadır; 3: dirsek orta hatta ulaşmaz.

Baş kontrolü :

Sırtüstü yatmış bir bebek, ellerinden tutularak (vöya çocuk çok küçükse, kollar) yavaş yavaş oturma pozisyonuna getirilir ve başın gövdeye göre pozisyonu gözlenerek değerlendirme yapılır. Küçük bebekte başlangıçta baş elle desteklenmelidir. 0: baş tamamiyle arkaya düşüyor; 1: kısmî baş  kontrolü;  2: baş vücutla bir çizgide;  3: başı vücudun önüne getirip tutabiliyor.

Ventral süspansiyon ;

El bebeğin göğsüne gelecek şekilde çocuk yüzüstü pozisyonda tutulur (küçük çocukta tek el, büyükçe çocukta iki el). Sırtta ekstansiyon derecesi, kol ve bacakların fleksiyon derecesi göz­lenir.