• Prekordiyal göğüs ağrısı.

• Ağrı esnasında veya eksersiz testinde iskeminin elektrokardiyografik delilleri.

• Majör koroner damarların belirgin tıkanıklığının anjiografik olarak gösterilmesi.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Bulgular: Hastalarda tipik olarak eksersiz, stres veya soğukla karşılaşma ile görülen ve kola, boyuna veya çeneye yayılan kısa süreli (15 dakikadan az) substernal göğüs ağrısı mevcuttur. Semptomlar istirahat ve nitroglyserin ile hemen geçer. Anemnez, önceki myokart infarktüsünü ve koroner arter hastalığının risk faktörlerinin (sigara içimi, hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve iskemik kalp hastalığının ailesel hikayesi) mevcudiyetini gösterebilir.

Fizik muayene bulguları genellikle normaldir. Koroner arter hastalığı ile kulak memesi çizgisi bulgusu birlikte bulunmuştur. Hipertansiyon veya hiperlipoproteinemi (örn.xanthe-lasma) gibi risk faktörlerinin bulguları saptanabilir. Üçüncü kalp sesi veya konjestif kalp yetmezliğinin bulguları sol ventrikülün iskemik hasarını düşündürür.

B.Laborutuvar ve Özel Çalışmalar: Rutin laboratüvar çalışmalarının sonuçlan genellikle normaldir. Serum kolesterol düzeyi muhtemelen yükselmiştir. İstirahatteki EKG non spesifik anormallikleri veya olguların %30-40 ında önceki myokart infarktüsünün delillerini gösterecektir. Multipl lead’li, tasnif edilmiş eksersiz EKG’si anginal göğüs ağrısı mevcut olup sonradan koroner arter tıkanıklığının doğrulandığı hastaların %85 inde iskemi için müsbet bulunmuştur (eksersiz esnasında ve hemen sonra ST segment depresyonu).

Myokart iskemisinin mevcudiyetini ortaya koymada yardımcı diğer çalışmalar myokart sintigrafisi (ör.,thallium 201 gibi çabuk diffüze olan radionuclidler kullanarak perfüzyon görüntülenmesi) ve metabolik (anormal myokart laktat metabolizmasının atrial pacing esnasında tayini) çalışmalardır.

Asemptomatik koroner arter hastalığının çok yaygın olmasından dolayı iskeminin özellikle atipik ağrı sendromlu hastalarda, yukardaki tekniklerden biri yada daha fazlası ile tetkiki uygundur.

Daha ciddi koroner yetmezliği olan hastalarda (istirahatta uzamış göğüs ağrısı) ağrı esnasında, sıklıkla istirahat EKG sinde ST segment depresyonu bulunur. Bu hastalar aritmi ya da myokart infarktüsünün ortaya çıkma riskinden dolayı eksersiz ve atrial pacing’e aday değildirler.

Hastaların küçük bir yüzdesinde “variant” (prinzmetal) angina bulunacaktır. Bu hastalarda tipik olarak göğüs ağrısı ekzersiz ile değil, istirahatte olur ve ağrı esnasında istirahat EKG sinde reversibl ST segment elevasyonu görülür. Bu sendrom unitable angina ile yakın oranda myokart infarktüsüne neden olur. Bu hastalarda yerleşmiş koroner arter tıkanıklığı ile birlikte olan yada olmayan, koroner arter spazmının delilileri sıklıkla bulunacaktır.

Anjina pektorisin klinik tanısı olan hastaların yaklaşık %80 inde koroner anjiografide gösterilebilir anormallikler olacaktır. Geriye kalanlar muhtemelen myokart iskemisiyle ilgisiz semptomlardır. Mamafih myokart iskemisi, anjiografik olarak normal koroner arterlerin mevcudiyetinde, muhtemel olabilir. Koroner arterlerin normal gözüktüğü bazı hastalarda yapılan atrial pacing çalışmaları iskemiyi düşündüren anormal laktat metabolizmasını gösterir. Böyle hastalarda prognoz medikal tedavi ile mükemmeldir.

Koroner anjiografi yapılırken sol ventrikül sineanjiografiside yapılır. Çoğu vakada normal yada hafifçe bozulmuş duvar hareketi görülür. Bozuk sol ventrikül fonksiyonlu hastaların (sistolik ejeksiyon fraksiyonun 0.3 den az yada sol ventrikül diastol sonu basıncının 20 mmHg. nin üzerine yükselmesi) operatif risklerinin yüksek olduğu hatırda tutulmalıdır. Sol ventrikül anevrizmasının veya mitral yetmezliği gibi valv defektlerinin mevcudiyeti özellikle operasyon düşünüldüğünde önemlidir.

Ayırıcı Tanı

Tedavi

B.Cerrahi Tedavi: Koroner arter by-pass‘ı için konulan klinik endikasyon medikal tedaviye cevap vermeyen angina pectoristir. Unstable veya preinfarction angina pectoris tanımına uyan hastalar, medikal tedavi ile prognoz kötü olduğu için, cerrahi tedavi için kuvvetle aday olarak düşünülmelidir. Cerrahi için diğer klinik endikasyonlar postmyokardial infarction angina (akut myokard infarktüsü günleri veya haftası içersinde medikal tedaviye dirençli istirahatte iskemik göğüs ağrısı), angina pektorisle birlikte olmayan myokart iskemisi, erken yaşta iskemik kalp hastalığı (örn, 45 veya daha aşağı yaşlardaki hastalarda görülen bir veya daha fazla myokart enfarktüsü) ve kapak replasmanı gibi diğer kalp cerrahisi uygulanacak angina pectoris’dir.

Cerrahi için klinik endikasyonlu hastalarda selektif koroner anjiografi ve sol ventrikülografi yapılmalıdır. Majör koroner arterlerin (sol ana, sol ön inen, sol sirkumfleks, sağ ana koronerler) bir veya daha fazlasında %70 den fazla daralma gösterilirse, tatminkâr distal damarlar ve kabul edilebilir sol ventrikül fonksiyonu varsa cerrahi önerilir.

Ameliyat cardiopulmonary by-pass ve otojen safen veni kullanarak çıkan aortadan obstriksiyonun ilerisine graft yerleştirmekten ibarettir. Özellikle sol ön inen artere direkt internal mammary arter kullanarak anastomoz uygulanabilir. Diffüz distal koroner atherosclerozis bulunduğunda bazen by-pass graft ile birlikte koroner arter endarterektomisi yapılabilir.

Ameliyat için rölatif kontrendikasyohlar yaygın distal koroner atherosclerozis ve zayıf sol ventrikül fonksiyonudur. Tıbbi tedaviye dirençli anjinası ve tek bir majör koroner arterde belirgin darlığı olan hastaların tedavisinde perkütan transluminal koroner anjio-plasti (PTCA) alternatif bir tedavi yöntemidir. Multibl koroner sklerozu bulunan ve cerrahinin kontrendike olduğu bazı hastalarda bu yöntem başarılı bir şekilde uygulanmıştır. Teknik, daralmış segmentten bir balon geçirip, balonu şişirerek aterosklerotik plağı rüptüre edip lümeni genişletmekten ibarettir. Daralmış segmentin anjiografik olarak %20 veya daha fazla genişlemesi veya stenoz boyunca basınç farkının kapanması gibi erken başarı tedavi edilen hastaların %60-80 inde tanımlanmıştır. PTCA yapılan hastaların %5-10 u akut koroner tıkanma nedeniyle acil koroner bypass’ı gerektirirler. Bu nedenle, PTCA cerrahinin hazır bulundurulmasını icap ettirir. Eğer koroner tıkanma olursa, myokart infarktüsünü önlemek veya en aza indirmek için acil ameliyat gerekir. Halen PTCA’nın kullanımı araştırma konusu olup, koroner bypass yapılacak hastaların sadece bir kısmı bu işlem için seçilmiş aday olabilir.

Cerrahi Tedaviyi Takiben Prognoz

Elektif koroner arter bypass’ı için operatif mortalite (ameliyatın 30.günü içindeki her ölüm operatif ölüm olarak kabul edilir) %4 veya daha azdır. Operatif ölümün en büyük etkeni bozuk sol ventrikül fonksiyonudur. Bozuk sol ventrikül fonkisonu olan hastalarda operatif ölüm oranı %5-10 dur. Akut myokart infarktüsünün 6 haftası içinde elektif koroner bypass tavsiye edilmez. Kardiyak kateterizasyon veya hastanede elektif koroner baypass’ı bekleyen hastalarda uzamış göğüs ağrısı, akut myokart infarktüsünün elektrokardiyografik delilleri saptanırsa acil koroner arter bypass’ı düşünülmelidir. Eğer böyle hastalar göğüs ağrısının başlangıcından itibaren 6-8 saat içinde ameliyat edilirlerse, operatif ölüm oranı düşüktür. Bunlarda infarktüsün EKG bulgularında bazen düzelme saptanabilir.

Komplikasyonsuz myokard infarktüslü hastalarda ağrının başlangıcından itibaren ilk birkaç saat içinde ve myokart infarktüsünün kardiyojenik şok (iskemi veya mekanik komplikasyonlar olmaksızın) ile komplike olduğu durumlarda acil koroner bypass uygulaması günümüzde araştırılmaktadır. Komplikasyonsuz myokard infarktüslü hastalarda pıhtının eritilmesi, balon anjioplastili yada anjioplastisiz, için erken müdahale lojistik olarak caziptir. Göğüs ağrısının başlamasından sonraki ilk birkaç saat içersinde hastalara, koroner tıkanmayı ortaya koymak için yapılan koroner arteriografi sırasında intra koroner trombolitik ajanlar (streptokinase) verilerek tedavi edilebilir. Hemodinamik açıdan stabil olmayan ve bu aggresif yaklaşımla tedavi edilen hastalara intra aortik balon desteği ve bazılarına da acil cerrahi tedavi gerekebilir.

Angına pectoris için ameliyat edilen hastaların %80-90 urnda mükemmel bir düzelme elde edilir, %80-90’ında da semptomlar tamamen geçer. Kurtulan hastaların yaklaşık %80 inde eksersiz toleransındaki objektif artma ve düzelme gösterilebilir. İlk bir yılda safen ven greftinin açık kalma oranı %70-85 tir. Muhtemelen arteriyel basınca bir cevap olarak, birinci yıl esnasında ven greftlerde fibröz intima kalınlaşması saptanır. Erken greft tıkanması zayıf kan akımına, greftin yaralanmasına veya hatalı anastomoz tekniğine bağlıdır. Birinci yıldan sonra yılda %1.5 lik bir oranda görülen fokal daralmadan, belirgin darlık ve tam tıkanmaya kadar giden durum atherosclerozu düşündürmelidir.

Operasyonun sol ventirol fonksiyonları üzerindeki etkileri ile ilgili bilgiler tartışmalıdır. Bir yandan, perioperatif olarak hastaların %2-10 unda transmural myokart infarktüsünün EKG bulguları (yeni O dalgası) gelişecektir ve bunların çoğunda sonradan yapılan sol ventrikülogramlarında duvar hareketlerinin lokalize bozulduğu saptanacaktır. Diğer yandan, preoperatif çalışmalar sırasında (sadece eksersizle sağlanabilir) görülen myokart kontraktibilitesinin iskemik depresyonunun mevcudiyeti, iskemik segmente açık bir greft ve perioferatif myokart infarktüsü olmaması durumunda sol ventrikül fonksiyonlarında düzelme saptanır. Bu durumlar ile karşılaştırıldığı zaman düzelmiş duvar hareketi genellikle ameliyat sonrası gösterilebilir. Başarılı bir koroner bypass’tan önce ve sonra yapılan eksersiz esnasındaki vertrikülografik çalışmalar, hastaların çoğunda ejeksiyon fraksiyonu ve eksersiz ile etkilenmiş duvar hareketi anormalliklerinin düzeldiğini gösterir. Koroner arter greftlenmesini takiben, kan daralmış segment yerine greftteıı geçeceği için, beklenmedik şekilde sık proksimal trombotik tıkanmalara rastlanır.

Koroner arter bypassının , myokard infarktüsü görülme oranı üzerindeki etkisi ortaya konulamamıştır. Kıyaslama için, hastalığın durumu anjikardiyografik olarak saptanmış ve tıbbi olarak tedavi edilmiş hastalardaki infarktüs oranı hakkında çok az bilgi mevcuttur. Cerrahi tedavi uygulanmış hastalarda geç myokart infarktüs oranı düşüktür (%l-3).

İskemik kalp hastalığında ölüm oranı anjiografik olarak gösterilmiş koroner arter hastalığının yaygınlığı ile çok ilgidir. Bir, iki ve üç damar hastalığında yıllık ölüm oranları yaklaşık sırayla %2, %7, %11 dir. Sol ana koronerde tıkanıklık olduğundaki ölüm oranı üç damar hastalığı olan hastalarınki ile benzerdir. Rast gele yapılan prospektif çalışmalar sol ana gövde veya üç damar hastalığı olan hastalarda cerrahi tedavi ile yaşamın arttığı gösterilmiştir. Anatomik olarak yaygın koroner hastalığında cerrahi yaşamı artırdığı kadar, ağrının geçmesi içinde iyi bir imkan sağlar.