Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve İşaretler: Retrosternal ve epigastrik IC1 tip ağrı-mide kaynaması yanması-yemekten sonra ve uyurken, arkaüstü uzanmış pozisyonda meydana gelir. Bu ıstırap kısmen veya tamamen su veya diğer likitleri içerek, anti asitlerle veya birçok durumlarda, ayakta durmak veya oturmakla rahatlatılır. Ağrı bazan angina pektorisdekine benzer. Acı ve ekşi tadı olan sıvının regürgitasyonu, özellikle arka üstü yattıkları zaman boğaz ve ağızdan (fışkırır şekilde) gelir, bu hastalar büyük miktarları regürjite ettiklerini söylerler.

Disfaji belirgin bir şikayet olabilir, alt özofagusta enflamatuar ödemden (striktür teşekkülü) ileri gelir. Disfaji hastalığın çok ilerlemiş evresini ve büyük ihtimalle nihai komplikasyonların gelişeceğini gösterir.

B.Radyolojik Bulgular: Sliding özofageal hiatal herninin tanısı özofageal hiatus içinden midenin bir kısmının yukarı doğru çıkmasının radyolojik gösterilmesi ile konur . Mide baryumla dolmuş iken floroskopik gözlemler duyarsızdırlar (%40) fakat reflux tanısı için nisbi olarak spesifiktir (%85). Yalnız çok ciddi özofajitisli vak’alar, özofagus duvarında filmde görülebilen değişiklikler husule getirir.

C.özel Muayeneler: Özofagoskopi ve özofageal biopsi striktürler, polipler, ülserler ve malignite gibi birlikteki durumları hariç bırakmak ve özofajitisin ciddiyetini değerlendirmek için uygulanmalıdır, özofagus motilite tetkikleri özofageai birleşimin yukarı yer değiştirmesini gösterebilir. Alt özofageai sfinkterde ortalama istirahat basıncı reflux özefajitisli (15 mmHg) hastalarda kontrol vak’alarından (30 mmHg) daha düşüktür, bundan dolayı anormal reflux yalnız istirahat basıncı 6 mmHg altında ise veya haricen istirahat basıncı 20 mmHg üzerinde ise kesinlikle tanı konabilir. Çok ciddi özofajitisli hastalar, daha az ciddi özofajitisli olanlardan daha düşük istirahat basıncına sahiptir.

Alt özofagusta pH’m uzun süre monitorize edilmesi anormal reflux’un mevcudiyetinin tanınmasında en duyarlı metoddur. Günün saatleri ve reflux nöbetlerinin süresi ve mide kaynaması ile reflux’un birlikte olması belgelenebilir. Uzun süreli pH monitorizasyonu reflux özüfajitis semptomlarını sadece gece hisseden hastaların teşhisinde de oldukça yararlıdır.

Sfinkter fonksiyonu manometrik olarak ölçüldüğünde iyi görünürse, midenin gecikmiş boşulma ihtimalinden yardımcı faktör olarak şüphelenilmelidir. Bu technetium Tc 99nı ile işaretlenmiş katı yemeğin mideden geçiş oranının ölçülmesi ile tayin edilebilir; semptomlar güvenilir değildir baryumlu radyolojik tetkik ve sıvı boşalma testleri duyarsızdırlar.

Bernstein testi hastanın semptomlarının gerçekten özofajitise bağlı olup olmadığı konusunda güvenilir bir karar vermeyi sağlar: Özofagusun gövdesi içine baştan sona yerleştirilmiş bir tübe, ya 0.15 M NaCl vey 0.1 N HC1 solüsyonu 20-30 dakikada, her dakikada 120 damla enfüze edilir vehastanm semptomatik cevabı gözlenir. Özofajitis varsa HC1 solüsyonu hastanın klinik şikayetlerine benzer mide kaynaması ve huzursuzluk husule getirir, fakat NaCl solüsyonu husule getirmez; özofaitisi olmayan hastalarda dilue HC1 kaynamaya sebep olmaz. Asit perfüzyonu ile bir kez mide kaynaması uyandırılırsa, serum fizyolojik perfüzyonuna döndükten sonra hemen düzelmez. Mide veya duedonumun gastrik veya peptik ülser hastalıklarında yanlış pozitif sonuç verebilirler.

Gastroözofageal refîux miktarını ölçen hassas bir sintigrafik tetkik tarif edilmiştir. Tanı için veya cerrahi tedaviye cevabı tayin için kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

Sliding özofageai hiatal herni üst karnın büyük maskarası olarak tanımlanmıştır. Diğer durumlar hiatal hernininkileri taklit eden semptomlara neden olabilirler, bunun tersi de doğrudur. Değişik toraks içi veya karın hastalıklarının sebep olduğu semptomları, sıklıkla diğer hastalıklardan veya komplike olmayan sliding hernia’nınkilerden ayırmak güçtür. Taşlı kolesistit, divertikülit , peptik ülser, akalazya ve koroner arter hastalıkları bunun mutad örnekleridir. Sık olmayarak, üç durum birlikte mevcuttur:

Özofageai ağrı yukarı doğru boyunda, omuzlar veya kola yayıldığından angina pektoris düşünülmelidir. Bernstein testi ayırıcı olabilir.

Yukarıda işaret edildiği üzere reflüx sonucu özofajitis en mutad komplikasyondur. Küçük, sathi ülserasyonlar gelişebilir, ve ihmal edilmiş vak’alarda gerçek kallöz ülserler arada sırada müşahade edilebilir, fakat genelde ülserasyon mutad değildir. İlerlemiş hastalıkta esas problem striktür teşekkülüdür. Karsinoma sliding hiatal herni ile nadiren birliktedir.

Tedavi

A.Tıbbi Tedavi: Sliding özofageai hiatal hernilerin en az yarısı semptomsuzdur ve hiçbir tedavi gerekmez. Özofajitisli hastaların büyük çoğunluğu, sık ve az beslenme yöntemi antiasitler, düşük yağ ve yüksek proteinli diyet programı ile tedavi edilebilir. Cimetidine’in değeri olup olmadığı henüz çözümlenmemiştir. Antikolinerjik ilaçlar alt özofageal sfinkterini uyarmalan sebebi ile bu durumda kontrendikedirler.

Gece reflux’e engel olmak için yerçekimi faktörünü ekarte etmeye yönelik her çare denenmelidir. Hasta yemekten sonra aşağı doğru uzanmamalı ve yatma zamanından hemen önce yemek yememelidir. Hasta yatağının baş tarafı 4-6 inçlik bloklar ile kaldırılmalı; uykuda sadece yastıkla yukarıya desteklemek asla yeterli değildir.

Metaclopramide ve bethanechol kullanımı ile varılan sonuçlar, bu ilaçların alt özofageal sfinkterin gücünü arttırdığını, orta derecede ve hafif vak’alara etkili olabileceğini göstermektedir.

C.Cerrahi Tedavi: Etkin iyi medikal tedaviye rağmen semptomları tekrarlayan veya sebat eden hastaların % 15’inde endikedir. Antireflux ameliyatlar torasik yolla veya karın yolu ile yapılabilmektedir. Kann içi hastalık şüphesi olan hastalarda, karın yolu yaklaşımı kaidedir. Şişman hastalarda veya kısa özofagus olan hastalarda, karın yolu ile başarılabilecekten daha fazla mobilizasyon gerektiğinden, göğüs yolu yaklaşımı tercih edilir. Her iki yaklaşımda da ameliyat tekniği aynıdır.

Amaç gastroözofageal sfinkteri desteklemek ve özofagusun alt 5 cm.sini normal karın içi pozisyonuna ve gastroözofageal birleşimi güvenli şekilde yerine getirmektedir. İlaveten hiatal açıklık krusları yaklaştırarak posterior olarak birkaç sütür ile daraltılır. En etkili usul Nissen fundoplikasyondur. Bu, özofagusun, alt 4-6 cm.si etrafında fundus ile tamamen sarılmasını ve gastroözofageal sfinkteri kısa bir mide tüneli içerisinden geçecek şekilde sütüre edilmesidir. Sarma, özofagus içinde 40 F lik diktatör varken nisbeten gevşek yapılmalıdır. Belsey fundoplikasyon, sol torakotomi yolu ile yapılması ve özofageal çevre etrafında yalnız 270° sanlma uygulanması haricinde Nissen metoduna benzer.

Bir diğer yaklaşım ortası delik, yuvarlak şekilde bir silikon protezi (Angelchik prosthesis) karıniçi özofagus etrafında yerleştirmeyi kapsar. Protez yerine tesbit edildikten sonra, hiatal herninin tekrarlamasına engel olur ve alt özofagusu hafifçe sıkarak sfinkter basıncını artırır. Bu buluş ile kısa süreli sonuçlar iyidir, fakat mide ve özofagus üzerinde bası yapan bir sabit yabancı cismin yol açacağı uzun süreli etkiler bilinmemektedir. Bazı vak’alarda protezin mide içine veya karının diğer bir kısmına yer değiştirdiği bildirilmiştir.

Bazı zamanlar hernia yerine konmayabilir, böylece özofagus karına dönmeyebilir, bu durum EDİNSEL KISA ÖZOFAGUS ismini alır. Bu durumun tedavisi için cerrahi teknik; küçük kurvatür boyunca mideden özofagusa tübüler bir yapı oluşturmaktır (Collis usulü). En kolay yol özofagus ve mide içine 56 F lik Hurst diktatörü yerleştirmek ve His açısına yerleştirilerek küçük kurvature paralel yönlendirilmiş GIA stapling aleti ile mideyi bölmektir. Büyütülmüş fundus kısmı ondan sonra özofagusa benzer mide tüpünün etrafına sarılır. Bütün usul Collis-Nissen ameliyatı olarak isimlendirilir. Kısa özofagus ile birlikte reflux tedavisi için alternatif usul hiatusun sol yukarısında Nissen fundoplikasyondur, fakat bu işlemde komplikasyonlar (mesela toraks içi midenin ülserasyonu) sık olmaktadır.

Mide asiditesini azaltıcı prosedürler hiatal tamirine rutin olarak ilave edilmemeli fakat bu yöntem peptik ülser hastalığı olan hastalar için saklanmalıdır. Nissen fundoplikasyon ile kombine edilmiş bir parietal hücre vagotomisi böyle vakalarda muhtemel olarak en iyi yöntemdir.

Hafif striktürler, ağız yolundan geçirilmiş bujiler (mesela Hurst veya Maloney) ile dilatasyonlar yaparak ve özofajitis için yoğun tıbbi rejimle yönetilebilir. Bazen ise genellikle dar striktürlerde bir veya daha fazla dilatasyonlar rijit metal özofagoskop kullanarak direkt görüş altında yapılmalıdır. Bu yaklaşım durumu düzeltmekte başarısız olursa, cerrahi düşünülmelidir. Hiatal herni tamirine ilaveten ara sıra dilatasyonlar pekçok vak’ada rahatlık temin edecektir. Başarılı dilate edilemeyen rijit striktürler striktürün eksizyonu ve normal özofagus ve midenin antrumu arasına bir kolon segmenti yerleştirilmesi ile iyi tedavi edilir.

Gastroözofageal birleşim etrafındaki bir veya birden fazla komplike olmuş başarısız ameliyatlar yapıldığında bu alanda tehlikesiz disseksiyon yapmak yahut fundoplikasyon uygulamak için yeterli dokuların mobilizasyonu mümkün olmayabilir. Bu vakalarda gecikmiş mide boşalması, nadir olarak önceki ameliyatta bazen yapılan vagotominin sonucu olup reflux hadisesine yol açmaktadır. Bu hastaların çoğu için en iyi tedavi, asit salgısını azaltan, mide boşalmasını süratlendiren, safra ve pankreas suyunun Özofagusa ulaşmasına engel olan antrektomi, vagotonıi ve Y gastrojejunostomidir.

Prognoz

Hastaların yaklaşık %90’mda cerrahiyi takiben iyi sonuçlar görülmüştür; kalan %10 unda sebat eden veya tekrarlayan reflux vardır. Semptomların geçiştirilmesi alt özofageal sfinkterde istirahat basıncının takriben 10 mmHg artması ile birliktedir. Semptomların tekrarlaması anatomik nüksten daha fazla sıktır. Sonuncusu (anatomik nüks) başlangıçta teknik olarak yetersiz tamir sonucu olabilir; özofagusun kısaltılması sonucu kardioözofageal birleşimin tesbit noktasında aşırı gerilmeye; veya yaş, atrofi şişmanlık veya muskülofasial yapıların zayıflamasına bağlı da gelişebilir.