Peritonit, peritoneal döşemenin, doğrudan irritasyona karşı gösterdiği iltihabi veya süpüratif bir cevabıdır. Gastrointestinal veya genitoüriner sistemin delinme, iltihabi, infeksiyöz veya iskemik zedelenmelerinden sonra peritonit gelişebilir.Sekonder peritonit viseral organlar içinden veya dış kaynaklardan (penetran karın yaralanmaları) gelen bakterilerle bulaşma neticesi oluşur. İçiboş organların delinmeleri en sık görülen nedendir. Safra ve idrar sterilse de, hafif derece de olsa infekte olduğunda şiddetli peritoneal reaksiyona yol açarlar.

Duodenal ülser delinmesiyle açığa çıkan, birkaç saat süreyle hemen hemen steril özellikte olan mide sıvısı kimyasal peritonite yol açarak peritoniçi aşırı sıvı sekretasyonuna sebep olur. 6-12 saat içinde tedavi edilememişse, bakteriyel peritonit kaçınılmaz olur. Peritoniçi biriken sıvı opsonik proteinleri seyrelterek fagositozu yetersiz hale getirebilir. Ayrıca periton boşluğunda mevcut olabilecek hemoglobin, Escherichia coli’nin çoğalmasını kolaylaştırarak lökotoksin salınması hızlanır, böylece bakterisidal aktiviteyi azaltmış olur. Konağın savunması, sınırlı, lokalize infeksiyonun üstesinden gelirse de, bulaşmanın devam etmesi genel peritonite ve sonunda septisemi ile birlikte çoğul organ yetmezliğine yol açabilmektedir .

Bakteriyel bulaşmanın tipi, ilk zedelenmenin cinsi, kişinin beslenmesi ve bağışıklık (immünite) durumu peritonitin şiddetini etkileyen en önemli faktörlerdir. Peritonitin derecesi sebebe bağlı olarak değişiklik gösterir. Temiz (proksimal barsak perforasyonlarında olduğu gibi) veya lokalize (apendiks rüptürü gibi) bulaşmalarda fulminan peritonit gelişmesi 12-24 saat kadar zaman alabilir. Buna karşın distal barsak veya infekte safra yolları perforasyonlarında konağın savunması çok çabuk kırılabilir. Bu kurallar postoperatif dönemdeki anastomoz sızıntısı ve bulaşmaya bağlı gelişen peritonitler için de geçerlidir.

Etken Mikroorganizmalar

Peritonitte etken bakterilerin miktarı virülansı, çoğalma süreleri ve sinerjitik etkileriyle ilişkili olarak değişik ölçüde sistemik sepsis gelişebilir. Spontan (primer) peritonit hariç tutulacak olursa, peritonitlerde genelde etken birden fazla türdeki mikroorganizmalardır . Kültürler genellikle birden fazla aerobik, ikiden fazla türde anaerobik bakteri içerirler. Peritonitin bakteri tablosu genellikle olaya katılan organın bakteri florasını yansıtır. Mide asit sekresyonunu ve gastrik boşalmanın normal olduğu olgularda mide, duedonum gibi proksimal barsak perforasyonları genellikle sterildir veya çok az sayıda gram pozitif organizma vardır. Distal ince barsağın perforasyonu veya iskemik zedelenmelerinde (strangüle hernide olduğu gibi) olguların yaklaşık %30’unda aerobik, %10’nunda ise anaerobik bakteri infeksiyonu görülmektedir. Bir gramında 1012 veya daha fazla bakteri içerdiğinden fekal bulaşmalar çok şiddetli toksik özellik gösterirler. Gram negativ ve anaerobik bakterilerin ürediği kültürler apendiks, kolon ve rektum kaynaklı enfeksiyonlar için oldukça karakteristiktir. Gram negativlerinde dahil olduğu predominan aerobik patojen organizmaların başhcaları E.coli, streptokoklar, Proteus, ve Enterobakter-Klebsiella gruplarıdır. Bakteroides fragilis’ten başka anaerobik koklar ve klostridialar anaerobik organizmaların başlıcalarını teşkil ederler. Anaerobik ve aerobik bakteriler arasındaki sinerjizm infeksiyonun şiddetini artırır.

Klinik Bulgular

Peritonitin organa yönelik destekleyici ve cerrahi tedavi gereksinimi için peritonitin şiddeti, klinik ve laboratuvar bulgularına göre tayin edilmelidir.

A.Belirti ve İşaretler: İnfeksiyonun şiddeti, süresi, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu klinik görünümü yansıtan önemli faktörlerdir. Klinik bulgular iki bölümde toplanabilir:

(1) İlk zedelenmeye bağlı abdominal belirtiler.

(2) Sistemik infeksiyon belirtileri. Akut peritonit sıklıkla akut karın tablosu şeklinde kendini belli eder. Lokal bulguları da kapsayan, abdominal ağrı, hassasiyet, defans, distansiyon periton içi serbest hava, barsak seslerinin azalması parietal peritonun irritasyonu ve ileus sonucu oluşan belirti ve bulgulardır. Ateş ürperme, titreme, taşikardi, terleme, takipne, huzursuzluk, dehidratasyon, oligüri, dezoriyentasyon ve sonuçta tedaviye refrakter şok başlıca sistemik bulgu ve belirtilerdir. Hipovolemi ve septisemiye bağlı çoğul organ yetmezliği şokun en önemli nedenidir. Tekrarlayan ve nedeni izah edilemeyen şok intraperitoneal sepsis için oldukça karakteristiktir.Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu abdominal sepsis belirtilerinde değişikliklere yol açabilir. Çocuk ve ileri yaşlılarda, kronik düşkün, bağışıklığı baskılanmış, kortikosteroid alan veya erken postoperatif dönemdeki olgularda peritonitin fizik bulgularını tanımlamak ve değerlendirmek güç olabilir. Tanıdaki gecikme, peritonitin mortalite oranını artıran en önemli nedendir.

B.Labaratuvar Bulguları: Laboratuvar çalışma sonuçlan, peritonitin şiddetini tanımlamada ve tedaviye yol gösterme hususunda önemli bir ölçüdür. Kan tetkikleri, tam kan sayımını, cross-match’i, arteriyel kan gazlarını, kan pıhtılaşma profilini kapsamalıdır. Karaciğer ve renal fonksiyon testleri, kan, idrar, balgam, peritoneal sıvı kültürleri antibiyotik uygulamasından önce yapılmalıdır. Kan kültürü genellikle toksik hastalarda pozitiftir.

İnfektiv ( gonokokal, amebik, kandida) ve infektiv olmayan özel peritonitler ile, ileusa yol açarak barsak obstrüksiyonu veya peritonit tablosunu taklit eden ileri yaşlıların üremi, pnömoni gibi sistemik hastalıkları ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Akut peritonitin tüm görünümünü veren, tanımlanan bir sebebi olmayan nadir bir hastalıktır. Başlıca Akdenizin güney ve doğu havzasında yerleşik yaşayan popülasyonda görülür. Kalıtsal özellik taşır. Tekrarlayan karın ağrılarına direkt ve rebound hassasiyet eşlik eder. Ataklar esnasında yüksek ateş(38-38.5°C) ve lökositoz da görülür. Normalde periton sıvısında bulunan ve bir kompleman derivesi olan anaphylotoxin C5a inhibitörünün eksikliğinin hastalığın sebebi olabileceği ileri sürülmüştür. Akut atakların önlenmesinde, kökten tedavi edici değeri olmamakla birlikte Colchicine oldukça etkilidir. Aslında Colchicin’e alman cevap hastalığın tanısında da değerli bir test olarak kullanılabilir. Normal kişilerin ağnsına yol açmaktadır. Bu testin de tanı açısından güvenilir ve özgün olduğu kabul edilmektedir.

İlk atağı geçirmekte olan kişilerde sıklıkla laparatominin yapıldığı müşahede edilmiştir. Periton yüzeyinin iltihaplı olduğu ve periton içi serbest sıvının bulunduğu dikkati çeker, ancak kültür ve simir sonuçları daima negatifdir. Laparatomi yapılan olgularda, daha sonraki ataklarda ayırıcı tanıda apendisitisi ekarte edebilmek için, apendiks normal görünümlü bile olsa, apandektomi yapılmalıdır. Tekrarlayan ve uzun süreli hastalarda Colchicine’nin uzun süre kullanılmasının hastalığın amiloidoz ve renal yetmezlik komplikasyonlarını önlediği bildirilmektedir.

Tedavi

Peritonit tedavisinin esaslarını, sıvı elektrolit açığının düzeltilmesi, sistemik antibiyotikler ve sepsisin cerrahi tedavi ile kontrolü teşkil eder.

A.Ameliyat Öncesi Tedavi:

1.İntravenöz sıvılar: Periton boşluğuna aşın ölçüde kaybedilen sıvı intravenöz yoldan karşılanmalıdır. Sistemik toksisitesi olan, yaşlı, genel sağlık durumu bozuk olgularda santral venöz veya pulmoner arterkapiller basınç yolu, mesane kateteri, sık vücut ağırlığı ölçümleri aracılığı ile vücut sıvı dengesi ve sıvı ihtiyacı yakından izlenmelidir. Hipovolemiyi düzeltmek için litrelerce, dengeli tuz veya laktatlı Ringer solüsyonlarından transfüzyon yapmak gerekebilir. Kan basıncı ve idrar volümü normal düzeye gelinceye dek intravenöz infüzyon hızlı bir şekilde yapılmalıdır. Doku renal perfüzyonun yeterli hale geldiğine kani olunmadan sıvılara potasyum ilavesi yapılmamalıdır. Aneminin veya kanamanın eşlik ettiği olgular için yeterli miktarda kan elde hazır tutulmalıdır.

2.İlerlemiş septiseminin tedavisi: İlerlemiş septisemili hastalar yoğun bakım ünitelerinde kardiyovasküler ajanlarla medikasyona ve mekanik ventilasyona gereksinme gösterirler. İntraarteriyel katetere kan basıncının sürekli izlenmesi ve kan örneklerinin alınması için gerek vardır. İnotropik ilaçlar kullanılıyorsa, özellikle Swan-Ganz kateterinin yerleştirilmesi kardiyak fonksiyonların yakından izlenmesi için gereklidir.

3.Antibiyotikler: Kültür için uygun örnek alındıktan sonra, sonucu beklemeden parenteral yoldan ve optimal dozda antibiyotik başlanmalıdır. Gram negativ koliform bakteriler için aminoglikozid veya sefalosporin grubu, enterokoklar için ampisilin, anaerobik bakteriler içinse metranidazol veya klindamisin en uygun antibiyotik kombinasyonlarıdır. Ampirik olarak başlanan antibiyotikler kültür ve antibiyotik hassasiyet testi sonuçlarına göre modifiye edilebilir. Peritonitte renal fonksiyon bozuklukları sık görüldüğü için aminoglikozidler gibi nefrotoksik potansiyeli olan antibiyotikler kullanılıyorsa serum düzeyleri sık aralıklarla kontrol edilmelidir.

4.Ek tedaviler: Bu grubdaki tedavi metodları ya az değerlidir ya da tedavi değerleri halen tartışmalıdır. Kontrollü araştırma sonuçlan farmakolojik dozda uygulanan metilprednizolon gibi kortikositeroidlerin tedavide herhangibir olumlu sonuç vermediğini göstermiştir. Bağışıklık sistemi üzerindeki olumsuz etkilerinden dolayı steroidlerin nadiren uygun olacağı kanaatine varılmıştır. Deneysel olarak Fibronektin ve Thy-mopentin gibi bağışıklığı uyaran ilaçların kullanımının sepsise bağlı bağışıklık baskılan-masını ortadan kaldırdığı gösterilmişse de bunlann klinikte uygulanması için vakit daha erkendir.

B.Cerrahi Yaklaşım: Peritonitte cerrahi tedavinin amacı, infekte materyelin tamamını ortadan uzaklaştırmak, altta yatan nedeni düzeltmek, geç dönemde çıkabilecek komplikasyonlan önlemektir. Erken dönemdeki lokalize peritonit olguları dışında, orta hat kesişi çok iyi cerrahi görüntü sağlar. Karnın açılmasından hemen sonra karın içi sıvılardan ve infekte dokulardan aerobik ve anaerobik kültürler için örnekler alınmalıdır . Daha sonra, muhtemel tüm infekte doku ve birikintiler titizlikle araştırılmalıdır. Kontamine ve nekrotik materyellerden temizlenmelidir. Periton ve seroza yüzeylerinin rutin olarak radikal debridmanının herhangi bir fayda sağlamadığı bilinmelidir. Primer hastalığın tedavisi yapılmalıdır. Bu girişimler, örneğin, rüptüre olmuş safra kesesi veya apendiksin rezeksiyonu, perfore ülserin onarımı, drenajı vs. olabilir. Aşırı sepsisin veya intestinal iskeminin varlığının müşahede edildiği durumlarda yapılması zorunlu görülen barsak rezeksiyonu ve anasto-mozlanın emin olmadığı bilinmelidir. Zira böyle aşın infeksiyonlu ortamda anastomozlar sıklıkla sızdırırlar. Bu nedenle bu gibi durumlarda anastomoz yerine barsak ucunun karın duvanna ağızlaştırılması tercih edilebilir. Geçici yapılan bu stomalar akut dönem atlatıldıktan sonra ki, genellikle birkaç hafta sonra ikincil ameliyatla emin bir şekilde anastomoze edilebilir.

l.Peritoneal lavaj: Diffüz peritonitli olgularda 3 litrenin üzerinde ılık izotonik kristaloid solüsyonlar ile yapılan lavajlarla kan fibrin gibi büyük partikülleri ortamdan uzaklaştırmak, mevcut bakteri miktarını seyreltmek mümkündür. Lavajla infeksiyonun çevreye yayılabileceği korkusu yersizdir. Bir kısım cerrahlar irrigasyon solüsyonlan içine sefalosporin veya tetrasiklin vb. gibi antibiyotikler ile noxythiolin, pavidoneiodine gibi antiseptikleri ilave etmeyi tercih ederlerse de, parenteral verilen antibiyotiklerin peritonitli olgularda bakterisidal düzeyde periton sıvısına geçtiği bilindiğinden bu uygulamanın lavaja ek bir yarar sağladığı açık bir şekilde gösterilmemiştir. Ayrıca lavaja eklenen aminoglikozidlerin nöromüsküler bloke edici etkilerinden dolayı solunum depresyonu yapabildikleri ve anestezi komplikasyonlarma yolaçabildikleri peritoneal yapışıklıklara yol açtığı görülmüştür. Deneysel olarak seyreltik clorhexidine’nin yararlı, pavidone-İodine ve noxythiolin’in yararsız hatta toksik etkili olduğu gösterilmiştir. Lavaj tamamlandıktan sonra mevcut sıvıların tamamının aspire edilmesine özen gösterilmelidir. Zira geride kalan sıvı intraperitoneal opsoninleri ve yüzeylerdeki fagositleri dilüe edeceğinden lokal peritoneal savunma üzerine olumsuz etkileri olabilir.

Bir kısım araştırmacılar postoperatif dönemde de üç gün kadar antibiyotik içeren dengeli kristaloid solüsyonlarla lavaja devam edilmesini tavsiye etmektedirler. Bu İavajlarda sıvılar, her saat sağ suprahepatik ve sol parakolik aralığa yerleştirilen yumuşak drenler aracılığıyla karın içine verilmeli. Douglas boşluğuna konan sump drenden karın dışına alınmalıdır. Bir süre boyunca hastanın sıvı-elektrolit dengesi ve irrigasyon sisteminin çok yakından izlenmesi gerekir. İntraperitoneal fibrin pıhtılannı önlemek için sıvılara heparin eklenebilir. Bu metodun faydasından emin olunamadığından uygulamanın yalnız ağır peritonitlilere inhisar ettirilmesi tavsiye edilir.

2.Peritoneal drenaj: Serbest periton boşluğunun drenajı faydasız ve çoğunlukla arzu edilmeyen bir metoddur. Yabancı cisim niteliğinde olan drenler kısa süre sonra periton boşluğunun diğer bölümlerinden kendiliğinden izole edilirler. Ayrıca karın boşluğunun kontaminasyonu için de bir yoldurlar. Diffüz peritonitte profilaktik drenaj abse gelişimini önlemediği gibi abse veya fistül oluşumuna da ortam hazırlarlar. Ancak, rezidüel fokal infeksiyonlarda, kontaminasyonun devam ettiği veya devam edeceğine inanıldığı durumlar ile fistül gelişme ihtimalinin bulunduğu olgularda drenaj son derece faydalıdır. Ayrıca lokalize iltihabı kitlelerin rezeke edilemediği veya oblitere edilemeyen kavitelerin varlığında drenaj indikasyonu vardır. Bu durumlarda çok delikli yumuşak sump drenler ile sürekli emme ile büyük hacimlerde sıvı birikintelerini karın içinden uzaklaştırmak mümkündür. Küçük hacimli sıvı birikint boşlukların drenajında birden fazla ve enli penrose drenler tercih edilmelidir.Birkısım cerrahlar ağır peritonitli olgularda etkin peritoneal drenajın tüm karın insizyonunu açık bırakmak suretiyle sağlanabileceğine inanırlarsa da bu metodda yoğun hemşire bakımının ve destek tedavisinin gerekeceği, ilk günde ortalama 9 Lt.ye yakın sıvı kaybının spontan fistülizasyonun, sekonder kapatma ve insizyonel herni gibi yara problemlerinin oluşabileceği unutulmamalıdır. Ağır sistemik sepsisli çoğul organ yetmezliği olan, geleneksel yöntemlerle yeterli drenajın sağlanamadığı veya aşırı karın duvarı süpürasyonu olan olgularda bu metodu uygulamak daha akıllıca olur.

3.Abdominal distansiyonun tedavisi: İleusun sebep olduğu distansiyon peritonite sıklıkla eşlik eder. Karını kapatabilmek için ve postoperatif dönemde diyafragmatik kompresyonu en aza indirmek için, bu durumlarda intestinal dekompresyon yapılmalıdır. Bu maksat için en uygun yöntemlerden birisi Baker veya Leonard’m uzun intestinal tüpleri ile nazo-intestinal pasajın sağlanmasıdır. Enterotomilerden kaçınılmalıdır. Uzun süreli nazo-gastrik dekompresyonun gerekeceği tahmin edilen, özellikle yaşlı ve kronik solunum sistemi hastalığı olan hastalarda gastrostominin sayısız avantajları vardır. Beslenmenin uzun süreli desteklenmesi gereken olgularda besleme jejunostomisi indikasyonu vardır.

C.Postoperativ Bakım: Postoperativ dönemde sıvı, beslenme, ve diğer destekleyici tedavilerin devamı gereklidir. Peritonitin derecesine bağlı olarak antibiyotikler 10-14 gün süreyle verilmelidir. Yeterli idrar volümüyle birlikte, kararlı iyi perfüzyon, ateşin düşmesi, ileusun düzelmesi, hastanın kendini iyi hissetmesi, tedaviye olumlu cevabın önde gelen belirtileridir. İyileşme süresinin peritonitin süresi ve derecesiyle de ilişkili olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır.

Postoperatif dönem komplikasyonîarı lokal ve sistemik olarak iki grubda toplanabilir. Rezidüel abseler, intraperitoneal sepsis, derin doku infeksiyonlan, anastomoz açılmaları, fistül gelişimi yeni eksplorasyonu gerektiren ciddi komplikasyonlardır. İlerleyici kontrol altına alınamayan sepsis başlıca solunum, renal hepatik pıhtılaşma, ve bağışıklık sistemlerini içine alan çoğul organ yetmezliğine yolaçar. Bu koşullarda primer septik odak cerrahi girişim ve antibiyotiklerle kurutulmadıkça mekanik ventilasyon, transfüzyon total parenteral nütrisyon, hemodiyaliz gibi destekleyici tedavi metodları sonuçsuz kalır.

Prognoz

Genel olarak yaygın peritonitin mortalitesi %40 dolayındadır. Primer hastalığın tipi, süresi, tedavi öncesi çoğul organ yetmezliğinin olup olmaması, hastanın yaşı, genel durumu mortalite oranını olumsuz yönde etkileyen en önemli etmenlerdir. Genç bakteriyel kontaminasyonu aşırı olmayan, erken tanı ve tedavisi yapılan perfore ülser ve apandisitin genel mortalitesi %10’nun altındadır. Distal ince barsak, kolon perforasyonlarında, uzamış postoperativ sepsislerde, diğer medikal hastalıkların eşlik ettiği, aşın bakteriyel bulaşmanın olduğu, renal ve respiratuvar yetmezlik belirtilerinin görüldüğü olgularda ise mortalite %50 civarındadır.