— %95 hastada peptik ülser (genellikle şiddetli)

— Gastrik Tıipersekresy on

— Serum gastrin seviyesinde yükselme

— Pankreasın non-B hücrelerinin tümörü

Genel Düşünceler

Zollinger-Ellison Sendromu, gastrin salgılayan tümörün (gastrinoma) neden olduğu gastrik asit hiper sekresyonu ile açıklanır. Normal pankreas önemli miktarda gastrin içermediği halde, gastrinomaların pek çoğu pankreas içinde oluşur; diğerleri duodenumda submukozal olarak ve nadiren antrumda bulunur. Pankreas içindeki gastrin salgılayan lezyonlar (%60) non-B hücre adacıkları karsinomaları, (%25) solid adenomlar ve (%10) hiperplazi veya mikroadenomlar; geri kalan (%5) vaka duodenumun ilk yada ikinci bölümündeki solid submukozal gastrinomalardır. Tümörler 2-3 cm kadar küçük olabilirler ve tespit etmek genellikle güç olur. Vakaların yaklaşık üçte birinde, tümör laparotomide de tespit edilemez.

Kanserin teşhisi sadece metastazların veya kan damarı invazyonunun bulunması ile yapılabilir, çünkü benign ve malign tümörler için histolojik veriler benzerdir. Malign gastrinomalı pek çok hastada, hipergastrinomanın neden olduğu hastalık (örneğin peptik ülser), malign tümörün büyümesi ve yayılmasından daha çok sağlığı tehdit eder.

Hastaların yaklaşık üçte birinde başka endokrin tümörlerde vardır. Genel olarak paratroid ve hipofiz bezi tümörleridir. Diğer endokrin organlardaki tümörlerle beraber olduğunda Type 1 multiplc endocrine nep-lasia (MEN-I) sendromu adı verilir.

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Belirtiler: Gastrinomadaki semptomlar, başlıca asit hipersekresyonu sonucu oluşur yani genellikle peptik ülserden dolayıdır. Gastrinomalı bazı hastalarda duodenuma giren büyük miktardaki asitten dolayı şiddetli diare olabilir. Bu asid pankreatik lipazı yıkarak steatoreye neden olur, ince barsak mukozasını harap eder ve barsakları gastrik ve pankreatik sekresyonla doldurur. Hastaların yaklaşık %5 inde sadece diare görülür.

ülser semptomları genellikle yüksek doz antiaside karşı dirençlidir. Kanama perforas-yon ve obstrüksiyon genel komplikasyonlardır. Ülser diatezini iyileştirecek cerrahi girişimlerden sonra marginal ülserler görülebilir.

Pek çok laboratuarda, normal gastrin değeri 200 pg/mL den daha azdır. Gastrinomalı hastalar genellikle 5000 pg/mL yi aşan değerlere sahiptir. Bazende 10000 pg/mL veya daha yüksek değerler görülür. Çok yüksek gastrin seviyesi (5000 pg/mL den fazla) veya serumda hCG alfa zincirlerinin varlığı genellikle kanseri gösterir. Sınırda gastrin değerlerine (200-500 pg/mL) ve duodenal ülserle beraber asit hipersekresyonuna sahip hastalar, sekretin provakasyon testine tabi tutulmalıdır. IV sekretin uygulanışını takiben (2 Ü/Kg) 15 dakika içinde gastrin seviyesindeki 150 pg/mL lik artış tanı koydurucudur. İntravenöz kalsiyumda test için kullanılabilir ancak sekretin hem daha tehlikesiz, hem de daha güvenilirdir. Yemekten sonra gastrinomalı hastalarda serum gastrin seviyesi dikkat çekecek şekilde değişmez, halbuki normal durumlarda 30 dakika içinde iki misli olur.

Hipergastrinemia ve gastrik asit hipersekresyonu, pilor tıkanıklıklarında Billroth II gastrojejenostomi de antrumun bırakıldığı durumlarda ve antral hücre hiperaktivitesinde (hiperplazi) görülebilir. Sekretin ve standart yemek provakasyon testlerinin kullanılmasıyla, bu durumlar gastrinomadan ayırt edilebilir. Secretinden sonra serum gastrin seviyesindeki büyük artış ve yemekten sonraki hafif değişiklik karakteristik olarak gastrinomada görülür. Hiperparatroidizm ile birlikte çok görüldüğü için gastrinomalı tüm hastalarda serum kalsiyum konsantrasyonu ölçülmelidir.

C.Röntgen Bulguları: Üst gastrointestinal sistem röntgenleri genellikle duodenumun bulbusunda ülserasyon gösterir, bazende ülser duodenumun distalinde veya jejenumun proksimalinde görülür. Distal lokalizasyonda (ektopik) ülserin bulunması gastrinoma için teşhis koydurucudur. Mide belirli sert kıvrımlar içerir ve bir gece önceki perhize rağmen lümen içinde sekresyon mevcuttur. Duodenum dilate olabilir ve hiperaktif peristaltizm gösterir. İnce barsak mukozasında ödem tespit edilebilir. Baryum barsak içine dağılmıştır ve geçiş zamanı hızlanmıştır. CT genellikle pankreatik tümörleri gösterir. Anjiografideki sonuçlar genellikle aldatıcıdır. Transhepatik portal ven kan örneği ile gastrin salgılayan noktaları bulmak tümörün lokalizasyonunda yardımcı olur.

Tedavi

A.Medikal Tedavi: Akut ülseri kontrol için tüm hastalara günde 4 defa 300-600 mg Cimetidine veya günde 4 defa 300-450 mg Ranitidine verilmelidir. Eğer H reseptör blokürlerine verilen yanıt iyi değilse, antikolinerjik ilaçların eklenmesi yararlı olabilir. Cimetidine veya Ranitidine ile yapılan tedavi başlangıçta pek çok hastada ülseri kontrol altına aldığı halde, uzun süren tedavide başarısızlık oranı yüksektir. Zamanla verilen doz az etkili olmakta ve artırmak zorunda kalınmaktadır. Bu ilaçlarla yapılan tedavide amaç H sekresyomınu (5 mEq/saat) in altında tutmaktır.

B.Cerrahi Tedavi: İdeal tedavi gastrinomanın tam olarak çıkarılması olduğu halde, lezyonların çokluğundan dolayı hastaların sadece %10-20 sinde mümkün olmaktadır. H2 reseptörler blokörlerinin rutin kullanılmasından evvel, hastalar genellikle cerrahiye ciddi ülserlerle gelirlerdi ve eğer tüm gastrin salgılayan lezyonlar çıkıralmadıysa, ameliyat sonrası dönemde kanama veya perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar gelişirdi. Böyle durumlarda total gastrektominin tümör rezekiyonundan üstün olduğu düşünülmüştü. Fakat şimdi ameliyat öncesi dönemde iyi bir kontrol altına alınan hastalar ve diğer tüm hastalar mümkün olabilecek tümör rezeksiyonu için değerlendirilmelidir.

Total gastrektomi. Zollinger-EUison sendromunda en çok denenmiş tedavi yöntemidir ve mükemmel sonuçlar sağlamıştır. Total gastrektomi sonrası beslenme normal gelişmiş çocuklarda bile nadiren problem olur. Bu olayın başarısı tedaviye getirilecek yeni denemeler için karşılaştırma kriteri olmalıdır.

Başka bir yaklaşım, ülser H reseptör blokörleriyle kontrol altına alındıktan sonra laparatominin yapılmasıdır. Cerrahide pankreas ve duodenum incelenir, solid lezyon bulunursa rezeke edilir. Dikkatle yapılmadıysa veya bir tümör çıkarılmadıysa, parietal hücre vagotomisi yapılır. Vagotomi, iyi edilebilir tümörü olan hastalara erken, kesin tedavi sağlamak ve tümör tamamen çıkarılamıyorsa H2 reseptör blokörlerinin etkinliğini artırmak için yapılır.

Total gastrektomi ülser komplikasyonu olan ve hastalığı H reseptör blokörleri ile yeterince kontrol edifemeyen hastalarda kullanılan bir tedavi yöntemi olarak kalmıştır. Ancak uzun süreli Cimetidine veya Ranitidine Tedavisinin elektif total gastrektomiye tercih edilmesi henüz belirsizdir. H reseptör bloke edici ajanlarla tedavi sırasında ülseri aktif kalan hastaların, total gastrektomi veya tümörün rezeksiyonu şeklinde tedavi edilmeleri gerekir.

Prognoz

En mükemmel tedavi tümörün tamamen çıkarılmasıdır. Eğer serum gastrin seviyesi ameliyattan birkaç ay sonra normal düzeyinde kalıyorsa nüks olmaz. Çoğu hasta total gastrektomiden sonra nispeten normal bir yaşam sürerler. Kilo kaybı ve hızlı boşalma nadiren şiddetlidir. Gastrinomaların %50 sinin malign olmasına rağmen bunlar genellikle total gastrektomiden sonra sessiz kalırlar ve asid sekresyon kaynağının yokluğunda çok az anlam ifade eder. Bazen malign karakterli gastrinoma büyür, metastaz yapar ve sonunda ölüme neden olur. Total gastrektomiden sonra, yaşam boyu oral demir alımı ve parenteral B12 vitamini replasmanı (100 ,U;g/ay) gereklidir.