Etiopatogenez

Rh uyuşmazlığı tablosunun oluşması için annenin rh (—), fetusun rh ( + ) olması ve an­nenin daha önce rh ( + ) bir kanla duyarlılık kazanarak (sensitizasyon) anti—rh antikor oluşturmuş olması gerekir. Anne ve çocuk ara­sında rh uyuşmazlığı durumunda çocuğun rh ( + ) olan kanının anne kanma karışması anne­de anti—rh antikor yapımına yol açar. 0.25 mi veya daha az transplasental kanama bile olayı başlatır. Transplasental kanama ile fetus erit­rositlerinin anneye geçmesi hemen daima tra vay sırasında olur. Bu nedenle hastalığın ilk doğanlarda görülmesi nadirdir. Annede oluşan ıgg cinsinden anti—rh antikorlar bir sonraki gebelikte çocuğa geçer ve hemolitik olay baş­lar.

Doğum sırasında plasentaya yapılan mani pülasyonlar veya amniosentez uygulaması so­nucu plasentanın zedelenmesi ve sık doğum, çocuk eritrositlerinin anneye geçişini kolaylaş­tıran nedenlerdir. 3 aylıktan büyük düşükler sı­rasında da fetus kanı anneye geçebilir.

Rh (—) kadınların yalnızca % 5 i hemo litik hastalıklı çocuk doğururlar. Bunun neden­leri ilk gebelikte sensitizasyonun çok nadir ola­rak oluşması, az çocuklu ailelerin toplumda ço­ğalması, rh (+) babaların % 55 inin heterozigot genotipte olması ve bunun sonucu çocuğun rh (—) olabilmesi, rh (—) kadınların antikor ya­pabilme güçlerinin farklı olması şeklinde özet lenebilir.

Yenidoğanın hemolitik hastalığı vakalarının % 30 35 i rh uyuşmazbğı sonucu oluşur. Hemo liz sonucu anemi ve hemolitik bir ikter gelişir.

Rh uyuşmazlığının abo uyuşmazlığı ile bir­likte olduğu durumlarda fetal eritrositler daha rh sensitizasyonuna uğramadan anti a ve anti b antikorlar tarafından bloke edileceğinden, rh uyuşmazlığına karşı bir çeşit korunma oluşmak­ta ve rh izoimmünizasyonunun belirtileri hafif­lemektedir.

Klinik bulgular

Klinik bulgular, hemolitik aneminin ağır­lığı ve fetusun bunu kompanse etme çabaları ile ilişkilidir. Anneden çocuğa geçen antikorla­rın düzeyine göre hemoliz hafif veya ağır olur.

Hemolizin hafif olduğu ve fazla eritrosit ya­pımı ile aneminin kompanse edilebildiği vaka­larda klinik bulgu yoktur ve tanı yalnızca sero lojik bulgulara dayanır. Daha önceki gebelikler­de rh uyuşmazlığı, nedeni açıklanamayan sa­rılık, anemi, ölü doğum öyküsü olan kadınların çocuklarında hastalık tablosu genellikle ağırdır.

Rh uyuşmazlığında hastalığın ağırlık dere­cesine göre 3 tip klinik tablo oluşur.

1. Anemi hastalığın en hafif şeklidir. Ge­nellikle 1 2 ayhk^fa belirgin olan bir anemi ge­lişir.
2. Eritroblastosis fetalis ; yenidoğanda aşı­rı hemoliz sonucu bilirubin artış hızı 0.75 1 mg/ dl/saatten fazla olabilir. Ağır anemi gelişebilir. Anemiyi düzeltmek ve/veya kernikterus ge­lişmesini önlemek amacıyla kan değişimi gere­kebilir. Pretermlik, asfiksi, solunun! Zorluğu, hi poproteinemi hastalığı ağırlaştıran risk faktör­leridir. Eritropoetik dokunun kompansatuar hi perplazisine bağlı olarak karaciğer, dalak bü­yür. Kompansatuar kapasite aşılınca anemi be­lirginleşir ve kalp yetersizliği oluşur.

Ağır eritroblastosis fetalis’îi fetuslarm anne­lerinde polihidramnios ve pre eklamptik toksemi

Ağır eritroblastosis fetalis vakalarında bili­rubin pigmenti amnios sıvısını ve verniks ka zeozayı boyar. Doğumda genellikle sarılık yok­tur. Bunun nedeni, fetal yaşamda açığa çıkan bilirubinin anne karaciğeri tarafından konjüge edilmesidir. Sarılık genellikle doğumdan sonra ilk gün (ilk 36 saatte) ortaya çıkar. İndirekt bi­lirubin hızla birikir ve çok yüksek değerlere ulaşır (20 50 mg/dl). Ağır vakalarda karaciğer ve dalak büyümüştür, peteşiyal kanamalar ola­bilir.

3. Hidrops fetalis : eritroblastosisin en ağır şekildir. İn utero başlayan ağır hemoliz derin anemi, hipoksi, kalp yetersizliği ve masif ana zarka şeklinde ödeme yol açar. Hidrops fetalis genellikle in utero ölüm veya doğduktan kısa süre sonra ölümle sonlanır.

Hidrops fetalis tablosu, eritroblastosis dışında fetusta ağır anemi (homozigot alfa talasemi), hi­poksi, feto maternal ya da ikizlerarası feto fetal transfüzyon, kalp yetersizliği (ağır doğumsal kalp anomalisi, arteriyovenöz malformasyonlar), ağır hipoproteinemi (kongenital nefroz, renal ven trombozu) gibi nedenlerle de oluşabilir.

Tanı

Gebelik kontrollerinde rutin olarak kan gru­bu .tayinleri yapılmalıdır. Rh (—) olan kadınla­rın eşlerinde de kan grubu saptanmalı, baba rh ( + ) ise düşükler, daha önceki çocuklarda sarı­lık, anemi, ölü doğum yönlerinden dikkatli öykü alınmalıdır.

Rh uyuşmazlığı şüphesinde annede 20 24. Gebelik haftasında indirekt coombs testi ile an­tikor aranmalıdır. 1:16 üzerinde bulunan tit reler annede duyarlanma işaretidir ve amniyo sentez indikasyonudur. Elde edilen amnios sıvı­sı spektrometrik olarak 450 nm dalga uzunluğun­da ışık absorpsiyonunun ölçülmesi ile incelenir. Saptanan delta optik dansite, bilirubin konsan

Trasyonunü yansıtır. 1 2 hafta arayla tekrarla­nan amniyosentez ile amnios sıvısında bilirubin konsantrasyonunun tehlikeli düzeylerde olduğu saptanan vakalarda indüksiyon ile erken do­ğum ve/veya intrauterin transfüzyon indikasyo nu vardır. Bu vakalar tedavisiz bırakılırsa hid rops fetalis veya ağır eritroblastosis gelişir. Ölüm riski çok yüksektir.

Öykü veya ilk 36 saatte beliren sarılık ile eritroblastosis olasılığı olan vakalarda tanı la­boratuar bulguları ile kesinleşir, rh uyuşmaz­lığına bağlı hemolitik anemide :

1)        Direkt coombs testi ( + ) dir.

2)        Anemi genellikle vardır. Kordon kanın­da hemoglobin değeri 13.5 g/dl veya da­ha düşüktür chidrops fetaliste 3 4 g/dlî.

3)        Periferik yaymada makrositler, çekir­dekli eritrositler, ve çoğu kez retikülosi toz vardır. Lökositler genellikle nopnal dir, immatür şekiller bulunabilir. Trom bositopeni olabilir.

4)        Ağır vakalarda kordon kanında biliru­bin düzeyi 3.0 mg/dl veya daha fazla olabilir. Serum bilirubin düzeyi postna tal olarak ilk 72 saatte hızla yükselir. Hepatik bozukluk sonucu konjüge bili­rubin de artar, hipoalbüminemi, hipo trombinemi gelişir.

Tedavi

Amnios sıvısı incelemesinde ağır hemolitik hastalık saptanan vakalarda hidrops fetalis ve ölü doğumun önlenmesi amacı ile intrauterin transfüzyon denenebilir. İntrauterin transfüzyon gerek anne, gerekse çocuk için tehlikeli bir te­davi yöntemidir. 34 haftalıktan büyük fetus larda uygulanmaz. İntrauterin transfüzyon için o rh (—) 20 80 mi kan fluoroskopi altında f etu sun periton boşluğuna verilir. 3 4 haftada bir tekrarlanması gerekebilir. Amnios sıvısında yüksek bilirubin konsantrasyonu gösteren 34 haftalıktan büyük, l/s oranı 1.5 dan yüksek olan bebeklerde indüksiyon veya sezaryan ile erken doğum indikasyonu vardır. Rh uyuşmazlı­ğı olan, ancak erken doğum gerektirmeyen bebek­lerde de 38 inci gestasyon haftasında preterm indüksiyon önerilmektedir. Böylece riskli bebe­ğin daha fazla antikora maruz kalması önlen­mekte, ayrıca doğumda inceleme yapabilecek ve gerektiğinde müdahale edecek bir uzman ekibi bulunmasına olanak sağlanmaktadır.

Doğumdan sonra tedavi aneminin düzeltil­mesi ve kernikterusun önlenmesi amaçlarına yö­neliktir, îlk 36 saatte kan bilirubin düzeyinin saatte 0.75 1 mg lık bir yükselme göstermesi ve­ya kernikterusa yol açacak düzeylerde bulunma­sı kan değişimi indikasyonudur (bak. Kan deği­şimi). Daha hafif vakalarda fototerapi, hipoksi ve hipoglisemiden korumak, sıvı gereksinimini karşılamak gibi semptomatik tedavi uygulamak yeterlidir.

Korunma

Anne çocuk arasında rh uyuşmazlığı sapta­nan kadınlara her doğumda, doğumu izleyen ilk 72 saat için rho gam (anti d) m 1 mi (300 ıg) kas içine uygulanması ile bir sonraki gebelik­te fetus rh uyuşmazlığından korunabilir. Bu uygulama % 90 oranında başarılı olmaktadır. Bu doz yaklaşık 30 mi rh pozitif erit­rosit hacmini etkisiz kılar. Çocuktan anneye ka­nama fazla ise verilen bu miktar yeterli olma­yacaktır. Yaklaşık 1/300 doğumda çocuktan anneye 30 mi den fazla kan geçişi ola­bilmektedir. Bu durumda anne kanı ince­lenerek feto nıaternal geçen kan miktarı yak­laşık olarak hesaplanabilir. Anneye geçen her 1 mi fetal kan için 10 mikrogram anti d ila­ve verilmelidir. Rho gammaglobülinin, rh ( + ) bir bebek doğumundan sonra olduğu gibi rh (—) kadınlarda düşüklerden sonra da uygulanması önerilmektedir. 12 haftalıktan erken düşüklerde 50 i,g, daha geç olanlarda 100 [ig anti d verilir. Son yıllarda gebeliğin 28 inci gestasyon haftasın­da 300 [.ıg anti d uygulanması ile izoimmunizas yon sıklığının azaldığı gösterilmiştir. Anti d fe­tal dolaşıma geçtiği halde, bu bebeklerde belir­gin hemoliz gösterilmemiştir. Ancak fetusun rh (—) olması durumunda gereksiz bir uygulama yapılmış olacaktır.

Anti d nin damar içine uygulanmak üzere hazırlanmış preparatı da imal edilmiş ve denen­mektedir.

Anti d kullanımı sonucu son 20 yılda rh uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalık sıklığı birçok ülkede belirgin olarak azalmıştır.