Romatizmal kalp kapak hastalıklarına, hipertansiyona, iskemik kalp hastalıklarına, kardiomiyopatilere, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarına ve diğer bazı hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan kronik kalp yetmezliklerinin klinik olarak üçe ayrıldığı bilinmektedir: Sol ventrikül yetmezliği, sağ kalp yetmezliği, total kalp yetmezliği.
Akciğerlerde, splanknik alanda ve periferide kapiller basıncın artmasına bağlı olarak iç organlarda konjessiyon ve periferik ödemle seyreden kronik kalp yetmezliğine “Konjessif kalp yetmezliği” denmektedir. Bunda kan volü-mü artmıştır ve kalp gerisinde göllenme vardır.
Buna karşılık “Düşük debili kalp yetmezliği”nde visseral konjessiyon ve periferik ödemden ziyade kalp debisinin düşmesi sonucu ortaya çıkan yorgunluk, kesiklik gibi semptomlar dikkati çeker. Bu tip yetmezlik en çok iskemik kalp hastalıklarında, kardiomiyopatilerde ve miyokart infarktüsünde görülmektedir.Hipertrioidiye bağlı kalp yetmezliğinde kalp glikozitleriyle sonuç alınamaz, antitiroit tedavi gerektir.                                  

Tedavi

İstirahat: Hafif vakalarda hafta sonu istirahatleri yeterlidir. Orta şiddetteki vak’alarda birkaç haftalık yatak istirâhati gerekli olur. Aşırı ödemleri ve dispnesi bulunanlarda bacakların aşağı sarkıtılması ve arkalarına yastıklar konarak dik oturmalarının sağlanması önem taşır. Eforlar kalp yetmezliği belirtilerini artıracağı için istirahat ihmal edilmemelidir.

Diyet: Tuzsuz diyet esastır. Öğünlerde az yiyecek vermek, aralarda hafif kahvaltılar eklemek gerekir. Hasta şişmansa kalori kısıtlaması yapılır. NaCl yerine KCl’lü veya NH4CTlü tuzlar (Xal, Seldiyet) tavsiye edilir, Yeter miktarda protein almalarına dikkat edilir, aksi halde hipoalbuminemiye bağlı ödem artışları olur. Sigara yasaklanır. Yumuşak diyet uygulanır. Konstipasyon önlenir.

Kardiotonikler: Pozitif inotrop etkisi olan ilâçlardır. Ülkemizde en çok kullanılanlar digitalis glikozidleridir. Her hekimin bir tek digitalis preparatı-nı iyi tanıması Ve bütün hastaların da onu kullanması eskiden beri tavsiye edilen bir husustur. Digitalis purpurea’dan digitoksin glikozidi; digitalis lana-ta’dan digoksin, lanatosid-C, deasetillanatosid, asetildigitoksin glikozidleri elde edilir. Digitoksin preparatı Digimerck tablettir. Digoksin preparatları Digoxin ve Natigoxine tablet ve damladır. Digoxin’in ampul formu da vardır. Lanatosid-C preparatı Cedilanid ve Ceto-Sanol tablet ve damladır. Deasetillanatosid-C preparatı Cedilanid ampuldür. Eskiden pek çok kullanılan Digitalin Nativelle tablet, damla; Digitoxin Sandoz tablet; asetildigitoksin preparatı Acylanide Sandoz artık yurdumuzda bulunmamaktadır. Strofantus kombe’den elde edilen Ouabain ampul piyasamızda mevcutsa da distritmilere neden olduğu için artık kullanılmamaktadır.

Digoksin (Digoxin, Natigoxine): Barsaklardan absorpsiyonu tez ve kolaydır (% 85’i emilir), böbrek yoluyla atılımı (% 75 oranında) çabuktur. Böbrek yetmezliği olanlarda ve ileri yaşlılarda böbrekle atılışı azalır, kanda birikir ve toksik etkiler kolayca ortaya çıkar. Etkisi i.v. zerkten sonra 15-20 dakikada başlar ve 4-6 saat sürer. Optimal plazma tedavi düzeyi 0,9-2,0 ng/ml dir. Bradikardi yapıcı etkisi azdır.

Dozaj: Orta derecedeki kalp yetmezliklerinde: 2 gün içinde dijitalleme yapılır. 8 saatte bir 0,25 mg (1 tablet) verilir ve 48 saatte toplam 1,5 mg (6 tablet) ile tamamlanır. Son dozdan 24 saat sonra başlamak üzere günde 1 tablet ile idâmeye geçilir. “Yemeklerden 1 saat önce verilmesi gerekir. Hafif derecedeki kalp yetmezliklerinde ise yavaş dijitalizasyon yapılır. Her sabah 1 tablet verilir. 4-7 gün içinde etki ortaya çıkar. Son yıllarda en çok kullanılan yöntem budur. Ağır kalp yetmezliği vak’alarında çabuk dijitalizasyon tercih edilir. Bu, ya damar yoluyla yapılır, ya da 24 saat içinde oral yolla uygulanır. Damar yolu ile çabuk dijitalizasyonda: Önce 2 mi lik 1 ampul (0,5 mg), 6 saat sonra ve tekrar 6 saat sonra olmak üzere 0,5 mi (0,125 mg) i.v. zerkedilir. Son dozdan 6 saat sonra 1 tablet verilir ve hergün 1 tabletle etki idâme edilir.

Oral yolla 24 saatlik çabuk Dijitalleme: ilk olarak 2 tablet (0,50 mg) verilir. Sonra 6 saat ara ile 4 defa 1 tablet verilerek 24 saatte toplam 6 tablet (1,5 mg) ile çabuk dijitalleme yapılır ve son dozdan 24 saat sonra 1 tabletle idâmeye geçilir.

Digoksin bazı ilâçlarla birlikte kullanıldığında kan düzeyi çabuk yükselir ve entoksikasyon olasılığı artar: Tetrasiklin ve eritrosin, nifedipin, verapamil, kinidin, spironolakton, bazı sitostatikler.
Hipopotassemide, hiperkalsemide digoksin etkisi artar. Bu durumlarda ara sıra kan digoksin düzeyi tayinleri yaptırılmalı ve sonuca göre ger ikli önlemler alınmalıdır. Digoxin ile birlikte kalsium verilmez.
Digitoksin (Digimerck tablet 0,1 mg): Barsaklardan tamamı rezorbe olur. % 90’ı kan proteinlerine bağlanır, böbreklerle ancak % 10’dan azı atılır. Safra ile ıtrahı da söz konusudur. Karaciğerde % 80’i metabolize olur. Böbrek yetmezliklerinde tercih edilmesinin nedeni, böbreklerle ıtrahmın çok az oluşudur, vücutta birikme olmaz. Etkisi yavaş başlar. Maksima etki 6-12 saat arasında görülür. Organizmayı geç terkeder (7-15 gün). Digitoksin’in vücudu geç terketmesi entoksikasyon yönünden en önemli sakıncasıdır. Optimal plazma düzeyi 15-30 ng/ml dir.
Dozaj: Digoksin’de olduğu gibidir.

Lanatosid-C (Cedilanid draje ve damla: Ceto Sanol damla) ve deasetillanatosid-C (Cedilanid ampul): 30 damlada 1 mg, 1 drajede 0,25 mg lanatosid-C vardır. Bunun barsaklardan emilimi özellikle staz gastritlerinde düzensiz ve zordur. O nedenle kalp yetmezliği tedavisinde bunlarla oral tedavi artık terkedilmiştir. Ancak Cedilanid ampul i.v. verildiğinde çabuk dijitalizasyona elverişlidir ve etkisi 10-30 dakika içinde başlar. Böbreklerle çabuk atılır. “Varılanına süresi 30 saat kadardır. Dozaj: Çabuk dijitalizasyon için önce 2 ampul Cedilanid (0,8 mg) i.v. verilir. Sonra 6 saatlik aralarla birer ampul daha yapılır. Son enjeksiyonla birlikte hastaya 1 tablet Digoxin verilerek idâme tedavisine geçilir.

Dijital entoksikasyonu

Klinik tablo: Gastrointestinal belirtiler (iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrıları, diyare, disfaji), santral sinir sistemi belirtileri (başdönmesi, başağrısı, yorgunluk, adinami, skotomlar, sarı-yeşil görme, korkulu rüyalar, delirium), kardiyak belirtiler (ventriküler ekstrasistoller; bigemine, trigemine ve bazan salvo şeklinde ekstrasistoller, EKG de QT aralığı kısalması, sol prekordial derivasyonlarda ST-T çökmeleri, birinci derecede AV blok ve komplet blok, şube blokları, atrial fibrilasyon ve diğer aritmi formları) görülebilmektedir.

Akut dijital entoksikasyonlu hastalar bir koroner yoğun bakım servisine kaldırılır.
Kronik dijital zehirlenmesinde dijital preparatı kesilir. Hipopotassemi yapıcı diüretikler ve kortikosteroidler verilmekteyse onlar da kesilir. Serum potasyum düzeyine baktırılır.

Potasyum (Kadalex): Bigeminismus tarzında ekstrasistoller ve hipopotassemi varsa Kadalex takılır.

Dozaj: 20-40 mEq potasyum verilir, fazlası sakıncalıdır. Litresinde 27 mEq K bulunan Kadalex’ten 1000 mi lik bir şişe yeterlidir. AV bloku olanlarda potasyum enfüzyonu tehlikelidir, iletiyi güçleştirir. Potassemi düzeyi 5 mEq/L’yi bulunca Kadalex kesilir. Ağız yoluyla potasyum verilmesi gerektiğinde (K-Enteric veya KCltozu)tok kanuna ve meyva suyu içinde eritilmiş 2 g KC1 veya günde 3 defa ikişer tablet K-Enteric verilir. Serum K düzeyi 5 mEq/L yi bulunca tedavi sona erdirilir.

Pacemaker: AV bloku olan dijital entoksikasyonlu vak’alarda antiaritmikler verilemiyeceği gibi potasyum vermenin de bir yararı olmaz. Bunlarda, özellikle tam AV blokta geçici pacemaker uygulanır.

Kardioversiyon: Yukarki tedavilere yanıt alınamayan ventriküler taşi-kardili ve fîbrilasyonlu dijital entoksikasyonu vak’alarında son çare kardioversiyondur. Böylece sinüzal ritm elde edilir.

Diüretikler

Günlük idrar miktarını artıran ilâçlardır. Böbreklerdeki nefronların proksimal tüplerine, Henle kulpunun çıkan bacağına (loop diüretikleri) ve distal tubulusların ilk yarısına etki edenler hem Na, Cl ve su kaybı, hem de K kaybına yol açarlar. Distal tubulusların son kısımlarına etki yapanlar ise potasyum kaybına neden olmazlar.

Diüretikleri etki mekanizmalarına göre sınıflama:Salüretikler (Na ıtrahim ve dolayısiyle su atımı artırırlar), ksantinler (glomerül fîltratı artırırlar, proksimal tüplerde Na emilimini azaltırlar), ozmotik diüretikler (doku ödem sıvısını kana çekip kan volümünü ve dolayısiyle idrar miktarını çoğaltırlar), forse diürez (i.v. % 5’lik dekstroz yüklenerek diürezin sağlanması).

Salüretikler: Etki yerlerine göre gruplara ayrılmaktadır: Proksimal tubuluslarda Na geri rezorpsiyonunu engelleyenler (karbonik anhidraz inhibitörleri), Henle kulpunun çıkan bacağında Na emilimini engelleyenler yani loop diüretikleri (Furosemid, etakrinik asit, bumetanid, civalı diüretikler), distal tubulusların ilk segmentine etki gösterenler (Tiazidler, klortalidon, klo-pamid, mefrusid, indapamid v.s.), distal tubulusların son segmentinde etki gösterenler (spironolakton, triamteren, amilorid).

Kalp yetmezliği tedavisinde yurdumuzda tercihen kullanılan diüretikleri gözden geçirelim:

Furosemid (Lasix tablet, ampul; Lizik tablet, Furomid tablet, Desal tablet, Rosemid tablet): Oldukça etkili bir diüretiktir. Sindirim kanalında % 40-60 oranında emilir. Üremik hastalarda da kullanılabilir. Uzun süre alındığında hipopotassemi yapar. Konjessif kalp yetmezliklerinde diüretik tedavisine furosemidle değil, tiazidlerle başlamalıdır. Tiazidlerin yetersiz kaldığı vak’alarda furosemid etkili olur. Aşırı ödemli konjessif ödemli vaka’larda oral yoldan çok etkili olmaz, onlarda i.m. veya i.v. yol tercih edilmelidir. Uzun süre oral yoldan kullanıldığında zamanla etkisi azalır. O takdirde spiranolaktonla kombine edilmelidir.

Dozaj: Praparatların ampullerinde 20 mg, tabletlerinde 40 mg furosemid bulunmaktadır. Tabletleri sabahları aç karnına verilir. Potasyum kaybına karşı bir önlem olmak üzere tedaviye gün aşırı olarak devam edilir. Aşırı ödemlerde i.v. zerkler halinde günde 2 ampul verilir. Kas içi zerkler ağrılıdır. Damar içi zerkler günde 4-6 ampule kadar mümkündür. İnatçı
ödemlerde günde 8 tablete kadar çıkılabilir.

Yan etkisi: Hipopotassemi sıktır. Kortikosteroid alanlarda K kaybı daha fazla olur. Belirtileri: Halsizlik, paralitik ileus tablosu, dijitale duyarlılık. Hafif dozda furosemid alanlara potasyumu bol meyvalar (muz, portakal), sebzeler (patates) vermelidir.
Bumetanid {Bumid tablet 1 mg; Salurin tablet 1 mg): Furosemid etkinliğindedir. Etki 1/2-1 saatte başlar, maksimal etki 1-2 saat içinde görülür. 1-2 mg lık normal dozlarda bu etki 4 saat sürer. Böbreklerle atılır. Özellikle furosemide allerji gösteren ödemlilerde tercih edilir. Emilimi çok yüksek orandadır (% 85).

Dozaj: Sabahları aç karnına 1/2-2 tablet (0,5-2 mg) verilir. Bu dozla yeterli diürez sağlanamazsa 6 saatlik aralarla aynı doz tekrarlanır. Günlük maksima doz 10 mg dır. Yan etkileri: Bacaklarda kas krampları, karında şişkinlik, huzursuzluk, trombositopeni, jinekomasti bildirilmiştir. Nefrotoksik ilâçlarla (aminoglikozid antibiotikleri) ve indometasinle birlikte kullanılmaz.Hipopotasemi, hiperglisemi ve hiperürisemi yapıcı etkisi furosemidlerde olduğu gibidir.

Tiazid grubu diüretikler: Etkileri loop diüretiklerinden zayıftır. Glomerül filtrafi 30 mi den düşük böbrek hastalarında etkisizdir. Na, K, Cl ve su kaybettirirler. Sürekli kullananlarda hipokloremik alkaloz oluşur ve diürez etkisi azalır. Hipotansiyon yapar. Dijital alanlarda tiazidlerin meydana getireceği hipopotassemi büyük bir sorun yaratır. Dijital almayanlarda tiazid etkisiyle serum potasyum düzeyi 2,5 mEq/l de iken belirti bulunmayabilir, fakat dijital alanlarda 3 mEq/l sınırı tehlikeli sayılır. Birlikte K lu sebze ve meyvaların bolca alınması gerekir. Tiazid’ler serum magnezyum düzeyini de düşürdükleri için aritmilere yol açabilirler. Preparatları şunlardır: Hidroflumetiazid (Bristab), klopamid (Brinaldix), mefrusid (Baycaron), klortalidon {Hygro-ton), indapamid (Fludex, Flupamid, İndapamid). Ayrıca potasyum kaybını önleyici maddelerle kombine preparatları da bulunmaktadır: Spironolakton ile (Aldactazid), amilorid ile (Moduretic) ve triamteren ile {Triamteril, Triazid). Dozaj: Klopamid (Brinaldix tablet 20 mg) günde 40 mg ile başlanır, daha sonra 10-20 mg ile idâme edilir; mefrusid (Baycaron tablet 25 mg) günde 1 defa 1-2 tablet kahvaltıdan sonra verilir, gerektiğinde doz iki katma çıkarılır ve daha sonra günde veya günaşırı 1 tabletle idame edilir.

Potasyum kaybettirmeyen diüretikler: Spironolakton bir aldosteron antogonistidir. Aldosteron’un distal tubuluslardaki etkisini bloke ederek Na ve su kaybettirirler. Triamteren ve amilorid doğrudan doğruya aldosteron antagonisti değildir, fakat benzer etki gösterir. Distal tüp hücrelerine olan etki ile Na ıtrahım artırır, buna karşılık K ıtrahım azaltırlar. Hepsi de çok zayıf diüretik etkiye sahiptirler. Tek başlarına kullanılmaları sakıncalıdır, hiperpotassemi yaparlar. Spironolakton (Aldactone-A tablet 25 mg, Aldacton tablet 100 mg, Plarenil draje 50 ve 100 mg) dozajı: Günlük ortalama doz 150 mg dır, tek veya 3 defada verilebilir. Maksima doz günde 200 mg dır. Tek başına verilmez, beraberinde bir salüretik (Lasix, Brinaldix v.s.) verilmelidir. Kombine preparat olan Aldactazid’te 25 mg spironolakton ve 25 mg hidroklorotiazid vardır. Günde 4 defa birer tablet olarak tavsiye edilir. Bu gruptaki ilâçlar 10-20 gün süreyle aralıksız verildikten sonra kesilmelidir. Triamterene’in etkisi 2 saatte başlar, 8 saat kadar sürer. Ülkemizde triamterene preparatı yoktur,
fakat hidroklorotiazid ile kombine edilmiş preparatları (Triamteril, Triazid) bulunmaktadır. Bunlarda 50 mg triamterene ve 25 mg hidrokloortiazid vardır.

Dozaj: Tok karnına olmak üzere günde 2 kapsül ile başlanır. 3 kapsüllede başlayanlar vardır. 3-5 günlük bir tedaviden sonra günde 1 kapsüle inilir,idâme dozu günde 1 kapsüldür. Uzun süre kullanılmaya elverişli bir diüretiktir.

Yan etkileri: Bulantı, başdönmesi. Potasyum retansiyonuna neden olan diüretiklerden biri de Amilorid’tir. Karaciğerde metabolize edilmediği için sirozlularda rahatlıkla kullanılabilir. Hipokloremik alkaloza, hiperglisemiye yol açmaz. Diğer diüretiklerle kombine edilirse daha etkili diürez sağlar.

Preparatı: Moduretic (5 mg amilorid ve 50 mg hidroklorotiazid içerir).

Dozaj: Günde 1-2 tablet.

Amonyum klorür: Eskiden çok kullanılırdı. Özellikle civalı diüretiklerden önce 3 gün süreyle günde 3 g amonyum klorür verilir, dördüncü gün 1 ampul Novurit i.m. yapılırdı ve diürez artırılmış olurdu. Son yıllarda civalı diüretikler piyasadan kalktığı için amonyum klorür de artık kullanılmaz olmuştur. Sürekli salüretik (tiazid grubu) kullanılmasıyla oluşan hipokloremik alkaloz nedeniyle diüretik etki azalır ve refrakter ödemler meydana gelir. Refrakter ödemlerde salüretiklerden önce amonyum klorür verilerek asitleme yapıldıktan sonra daha iyi diürez sağlanabilmektedir.

Dozaj: Rp.Chlorure d’ammonium 0,50 g 1 paket için. No. 20. S: Günde 3 defa ikişer paket tok karnına.

Tedaviye cevap vermeyen konjestif kalp yetmezliği ödemleri Çeşitli diüretiklerle yapılan tedavilere yanıt vermeyen konjestif kalp yetmezliği vaka’larında şu nedenler düşünülmelidir: Elektrolit dengesizliği, akciğer embolusu, dijital entoksikasyonu, pülmoner enfeksiyonlar, böbrek hastalıkları, karaciğer hastalıkları, tireotoksikoz, mikzödem, hipoalbuminemi, tam kalp bloku, sökonder sürrenal korteksi yetmezliği, beriberi ve diğer avitaminozlar, anemi, plevra epanşmanı.

Tedaviye refrakter ödemlerde elektrolitlere (Na, K, Cl) bakılarak eksik olanın tamamlanması; hipoalbuminemi varsa protein hidrolizatları ve plâzma verilmesi, bol proteinli beslenme; sökonder sürrenal korteksi yetmezliği düşünülüyorsa ACTH verilmesi; beriberi düşünülüyorsa B1 vitamini enjeksiyonları; anemi varsa demir veya B12 vitamini verilmesi; plevra epanşmanı varsa boşaltılması; dijital entoksikasyonu EKG ile meydana çıkarılmışsa potasyum verilmesi ve dijitalin kesilmesi gereklidir.

Periferik vasküler direncin artmış bulunduğu kronik ve tedaviye dirençli hale gelmiş ağır konjestif kalp yetmezliklerinde vazodilatatörler kullanılır:İzosorbiddinitrat (îsordil, Sorbid, İsoket), prazosin (Minipress). İzosorbiddinitrat’tan günde 20-40 mg., prazosin’den 3×4-5 mg. verilmektedir. Digitalis ve diüretiklerle sürdürülmekte olan kalp yetmezliği tedavisine ek olarak bu ilâçlar 6 aydan uzun bir süre verilmelidir. Vazodilatörlerden en çok prazosin yeğleniyor. Bu tedaviyle ortalama pülmoner basınç % 30 oranında düşmekte, atım hacmi artmaktadır. Nabız sayısı ve ortalama arter basıncı anlamlı bir değişme göstermemektedir. Yan etki olarak ortostatik dolaşım bozukluğu, idrar    retansiyonu, potans bozukluğu ve ağız kuruluğu görülebilmektedir. Prazosin (Minipress) 2×1 mg. ile başlayıp günde 3 defa 5 mg. ile devam etmek gerekiyor.

İzosorbitdinitrat’ı (isordil 10 mg, İsoket, îsoket Retard, Sorbid 10 mg) periferik direncin düşürülmesi gereken konjestif kalp yetmezliği vak’alarında sabah akşam birer tablet olmak üzere veriyoruz. Hastalarımızın bu tedaviye yanıtları çok daha iyi olmaktadır. Ancak bu preparatlarm başağrısı yapabileceğini hastalara önceden söylemekte yarar vardır. Glokomlularda kullanılmaz.