Genişletilmiş radikal mastektomi de ise radikal mastektomideki dokulara ilaveten mamaria interna lenf nodülleri de bir arada çıkarılır. Bu yöntem bazı cerrahlarca, koltuk altı lenf nodülü pozitif olan, tümörü santral ve madial bölgede yerleşmiş olan hastalarda, ki bunlarda mamaria interna tutulması sıktır, tavsiye edilmiştir.

Modifiye radikal mastektomi (total) mastektomi artı koltuk altı disseksiyonu) memenin altındaki pektoral fasya ve koltuk altı lenf nodüllerinin bir arada çıkartılmasıdır. Cerrahların bazıları pektoralis minoru çıkarmaktalar bazıları ise bu kası ortadan keserek veya yukarıya doğru çekerek koltuk altı lenf nodüllerini çıkarmaktadırlar. Pektoralis majörün yerinde bırakılması dışında bu ameliyat biçimi standart radikal mastektomiyle aynıdır.

Modifiye radikal mastektomi, standart radikal mastektomiye göre daha iyi fonkiyonel ve kozmetik sonuç vermektedir. Simpl mastektomi (Total Mastektomi) koltuk altı lenf nodülleri yerinde bırakılarak yalnız tüm meme dokununun çıkartılmasıdır. Segmental mastektomi gibi kısıtlı girişimler (parsiyel mastektomi, kadran çıkartılması, lokal eksizyon) klinik değerlendirme dönemindedir. Bunlar ancak erken meme kanserlerinde (evre I.) denenmektedir. Primer lezyonda, koltuk altı ve mamaria interna lenf nodülleinde tümör sterilizasyonu yaptığı kanıtlandıktan sonra irradiasyon segmental mastektomiyle birleştirilerek bazı meme kanseri vakalarında primer tedavi seçeneği olmuştur.

B.İlk Tedavi Yönteminin Seçimi: Bu hastalığın tedavisinde üç çeyrek asırdır radikal mastektomi standart tedavi kabul edilmiştir. Yöntem tümörün çıktığı organın tamamını tümörle birlikte, altındaki kasları ve koltuk altı lenf nodülü barındıran dokunun tümünü devamlılık içersinde bir arada çıkarmaktan ibarettir.

Koltuk altı lenf nodüllerinin meme dışanda ilk yayılma yeri olarak kabul edilmektedir. Halsted bu ameliyatı tedavi alanına ilk soktuğunda hastaların çoğu evre III. oldukça yerel yayılmış durumda gelmekteydi ve makroskopik tümör temizlenmesi için de büyük ameliyata gerek vardı. Fakat bu uzun süre devam etmedi. Hastalar şimdi daha çok küçük, daha az lokal yaygınlığı olan tümörleriyle gelmektedirler. Halsted’in ilk orijinal serisindeki supraklaviküler metastazlı, göğüs duvanna yapışık tümörlü, deriye infiltre tümörlü hastalar bugün yalnız cerrahiyle tedavi edilemez grubuna girmektedir.Her ne kadar lokal hastalığı kontrol altına almakta radikal mastektomi son derece etkili ise de uygulanabilir diğer yöntemler arasında ençok sakatlık bıraktığı için sakıncaları da vardır. Hasta ve cerrah en az sakatlık bırakan ama şifa şansından ödün vermeyecek daha az radikal cerrahi artı radyoterapi yöntemi seçmekte istekle ve elbirliğiyle çalışmalıdırlar.

Son on yıl içersinde yapılan klinik çalışmaların bir çoğunda cerrahinin genişliği memedeki tümörün çıkartılması ve koltuk altı lenf nodüllerinin bir kısmının alınması biçiminde değiştirilmiş ve lokal ve regional radyoterapi eklenmiş veya hiç birşey yapılmadan bırakılarak sonuçlar araştırılmıştır. Buna göre de hastalar tekrar klinik evre bakımından sınıflandırılmıştır.

Tartışma konusu olan şu noktaların çözümlenmesi gerekmektedir:

(1) mikroskopik metastaz olasılığının %30 olduğu bilinen kilinik negatif koltuk altı lenf nodüllerinin cerrahi veya radyasyonla tedavi edilmeleri gerekli midir?

(2) makraskopik veya mikroskopik (gizli) lenf nodülü metastazlarını radyoterapi ortadan kaldırır mı?

(3) pektoralis majör derinliklerinde bulunan Rotter lenf nodüllerinin çıkartılması o kadar önemli midir?

(4) memede diğer kanser foküslerinin %40 oranımda bulunabildiği bilindiğine göre, memedeki malign tümör segmental çıkartıldıktan sonra memenin tümünün ilaveten çıkartılması önemli midir?

Bu yüzden yukarıdaki soruları cevaplandırırken, klinik negatif olan lenf nodüllerinin tedavisi yaşam süresini uzatmaz denilebilir Yaşam süresi bakımından klinik pozitif lenl nodüllerinin radyasyonla tedavileri cerrahi diseksiyon kadar etkilidir. Buna karşılık lenf nodülleri tedavi görmemiş hastalarda lokal nüksler daha sıktır. Radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomiden (total mastektomi artı koltuk altı disseksiyonu) daha iyi sonuç vermemektedir, bu yüzden birçok vakada pektoralis majör kasının çıkartılmasının yararı yoktur.

Gerçi istatistik analizlerden çıkartılan sonuçlar hakkında hala daha şüpheler varsa da radyoterapi koltuk altı metastazlarını ortadan kaldırmada cerrahi kadar etkili ise de tedavi ve evrelendirme amacıyla koltuk altı disseksi-yonunun değerini bilmek önemlidir. Ayrıca, koltuk altı lenf nodülü metastazı olanlarda adjuvant kemoterapi önerildiğinden evrelendirme açısından koltuk altı disseksiyonunun önemi gittikçe artmaktadır.

tnvazyon Yapmamış Kanserlerin Tedavisi

Noninvaziv kanserler meme biyopsilerinin %1 inden daha azında tesbit edilen nadir lezyonlardır. İnfıltratif kanserler gibi duktal (intraduktal veya insitu) olabilirler.Lobular karsinoma insitu (Lobülar neoplasia da denir) bilateral olma eğilimindedir ve premenapozal kadınlarda daha çok görülür. Tedavi edilmezlerse (yalnız biyopsiyle yetinilen) %20-25 inde aynı sıklıkta ipsi ve kontrlateral invasiv kanser ortaya çıkar. Noninvasiv intraduktal karsinoma daha az bilateral olma eğilindedir ve yaşlı kadınlarda görülür. Tedavi edilmezse (yalnız biyopsi yapılmış olanlarda) %60-70 invaziv kanser oluşur ve hemen hemen daima ipsilateraldir.

Her iki lezyonun da tedavisinde karşıt görüşler vardır ve invaziv olanlardan farklıdır. Değişik tedavi biçimleri hakkında oldukça az klinik deneyim vardır. Adet olduğu Üzere intraduktal karsinoma in situ simpl mastektomiyle tedavi edilir ve bu da %100 şifa getirir. Diğer yerlerdeki karsinoma insitular tedavi edibildiğinden lokal eksizyon artı radioterapinin teorik olarak etkili olacağı bilinmesine rağmen biz simpl mastektomiyi yeğlemekteyiz. Radyasyonla pek az hasta tedavi edilmiş olmasına rağmen bu tedavi yöntemini biz yalnız mastektomiye şiddetle karşı koyan hastalarda kullanmaktayız. Lobüler karsinoma insitu ise bilateral mastektomi, lezyon tarafında simpl mastektomi karşı tarafta ayna aksi lokalizasyonda yalnız biyopsi gibi değişik şekilde tedavi edilmektedir. Biz hastalarımızı yüksek bilateral riskten haberdar ederek lezyonu çıkarttıktan sonra yıllık muntazam kontratlarda mamografi ile takip etmekteyiz. Bu lezyonda büyük klinik deneyi olan Haagensen malign olmadığına inananmakta ve bu yüzden de “lobular neoplasia” deyimini kullanmaktadır. Konservatif tedaviden sonra kanser riskiyle yaşamak istemiyen hastalara, bilateral olma şansı çok yüksek olduğundan, bilateral mastektomi yapılır.

Bugünkü Görüşler

Tedavi edilebilir durumdaki meme kanserli hastaların çoğunda total mastektomi artı koltuk altı disseksiyonunun (modifiye radikal mastektomi) halen en seçkin yöntem olduğuna inanıyoruz. Koltuk altı metastazı olan bütün hastalarda adjuvant kemoterapi düşünülmelidir. Lokal olarak ilerlemiş hastalıkta, kas da tutulmuş ise radikal mastektomi gerekebilir, aksi halde hastaların çoğunda gerekmez. Genişletilmiş radikal mastektomi ise koltuk altı metastazı olan, tümörü iç yarıda yerleşmiş bulunan ve uzak metastazı da olmıyan hastalarda nadiren düşünülebilir. Evre bir hastalannda segmental mastektomi artı radioterapinin iyi sonuçlar verdiği bilinmektedir fakat henüz kilinik değerlendirme safhasındadır. İnfiltrasyon yapmamış kanserlerde koltukaltı lenf nodüllerinin tedavi girişiminde bulunulmaz, zira bunlarda metastaz ancak %1 oranımda görülmektedir.

Ameliyat öncesi hastalarla mastektominin nedenini ve yararlarıyla psikolojik ve kozmetik etkilerini iyice tartışmak esasdır. Hastaların standart veya modifiye mastektomiye alternatif-segmental, sımpl mastektomi veya radyoterapi tedavileri hakkında sorulan olabilir veya diğer yöntemlerin riskleri ve yararları hakkında bilgi istiyebilirler. Gerçekten böyle bir imkan varsa meme rekonstrüksiyonu da tartışılmalıdır. Preoperatif, hastanın ve ailesinin bütün bunlan kavrayabilmesi için zaman harcamalıdır.

Sineradyoloji ve özofageal mobilite çalışmaları bulgularının münasebeti disfaji ve odinofaji hakkındaki görüşlere temel oluşturan değerli sonuçlar temin eder. Özofagus içi pH ölçümlerinin bazı durumlarda klinik değeri olabilir.

Özofagusun fonksiyonu gıda ve sıvıların, ağızdan mideye ve bazı nadir durumlarda ters yönde nakledilmesini temindir, özofagus, özofagus farenks birleşiminde bir sifinkter (faringo-özofageal sifinkter) ve mide özofagus arasında diğer bir sifinkter gastro-özofageal sifinkter) ihtiva eder. Manometrik ölçümlere göre istirahatte basınçlar sfınkter bölgelerinde diğer bölgelerden daha yüksektir. Ağız ve farenkste basınçlar atmosferiktir; istirahatteki özofagus, içindeki basınç, normal göğüs içi basıncını yansıtır, hafifçe subatmosferiktir. Mide içinde basınç atmosferikten hafifçe yüksektir.Gastroözofageal birleşikteki yapılar, normalde mide asit ve gıdalarının mideden özofagus içine geçişine engel olacak etkinlikte fonksiyon yapar. Gastroözofageal yeterlilik mekanizması karmaşıktır ve yoğun çalışmalara rağmen günümüzde tamamen anlaşılmamıştır.

Gastroözofageal sifınkter özofagusta 4 cm su’dan az basınç meydana getirir, lümen içindeki istirahat basıncı normal iken özofagus kaslarının tonik kontraksiyonları sebebi ile, mide içi basınç 15-25 cm su basıncını aşar. Sifinkterin yeterliliği özofagusun son kısmının karın içinde normal yerinde olması ile sağlanır. Kayıcı herni ile sifinkterin yerini değiştirmesi durumu, sifinkter yetersizliği ve reflüks özofajitisin büyük sebebibidir. Basıncı değiştirmek için preözofageal yapıların eksizyonundaki başarısızlık, frenoözofageal ligaman veya diafragma kruslarından daha ziyade sifinkterin kendisinden kaynaklandığını gösterir. Özofagus son kısmının disseksiyonu yüksek basınçlı bölgede (sifinkterik) ilgili olarak sirküler kas yapısının kalınlaştığını gösterir.

Deneysel olarak, özofageal sifinkter gastrin ile kuvvetlendirilir (kontraksiyon) ve kollesistokinin, sekretin ve glukagon ile zayıflatılır (dilatasyon). Protein yemeğininden sonra sifinkter kontraksiyonu artar, yağlı yemekten sonra zayıflama (gevşeme) meydana gelir. Bu etkiler gastrin, kolesistokinin veya diğer hormonların tesirini aksettirsin veya aksettirmesin açıklanmamıştır . Gastrin sifinkteri güçlendiren uzun süreli majör etken olarak düşünülemez.

Sifinkterin kontraksiyonunu kolinerjik ve alfaadrenerjik uyarılar artırır ve beta-adrenerjik inhibutuvar sinir sistemi sifinkter gevşemesinde sorumlu olabilir.

Çok kez günlük normal aktivitede geçici olarak karın içi basınç artar. Bu durum altında mide muhteviyatının reflux olmaması, özofagusun karın içi segmentinin mevcudiyeti ile aynı şekilde basınç artışı meydana gelmesinin yardımı muhtemeldir, böylece mide içindekine karşı denge meydana çıkar.

Yutmaya başlanıldığında, dil gıda parçasını farenks içine geriye doğru iter. Farengeal yapılarının kendiliğinden koordine hareketleri nazofarenks ve glottisin kapanması ile sonuçlanır. Glottis ve farenks bu hareket esnasında yükselir, ve istirahatte normal farengo-özofagealdeki yüksek basınç bölgesi azalır, gıdanın üst özofagus içine girmesine müsaade eder. Sonra gıda farenks ve faringoözofageal sifinkteri geçer, faringeal kaslar gevşer ve yüksek basınç bölgesi faringoözofageal sifinkterde oluşur. Gıda parçası özofagusa girdiğinde önce gıdayı saniyede 4-6 cm hızla iten, mideye doğru hareket eden peristaltik dalga başlar. Yutma harekete medülla oblongatada entegre edilmiş bir refleks cevaptır. Miyojenik ve nöral mekanizmaların nisbi önemi başlangıçta ve. idare eden güçte sayı ve peristaltizmin koordinasyonu tartışmalıdır. Şahıs ayaküstü pozisyonda olduğunda, sulu gıdalar genellikle gravite ve yavaş ilerleyen peristaltik dalga ile özofagus distaline düşer. Gastroözofageal sifinkter ilerleyen gıdanın duraklaması ve peristalsis ile gevşer, bununla mideye nakledilen gıda lokmasına müsaade edilir. Gıdanın geçmesinden sonra, sifinkter diğer peristaltik dalga yukardan gelinceye kadar tonüsünü yeniden kazanır.

Bir Topluluk Çalışması/Kohort Çalış­manın Temel Özellikleri:

■ RCT’lerde olduğu gibi, çalış­maya uygun deneklere ait özel bilgiler, çalışma başlamadan önce, çalışma esnasında ve çalışma bittikten sonra dikkatlice toplanır.

■ RCT’lerin aksine, bir deneğin belli bir ilacı alıp almadığı ya da belli bir yiyeceği tüketip tüketme­diği üzerinde bir kontrol yoktur. Ancak, (kurgusal brokoli çalış­masına devam edecek olursak) deneklerin brokoli yeyip yemedik­leri dikkatlice ölçülür.

■ Çalışma sona erdiğinde, araştır­macılar, brokoli yiyen deneklerin kolon kanserine yakalanma riskinin yemeyenlere oranla daha az olup olmadığına  ve denekler ne kadar fazla brokoli yerse, kolon kanse­rine yakalanma risklerinin o kadar düşüp düşmediğine karar verirler.

■ Ancak, çalışma, hangi denek­lerin brokoli yediğini kontrol etmediği için, brokoli yiyen denek­lerin kolon kanserine yakalanma oranlarının daha az olmasının, brokoli yemelerine mi yoksa başka bir faktöre mi bağlı olduğunu kesin olarak bilmek mümkün değildir. Örneğin, belki de brokoli yiyen aynı denekler, aynı zamanda düzenli olarak egzersiz yaptılar ve oldukça fazla meyve ve sebze tükettiler ve onları kolon kanse­rine karşı koruyan da bu faktör­lerdi, brokoli değil.

Vaka-Kontrol Çalışması: Bu çalışma türü, en az miktarda güçlü kanıt sağlayan çalışma türüdür, ancak uygulanması en kolay ve en hızlı olandır, çünkü hâlihazırda tıbbi kayıtlarda veya başka yerlerde toplanmış olan bilgileri geçmişe dönük olarak gözden geçirerek yapılır.

Vaka-kontrol çalışmasının temel özellikleri:

■ Belli bir hastalık (örneğin kolon kanseri) tanısı konmuş kişiler tıbbi kayıtlardan belirlenir.

■ Hastalık tanısı konmamış (ve dolayısıyla o hastalığı taşıma ihtimali olmayan) kişiler tıbbi kayıtlardan belirlenir.

■ Yaşam tarzına bağlı diğer çeşitli durumlara ilişkin bilgiler (belli yiyecekleri yeme veya egzersiz yapma gibi) ve sağlık kayıtları edinilir.

■ Çalışma, hastalığı taşıyan kişilerin, belli yaşam tarzı alışkanlıklarına (belli yiyecekleri yeme veya egzersiz yapma gibi) sahip olma ihtimallerinin daha düşük olup olmadığını ölçer.

Diğer çalışma türleri: Başka çalışma türleri ve bu bölümde bahsettiğimiz üç çalışma türünün başka biçimleri de mevcuttur. Genelde, doktorların en fazla önemsedikleri bu üç türdür.