AKUT ARTER TIKANMALARI
Kadınlarda daha sıktır.En çok rastlanan neden arteriel embolidir.Daha ziyade mitral stenozundaki atrial fibrilasyonunda, bazan da miyokart infarktüsünde sol ventrikül endokardındaki müral trombüslerin ve trombo-ülseröz endokaritlerdeki ve daha nadir olarak da aorta anevrizmasındaki trombüslerin kopmasıyla meydan gelir.Mitral stenozundaki emboliler daha çok supraaortik dallarda, özellikle karotislerde veya brakiosefal trunkusta olur. Genel olarak tüm embolilerin üçte biri periferik arterlerde görülmektedir. Arteriel tıkanmaların beşte biri trombozlara bağlıdır.Bunun nedeni arteriosklerotik arter hastalığıdır Nadir olarak arteritlerde, anevrizmalarda, pıhtılaşma bozukluklarında, polisitemide ve habis tümörlerde de akut arter tıkanmaları görülmektedir.
Klinik tablo: Belirtiler tıkanmanın yerine göre değişir. Arterin karotis interna’nın tıkanmasında hemiplejiyle birlikte apopleksi yerleşir. Mezenterik arterin akut tıkanmasında paralitik ileusla birlikte akut abdomen tablosu oluşur.Periferik arterlerden birinin akut tıkanmasında o ekstremitede birdenbire ortaya çıkan şiddetli ağrı,solukluk sonraları siyanotik deri, parestezi ve hipoesteziler, nabzın alınamaması ve venöz kollaps saptanır.Tromboza bağlı akut arter tıkanmalarında önceden bölgede kollateral damar oluşumu nedeniyle embolideki kadar şiddetli septom görülmeyebilir.
Ayırıcı tanı: En çok Phlegmasia caerulea dolens ile karışır. Derin veya yüzeyel venlerin akut tıkanması (özellikle inguinal bölgede) sonucu tıpkı arteriel akut tıkanma tablosunu andıran bir tablo ortaya çıkar: Ani ağrı, total venöz kanın geri dönmesindeki duraklama sonucu nabız alınamaması. Bacak soluk değildir, siyanotiktir ve hızla şişer. Bacağın soğuk oluşu ve periferik pülzasyonun alınamaması akut arteriel tıkanmayı düşündürürse de ödem ve siyanoz,deneyimli bir hekimi akut arter tıkanması tanısından uzaklaştırır ve boşuna bir amputasyondan hastayı korur.
Tedavi
Bacağın sarkıtılması gevşek pamuk sargı ve analjezik verilmesi ilk âcil önlemdir. Sıcak ve soğuk tatbikattan sakınılmalıdır.Hasta derhal bir kliniğe yatırılmalıdır. Transporttan önce 20 000 ü heparin (liquemin) i.v verilmesi ve bunun klinik nöbetçi hekimine yazı ile bildirilmesi gerekir. Bu sayede kollateral dolaşım korunmuş olur. Heparin’in etkisi 4 saatte sona ereceği için cerrehi girişimi engellemez.
Embolektomi: Bu amaçla Fogarty kateteri kullanılır. Tıkanan yerin saptanması için tez elden bir arteriografi yapılmalıdır. Fogarty kateteri ile tıkanan bölgenin üst kısmından artere girilir ve kateter distal bölgeye itilir. Kateterin embolosun yanından geçtiği anlaşıldıktan sonra ucundaki balon serum fizyolojikle doldurularak şişirilir ve geri çekilir. Kateter geri gelirken pıhtıyı (ki bazan bi hayli uzundur) beraberinde getirir. Bu girişimin yapılabilmesi için tıkanmadan sonra en fazla 6 saat geçmiş olmalıdır. Ne kadar erken yapılırs o kadar kusursuz olur. İlk 24 saat içinde yapanlar da vardır, ancak bu zaman içinde embolus damar duvarına iyice yapışık hale gelebilmektedir. Fogarty kateterizmi femoral ve popliteal için şok elverişlidir.
Trombolitik tedavi: Pıhtının eritilmesi amacını güden bu tedavide fibronolitik ajanlar olarak Streptase ve Urokinase kullanılır. Arteriografiyle, tıkanmanın lokazisyonu yapıldıktan sonra 8 mg dekzametazon (Dekort) i.v verilir ve kateterle artere girilerek pıhtının olduğu yere 10 000 Ü Streptase bolus olarak verilir. Sonra dakikada 2000-4000 ü gidecek tarzda perfüzyona geçilir.Günlük perfüzyon dozu 1 000 000 Ü dir. Fibrinolitik tedavi küçük arterlerdeki pıhtının eritilmesi için yapılmaktadır, zira küçük arterlerde Fogarty kateteri ile çalışmak zordur.
Heparin(Liquemin): Fibrinolitik tedavi olanağı yoksa hasta heparinize edilir. Fibrinolitik tedaviden sonra da heparinlenme gereklidir. Önce heparine başlanır ve birlikte oral antikoagülan (Coumadin) de verilir.48 saat sonra heparin kesilir ve oral antikoagülana haftalarca devam edilir. Bu arada protrombin zaman kontrolu ile Comuadin dozu zaman zaman ayarlanmalıdır.
Vazodilatör uygulaması: Yukarı tedavi olanaklarından yoksun bulunulan yerlerde Arteria femoralis içine heta-pridil karbinol (Ronicol ampul 100 mg ve 500 mg ) zerkedilir. İntraarteriel olarak ilkin 2 ampul Ronical 100 mg yapılır. Ertesi gün tekrarlanır. Arter içine enjeksiyon yapılamazsa i.v olarak Ronicol 500 enfüzyonu takılır. Nadir olarak ve spatik komponenti fazla olan akut tıkanmalarda bir dereceye kadar yarar sağlayabilmektedir.
Amputasyon: Son çaredir. Hasta iskemik dokulardan çıkan toksit maddelerin etksinde toksemi tablosu içine girmeden amputasyon kararının verilmesi gerekir.