PE’nin klinik özellikleri

PE’nin etkileri pulmoner dolaşımdaki bloğun miktarı­na ve süresine bağlıdır.
• Masif PE (vakaların %5’inde) pulmoner dolaşımın °o60’ından fazlasında olan ani bir bloktur. Kalbin elektromekanikdisosiasyonuna neden olur, yani kalp atmaya devam eder ancak pulmoner vasküler rezistans çok yüksek olduğundan output yoktur. Bu da kardiyovaskuler kollaps ve hızla ölümle sonuçlanır.
• Majör PE (vakaların %10’unda) orta büyüklükteki pulmoner arterlerin bloğudur. Bu hastalar sıklıkla nefes darlığı çekerler. Vakaların %10’unda akciğer infaktı gelişir ve hemoptizi ve plevraya komşuysa plöretik göğüs ağrısına neden olabilir. Tedavi edilmediği takdirde hastalarda takiben masif tromboemboli gelişebilir.
• Minör PE (vakaların %85’inde) küçük emboliler tarafından küçük periferal damarların bloğudur. Hastalar asemptomatik olabilir veya küçük infarktlara bağlı olarak nefes darlığı veya plöretik göğüs ağrıları olabilir. Majör PE’de olduğu gibi, tedavi edilmediği takdirde masif trombo embolizm gelişebilir • Rekürren minör pulmoner emboli (azınlıkta) aylar içinde reküren küçük embolilerle birçok küçük pe­riferal arterin bloke olmasıdır. Bu durum vasküler yatağın obliterasyonunu ve pulmoner hipertansiyon ile sağ kalpte yüklenmeye gidebilir.

Önleme ve tedavi

Pulmoner tromboemboli hastane hastalarında önlenebilir ölüm nedenlerinin başında gelir. Önlemek için alınacak tedbirler şunlardır:
• Cerrahi sonrası erken mobilizasyon
• antiembolik çoraplar
• heparin profilaksisi
Tedavi oksijen, analjezik ve antikoagülasyonla (herparin, warfarin)’dır.
Trombotik olmayan emboli
Nadir görülür
• yağ, kemikteki bir kırığı takiben
• doğum sırasında amniyon sıvısı
• hava (travma veya cerrahi sonrası)
• dekompresyon hastalığı, örneğin derin dalgıçlarda vurgun (“the bends”). Hıziı dekompresyon nitrojen balonlarının salınmasına neden olur bu da SSS ve kemiklerde problemlere ve pulmoner damarların fonksiyonel obstrüksiyonuna yol açabilir.
• yabancı cisimler
• tümör embolisi: renal veya bronşial hücreli karsinom
Pulmoner infarktus
Akciğer dokusunun infarktı genelde embolilerle ilişki­lidir.
Vakaların %75’inde alt loblar etkilenmiştir. Makroskopik olarak pulmoner infarktların tipik görünümü hemorajik (bronşial dolaşımdan kan gir­işine bağlı olarak) ve kama şekillidir ve sıklıkla ilişkili plevral reaksiyona bağlı olarak göğüs ağrısı yapar. Zamanla infarkt organize olarak fibröz skar oluşturur.
Mikroskopik olarak nekrotik akciğere kan ekstravasazyonu vardır.
Ortak sekeller şunlardır:
• akciğer dokusunun kaybına bağlı akciğer disfonksiyonu
• kor pulmonaleye ilerleyen pulmoner vasküler obstrüksiyon
• plörezi ve plevral efüzyon
• fibröz skarla iyileşme
• primer septik emboli veya sekonder infeksiyona bağlı abse oluşumuyla sonuçlanan septik infarkt.

M.Ö. 1550 yılına ait Ebers papirüsünde çin­ko oksitten söz edilmektedir. Ancak çinko bir metal olarak M.S. 16 mcı yüzyılda belirlenmiştir. 19 uncu yüzyılda, Aspergillus niger’in büyümesi için çinkonun esansiyel olduğu gösterilmiştir. Bundan sonraki en önemli gelişme ise 1940 da karbonik anhidrazm bir çinko metalioenzimi olu­şunun gösterilmesi olmuştur. Bunu izleyerek Prasad ve arkadaşları, erkek çocuklarda büyüme ge­lişme geriliği, geofaji, pübertenin gecikmesi ve orta derecede anemi ile karakterize klinik bir sendromun çinko eksikliği sonucunda meydana gelmiş olabileceğini düşünmüşler ve böyle vaka­lara çinko verilmesi ile büyümenin hızlanması ve pübertenin başlamasını sağlayarak bu düşünce­lerini kanıtlamışlardır. Moynahan ve Barn, yay­gın deri lezyonları, alopesi, ishal ve ilk yaşlar­da tedavi edilmediği takdirde ölüm ile sonlana-bilen kalıtsal bir hastalık olan acrodermatitis enteropathica’nm çinko metabolizması bozuklu­ğuna bağlı olduğunu 1973-1974 yıllarında göster­mişlerdir.

İnsanlarda çinko eksikliği, a) alımının azal­ması, b) emiliminin azalması, c) kaybının art­ması, d) kullanımının bozulması ve e) gereksi­nimin artması sonucu ortaya çıkmaktadır. Alı­mın azalması ile oluşan çinko eksiklikleri primer, diğerleri ise sekonder eksiklikler olarak sınıflan­dırılır. Çinko eksikliği nedenleri tablo 7.12.1 de gösterilmiştir.

Eksikliğin süresi, derecesi ve görülme yaşma göre çinko eksikliğinin klinik bulgu­ları tablo 7.12.2 de verilmiştir. Çinko eksikliğinin çok çeşitli klinik belirtilere neden olduğu ileri sürülmektedir. Bu tabloda yalnızca çinko süp-lementasyonu ile düzelen bulgular özetlenmiş­tir.

Tablo 7.12.1: Çinko eksikliği nedenleri

PRİMER EKSİKLİKLER

1.   Alımın azalması Kötü beslenme Çinkodan fakir sıvılarla total  parente-

ral beslenme Deneysel çinko eksikliği

SEKONDER EKSİKLİKLER

1.    Emilimin azalması
Malabsorpsiyon    sendromları    (Çöliaki

hastalığı, kısa barsak sendromu) Diyette yüksek fitat ve lif (fiber) Diyette fazla EDTA (?) Geofaji   (toprak yeme) Acrodermatitis enteropathica

2.    Atılımın artması

Viral hepatit, alkol sirozu, alkolizm Hemolitik anemiler   (orak hücreli  ane­mi, talassemi) Yanık eksüdasyonu EDTA, penisilamin tedavisi Tiazid grubu diüretikler Eksfoliatif dermatozlar Hemodializ

1. Kullanımın bozulması Protein eksikliği Metallotionin defekti (?)
2. Gereksinimin artması Gebelik Laktasyon Pretermlik

Alopesi

Diyare

Deri lezyonları

İmmun yetersizlik

Davranış bozuklukları

Hipogozi (tat alamama) Kronik eksikliğe bağlı bulgular

Büyüme ve gelişme geriliği

Hipogonadizm, püberte gecikmesi

Hipogozi

Yara iyileşmesinde gecikme

*Başlangıçta katı gıda alımı esnasında ve sonra sıvılarda, ilerleyen disfaji

*İlerleyen kilo kaybı ve beslenememezlikten zayıflama

*Klasik radyografik bulgular.

*Daralma ile düzensiz mukoza örneği, üst kenarı kaya çıkıntısına benzer görünüm veya lümenin konsantrik daralması

Mutlak tam biopsi veya sitoloji ile konur.

Genel Düşünceler

Özofagusun malign tümörlerinin çoğu karsinomalardır; sarkomlar nadirdirler. A.B.D.’ nde, özofageal karsinoma erkeklerde kadınlardan daha sık meydana gelmektedir. En fazla görülme 50 ve 60 yaşları arasındadır. Kardia proksimalinden kaynaklanan malign tümörler yani gerçek özofageal tümörler, hemen hemen tamamen yassı hücreli karsinomalardır. Alt özofagusta kardiya ile direkt devamlılık gösterenler genellikle adenokarsinomalardır, bunların proksimal olarak yayılmış mide tümörleri olduğu düşünülür.

Özofagus gövdesinin primer adeno karsinomaları nadirdir (%3-4), fakat ufak submukozal glandlardan veya Barret özofagusun anormal epitelinden distal kısımda organ boyunca herhangi bir yerden çıkabilirler.

Özofagus karsinomu bütün malign lezyonların yaklaşık % l’ini ve gastrointestinal tarktta olanların %4’ünü teşkil eder. %20 üst üçte bir, %35 orta üçtebir, ve kardiamn adenokarsinoması dahil %45 alt üçte birde meydana gelir. Yassı hücreli lezyonların dağılımı üst üçte birde %20; orta üçtebirde %50, ve alt üçte birde %30’dur.

Karsinoma genellikle özofagus lümeni içinde muntazam olmayan mantarsal büyüme şeklinde yayılır ve ortalama vak’ada bir yandan diğer yana 5 cm uzunlukta görünür. Merkezi kısımda ülserasyon mutaddır. Özofagus duvarının aşırı enfiltrasyonlu halka lezyonları özofagusun çevresinin yalnız bir kısımını kapsayanlardan daha erken obstrüksiyon husule getirirler. Hücre tipine bakmaksızın, tümörler mediastinal yapılar çevresi içinde direkt envazyon ile, kan akımı vasıtası ile lokal vasküler yayılma ve lenfatik dağılım ile yayılım yaparlar.

Lezyonun görünen sınırında direkt duvar içi genişleme proksimalde distalden daha büyüktür. Vak’alann %65’inde 3 cm.ye; 20’sinde 6 cm.ye ve %10 unda 9 cm ye ulaşır. Boyunda, mediastinumda veya karnın çöliak bölgesi lenf nodların metastazlar primer lezyonun yerine bakmaksızın vak’aların %80 inde tanı zamanında mevcuttur. Lenf nodları metastazları 5 cm.den küçük primer tümörlü hastaların %50 sinde ve büyük tümörlü olanların %90’ında vardır. Özofageal kanserlerin yaklaşık %80 i diğer yapıları, başlıca trakea, sol ana bronkus veya aorta, direkt olarak invaze ederek ekstramural yayılır.

Yüksek dereceli alkol veya tütün kullanımı, her yıl her milyon nüfusta yaklaşık 5 vak’a ensidansı olan A.B.D. gibi memleketlerde özofageal karsinomaya zemin hazırlamaktadır. Dünyanın iyi sınırlanan bazı bölgelerde (mesela İran’ın Hazar sahili; Transkei, Güney Afrika; ve Çin’in kuzey eyaletleri), özofageal karsinoma ensidansı her 100.000 nüfusta 100 vak’a üstündedir. Bu bölgelerde sebep hala bilinmemektedir. Kuzey Çin’de, Silica partikülleri ekmek yapımında kulllanılan darı kepeğinde ve hastalığa yakalanmışların özofagus duvarlarında bulunmuştur. İçme suyunda nitrözaminin mevcudiyeti gıdanın mantar kontaminasyonu, ve fena beslenme dünyanın bazı bölgelerinde önemli etyolojik nedenler olabilir. Diğer premalign durumlar, kronik demir eksikliği (mesela akalazya), Barret özofagusu, reflux özofajitis, ve özofagusun doğmalık tylozisidir.

A.Semptomlar ve İşaretler: Disfaji en belirgin semptomdur ve sonuç olarak, kilo kaybı dikkat çekicidir. Katı gıdalar başlangıçta zorluğa neden olur; sonra sıvıları bile yutmak için güçlük olabilir. Kilo kaybı halsizlik, anemi ve açlık hemen daima mevcuttur. Ağrı hastaların %30 unda ilk majör şikayettir, yutma ile bağıntılı olabilir; şayet ağrı sabit ise, tümör muhtemelen somatik yapıları tutmuştur. Özellikle geceleri hasta arka üstü yattığında regürjitasyon olması trakeoözofageal fistül mevcudiyetini gösterir. Ses kısıklığının mevcudiyeti rekürrent ve larengeal sinirle yayımı yansıtır.

B.Radyolojik Bulgular: Göğüs filmi pnömonitis, plöral sıvı veya akciğer absesi gösterebilir. Özofagus içinde normal özofagus içinde bulunmayan hava kolonu direkt grafilerde görünebilir veya hava-sıvı seviyesi mevcut olabilir.

Baryum yutulması, lezyon olan yerde özofagus lümeninde daralma ve her ne kadar akalazya gibi benign durumlardaki kadar büyük, geniş hacimde dilatasyon değilse de proksimal olarak dilatasyon görülür. Tümör, üst sının aşağı yukarı horizontal ve bir “çıkıntıya” benzeyen, uzunluk ve boyutu değişik, muntazam olmayan kitle gibi görülür. Halka lezyonları, mukoza yüzeyi düzensiz,daralmış bir lümeni saran bantlar gibi görünür . Baryum yutulmasında tümörün alt ve üstünde özofagusun aksının açılanması, lezyonlann özofagus dışı bölgelerede yayıldığını kuvvetle ima eden bir bulgudur.

CT scan hastalığı evrelemede değerlidir.Diğer mediastinal yapılara direkt yayılmanın görülmesi rezeke edilememeyi (inop) ima eder, fakat CT scan ile evrelemenin doğruluğu ilave belgeleri gerektirir.

C.özofagoskopi ve Bronkoskopi: Özofagoskopi ile biopsi vak’aların % 95’inde doğru doku tanısı temin eder. Bununla beraber, çok stenotik lezyonîarda hemen proksimalindeki mukozanın fazla ödemli ve enflame olmasından, tümör özofagoskopide direkt olarak görülmeyebilir. Bu durumda, hücresel materyal özofageal yıkamalar veya fırçalamalar ile elde edilmelidir.

Özofagusun orta ve üst lezyonlarmın trakeobronşial ağacı enfiltre edebilmesi sebebi ile, bronkoskopi bu seviyedeki büyümeleri tayinde daima endikedir. Pozitif bulgular bronşial lümenin distorsiyonu, karinanın küntleşmesi veya bronş içi tümörleri kapsar.

Ayırıcı Tanı

Özofagus kanserlerinin vejetan tipleri en üstte çıkıntı (Shelf) ve muntazam olmayan mukozal kenarlardan ibaret tipik radyolojik görüntü verirler. Annüler karsinomalar, özellikle büyümenin en büyük kısmı duvar içinde ise benign yapılarla karıştırılabilirler. Benign papillomalar, polipler veya granulomatöz kitleler erken dönemde karsinomadan yalnız histolojik muayene ile tefrik edilebilirler.

Komplikasyonlar

Özofagus kanserinde her ne kadar gizli kanama sonucu anemi sık isede, nadiren massiv olarak kanarlar. En önemli komplikasyonlar vena kava superior, aorta, trakea, ana bronkus ve perikardium gibi önemli mediastinal yapıların envazyonlarından husule gelir. Öldürücü kanama, trakeal obstrüksiyon ve kardiak aritmiler olabilir, özofagus ve trakeo-bronşial ağaç arasında fistül gelişebilir ve aspirasyon pnömonisi pürülan bronşit ve akciğer apsesi teşekkülüne gider.

Tedavi

Özofageal karsinoma cerrahi radyoterapi, kemoterapi veya bu metodların kombinasyonu ile tedavi edilir. Tedavi planında karardan önce mümkün olduğu kadar doğru evrelendirme önemlidir. Primer lezyonun rezektabilitesi ilk önce tayin edilmelidir. Nonrezektabilite CT scan veya bronkoskopide görüldüğü üzere aorta veya trakeobronkial ağaca direkt yayılma ile veya ozofageal aksın angulasyonu işareti ile birlikte ses kısıklığı aynı önemi haizdir. 10 cm.den büyük primer tümörler nadiren rezektabldır. Genel olarak tümörlerin takriben %50 si göründükleri zamanda ve takriben %75’i ameliyat öncesi kemoterapi ve radyoterapiyi takiben rezektabldır. Hasta büyük cerrahi için uygun ise ve uzak organ metastazları bulunmuyorsa primer tümör mümkünse rezeke edilmelidir. Şayet sağ kalım birkaç aydan uzun olacaksa, rezeksiyon genellikle en iyi palyasyonu temin etmesi sebebi ile tedavi şansına bakılmaksızın tavsiye edilir.

Ameliyat öncesi radyasyon tedavisi rezektabl olmayan kitleyi rezektabl bir duruma döndürebilir, fakat ilave radyoterapi geniş çaplı kür düzeyini artırmaz. Ameliyat öncesi kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonu içeren en yeni sistemler günümüzde denenmektedirler. Ameliyat öncesi fluorouracil ve cisplatin artı primer lezyona yöneltilmiş 3000 rad ile, takriben 3-4 hafta sonra özofajektomi ile ümit verici yayınlar yapılmıştır. Diğer bir tedavi yöntemi, bleomycin ve cisplatin artı 2000 rad (cerrahiden önce) ihtiva etmektedir.

Hasta sigara içmeyi kesmeli, pulmoner fonksiyonu optimize etmek için solunum tedavisi uygulanmalıdır. Vücut ağırlıklarının %10 undan fazlasını kaybeden hastalar ameliyattan önce bir hafta süreyle TPN (Total parenteral Nutriton) total parenteral beslenme almalıdır.

Özofagusun 1/3 alt kısım tümörleri için çoğu cerrahlar laparatomiyi takiben sağ torakotomi girişimini rezeksiyon yapmak için tercih ederler. Sınırlı geçit temin eden göğüsün sol tarafından yaklaşık daha az genişlikte özofajektomiyi ve ozofageal kenarda rezüdiel tümörün daha yüksek ensidansta olması ile sonuçlanır. Rezeksiyon celiac lenf nodlarını ve sol mide damarlarını, midenin sol mide arteri proksimalinde kalan kısmını, ve azigos veni yukarısına kadar içine almalıdır. Dalak yassı epitel karsinomalı hastalarda muhafaza edilmeli fakat adenokarsinomalı olanlarda çıkarılmalı, ve plöroplasti  yapılmalıdır. Midenin kesilen tarafı kapatılmalı, mide göğüs içine çekilmeli, ve özofagogastrostomi kalan midenin ön yukarı yüzünde elverişli bir noktada yapılmalıdır.

özofagusun üst ve orta 1/3 tümörleri için, daha az mide rezeksiyonu ihtiyacı vardır, fakat özofajektomi servikal özofagusa kadar uzatılmalı ve anastomozis boynun sağ veya solunda ayrı (3.cü) bir keşi yolu ile yapılmalıdır. Mümkün olduğu zaman ozofageal kanser proksimalinde enfiltre olma gözle görülen en az 10 cm lik kısım rezeke edilmeli ve keşi kenarı ameliyat esnasında frozen ile kontrol edilmelidir.

Tümör trakeayı, bronküsleri veya aortayı kaplamamışsa, özofajektomi simültane abdominal ve servikal kesilerle torakotomi yapmaksızın uygulanabilir. Özofagus kunt disseksiyon ile dışarı çıkarılır, mide posterior mediastinum içinden servikal özofagusa yaklaşıtırılır. Bu usulde kanser için tedavi yetersiz olduğundan nazari bakımdan kritik edilir, fakat rapor edilmiş sağ kalım oranları çok daha agresiv ameliyatlar yapılmış olanlarla aynıdır. Hastalar (özellikle kronik pulmoner hastalığı olanlar) özofagusun çıkarılması için torakotomisiz özofajektomiyi diğer ameliyatlardan daha iyi tolere ederler. Bununla beraber, bu usulün rolü hakkında dikkati çeker münakaşa vardır.

Lezyon rezeke edilemiyorsa radyasyon tedavisi kullanılabilir. Bununla birlikte, radyoterapi hastaların yalnız %50 sinde disfajiyi hafifletir, ancak rahatlık, cevap alınmış olanların yansında geçicidir. Işınlama veya kemoterapi, trakeobronşial fistülü bulunan hastalarda trakeoözofageal fistül olsun yada olmasın ilk tedavi olmamalıdır çünkü hastada bu tedavilerden birini izleyerek fistül gelişir. Bu nedenle büyük ameliyata tahammül edebilecek rezeke edilemeyen tümörlü hastalar için servikal özofagogastrostomi ile sternum arkasından mide by-pass’ı en iyi tedavidir. Özofagusun alt ucu Roux-en-Y özofagojejunostomi ile drene edilir. Özofagogastrostomiden sonra nekahati geçiren hastanın primer tümörü radyoterapi ile tedavi edilir. Kolon, ameliyatın mide by-pass’ ından daha fazla kompleks ve ölüm oranının daha yüksek olması sebebiyle, ozofageal karsi-nomada by-pass için nadir olarak kullanılır.

Işın dozu 4500 ve 6000 rad arasında olmalıdır. Bu seviyenin sonuna yakın dozlar ile tedavi edilen hasta ozofageal kanama, pulmoner fibrozis veya ozofageal perforasyon gibi komplikasyonlara maruz kalması çok daha muhtemeldir.

Majör operasyona dayanmak için çok zayıf hastalarda tümörün entübasyonu ile palyasyona teşebbüs edilebilir. Tüp, laparotomi ile (mesela Celestin tüpü, Mousseau-Barbin tüpü) veya özofagoskopi ile (mesela Souttar tüpü) yerleştirilir. Ancak dar tüp ile yapılmış palyasyonun sonucu genellikle çok fenadır. Tüp yerinden çıkma veya gıda ile tıkanma eğilimi gösterir, böylece ağrıyı şiddetlendirmeye neden olur. Bundan başka birlikte yapılan radyoterapi tüplerin komplikasyonlarını (mesela kanama, perforasyon) arttırır.Bu nedenle entübasyon sağ kalımı 1-2 ay ile sınırlı ve yaygın hastalıklı hastalar için saklanmalıdır.

Malign trakeoözofageal fistüllü hastalar tedavi edilemezler fakat palyasyon amaç olmalıdır. Tükrük aspirasyonu ve yutulan sıvılar devamlı öksürük meydana getirir, ve disfaji genellikle belirgindir. Aslında tümörler bu hastalarda nadir olarak geniş yayılırlar. En iyi tedavi muhtemel olarak servikal özofagogastrik anastomoz ile sternum arkası mide by-pass’ ıdır. Torasik özofagusun her iki ucu kapatılır, birkaç hafta için dışardan özofagusu basıdan kurtarmaya müsaade için bir uçta tüp bırakılır. Bundan sonra fistül genellikle yeterli hacimde özofageal sekresyonun ufak miktarlarına uyum sağlar. Celestin tüpü pek değerli değildir.

Prognoz

By-pass veya rezeksiyonu takiben operatif ölüm oranı ortalama %10’dur. Hepsinde 5 yıl sağ kalım oranı %5’dir. Başarılı rezeksiyondan sonra, sağ kalım l.yıl için %70; 2.yıl için %30 ve 5.yıl için % 20 dir. Hiçbir lenf nodu enfiltre olmamış hastaların yaklaşık %50 si şifa bulurlar. Cerrahi yutmanın yeniden tesisi ve devamlılığında radyoterapi veya entübasyondan çok daha başarılır. Celestin tüpünün yerleştirilmesini takiben hastaların sağ kalımı ortalama 1 aydır.