Miyokardın belli bir bölgesindeki iskemiye ve buna bağlı nekroza ait semptomlarla seyreden bir hastalıktır. Son 30 yıl içinde büyük bir artış gösterdiği ve artık 20 yaş civarında bile görübebildiği dikkati çekmektedir. Risk faktörlerinin iyi tanınmasına ve bunlara karşı her ülkede bilinçli olarak gerekli önlemlerin alınmasına özen gösterildiği halde infarktüs istatistikleri artış grafiği çizmeye devam ediyor.

Klinik tablo: En önemli semptomu ağrıdır. Birdenbire sternum ardında kunt, delici, yakıcı veya baskı tarzında bir ağrı başlar; sürer, sol kola ve omuza, bazan sağ tarafa yayılır. Korku yaratır. Gitgide şiddetlenir. Bazı vak’alarda ağrı abdomene ve çeneye doğru yayılma gösterebilir. Ağrı 20 dakikadan fazla sürer ve hastada solukluk, ter boşanması dikkati çekerse infarktüs olasılığı gözden kaçırılmamalıdır. Arter tansiyonu ağrı esnasında yükselmiş bulunabilir, fakat sonra düşer. Tamamen ağrısız seyreden, farkına varılmayan infarktüsler de vardır. Diyabetiklerde bu durum sıkça görülür. Ağrının günlerce ve hattâ haftalarca sürdüğü vak’alar görmüşüzdür. Göğüs ağrısı çok defa hava açlığı ile birliktedir. Geniş lezyonlu infarktüslerde sol ventrikülün birdenbire yetmezliğe girmesiyle akut akciğer ödemi tablosu ortaya çıkar. Bilinen âcil tedaviye cevap alınamaz. Dinlemekle kalpte galo ritmini andırır bir ritm dikkati çeker. Çoğunlukla taşikardi, bazan da bradikardi bulunur. Vak’aların % 40 ında aritmiler vardır.

Tanı: EKG’nin tanıda rolü büyüktür. Fakat bazı vak’alarda karakteristik ilk infarktüs belirtileri ancak saatler sonra veya ertesi gün ortaya çıkar. Bu bakımdan klinik tanı daha önemlidir. CKP, SGOT, SGPT, LDH enzimlerinin tayinleri de çoğunlukla tanı için fikir vericidir.

Prognoz: İnfarktüs ölümleri ilk saatlerdedir. İlk 2 saati olaysız geçirebilen ve bir yoğun bakım servisine iletilebilen infarktüslülerin prognozu düzelebilmektedir. Ön cidar infarktüslerinde prognoz daha ciddidir. Bunun nedeni ventriküler fibrilasyonun ortaya çıkmasıdır. Eskiden buna bağlı mortalite % 32-40 arasında iken, koroner yoğun bakım servislerindeki devamlı monitör izlemesiyle son yıllarda % 17-24’e düşürülebilmiştir. Ağrısı birkaç saat sürüp geçen, kalp yetmezliği belirtisi göstermeyen ve EKG’de küçük infarktüs belirtisi bulunan vak’alarda prognoz iyidir. Her vak’ada ritm bozuklukları (salvo şeklinde ekstrasistoller, T önündeki ventriküler ekstrasistoller) prognozu ciddîleştirir.

Komplikasyonları: Kalp ritm bozukluklarına bağlı akut kalp ölümü, kardiojenik şok, kalp duvarı anevrizmasının rüptürü, ventriküller septumun perforasyonu veya papiller kasın yırtılması, periferik emboluslar ve trombozlar.

TEDAVİ

Koroner yoğun bakım servisine sevk: Evde hastanın yakınları veya hekimi tarafından infarktüs olasılığı üzerinde durulan her hastanın önce ağrısı giderilmeli, sonra da âcil tedavi olanakları bulunan bir ambulansla (kardio-mobil) bir hastaneye taşınmalıdır. Böyle hastalara trinitrin veya iosorbiddinitrat (İsordil 5 mg) verildiğinde ağrının geçmemesi infarktüs yönünden uyarıcı sayılmalıdır.

Ağrı tedavisi: Basit analjeziklerle vakit yitirilmemelidir. Derhal 1 ampul 0,01 g morfin i.v. yapılmalıdır. Kas içi zerklerden kaçınılır, zira enjeksiyona bağlı kas zedelenmesi sonucu CKP enzimi yanıltıcı olarak yüksek çıkar. Morfin zerkine bağlı olarak hipotansiyon ve solunum inhibisyonu oluşabilir. O yüzden dozu özellikle yaşlılarda ve solunum yetmezliği bulunanlarda düşük (2,5-5 mg) tutmalıdır. Bradikardi yapıcı etkisi de vardır. Morfin yerine inferiör in-farktüslerde pethidin (Dolantin ampul) tercih edilir, zira bradikardi yapıcı etkisi yoktur. 2 mi sinde 100 mg etkili madde bulunur. İlkin 50 mg (1/2 ampul) i.v. verilir, yetmezse 5 dakika sonra ayni doz tekrarlanır. Pethidin’in de hipotansiyon ve “solunum inhibisyonu yapıcı etkisinin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. İlk şiddetli ağrılar bu şekilde giderildikten sonra analjezik (Noval-gin, Devalgin) + antihistaminik (Antistin ampul) i.v. enjeksiyonları ile ağrılar giderilmeye çalışılır.

Semptomatik tedavi: Hasta gelir gelmez hemen bir serum bağlanır ve damar yolu açık tutulur. Oksijen takılır ve intermittan olarak inhale ettirilir. Anksieteyi gidermek için ilk günlerde trankilizanlar gerekli olur. Bu amaçla anksiolitik ilâçlar (Nobraksin, Diazem, Tranxilen v.s.) verilir. Günde 2-3 defa birer adet yeter. Bunları daha yüksek dozda vermemelidir, aksi halde hipotansiyon ve solunum inhibisyonu yapabilirler. Ayrıca hekimin hastaya hastalığı hakkında kısa bilgi vermesi ve korkulacak bir hastalık olmadığı konusunda kendisini ikna etmeye çalışması gerekli ve anksieteyi giderici yönde yararlıdır.

Antiagregan ve antikoagülan tedavi: Hasta antiagregan tedavi görmekteyse aynen devam olunur, değilse günde 150-300 mg asetil şahsilik aaip(Aspiin, Dispril) verilmeğe başlanır. Antikoagülan tedaviye her vakada gerek yoktur. Tromboz eğilimi gösterenlerde heparin (Liquemine) ile başlanan tedaviye rarfarin sodyum (Coumadin) ile devam edilir. Heparin dozajı: Her 4-6 saatte dr 1 mi i.v. olmak üzere 48 saat devam edilir. İlk zerkle birlikte Coumadin verilmeye başlanır. Dozaj: Protrombin zamanı kontrolü altında sabah akşam .0-15 mg ile başlanır ve 3 gün sonra idâme dozuna geçilir: Günde 5-10 mg »rai.

Nitritler: Koroner dilatasyonunu ve venöz dönüşün azaltılmasını sağla-nak için daha ilk günden itibaren bir nitrit (Danitrin fort, Equanitrate), izo-iorbit dinitrat (İsordil, İsoket) veya izosorbit mononitrat (Monoket) preparatı rerilir. Dozaj: Günde 2-3 defa birer adet.

Atrial fibrilasyonda: Kardioversiyon gereklidir. Mümkün olamıyorsa i.v. dijitalizasyon yapılır. Önceden dijital almamış olan bir hastada dozaj: Bir ampul iigoksin (Digoxin) i.v. verilir ve 4 saatte bir ayni doz tekrarlanır. Fibrilasyon kaybolmamışsa 6 saat ara ile 2 defa daha ayni doz verilir. Sinüzal ritmin avdetinden sonra Digoxin’e ağız yoluyla devam edilir. İdâme dozu: Günde 1 tablet.

Ventriküler taşikardilerde: En korkulan aritmi şeklidir. Bazan prekordial bölgeye yapılan bir yumruk darbesiyle aritmi kaybolur. Çoğu kez lidokain (Arit-mal) tedavisine gereksinim duyulur. Dozajı: Ventriküler ekstrasistol tedavisi bölümünde verildi.

                
Ventriküler fibrilasyonda: Defibrilatör kullanılır. Defibrilasyon üstüste tekrarlanabilir. Defibrilatöre bağlanıncaya kadar hastanın yastığı ensesine kaydırılır, baş arkaya döndürülerek dili dışarı çekilir. Dizler büktürülerek el kenarıyla kalp bölgesine kuvvetli bir darbe indirilir. Asidozlu hastalarda defibrilasyona cevap alınmaz, önceden sodyum bikarbonat zerkleri (% 8,4 lük ampullerinden 50-100 mg) ile asidozun giderilmesi gerekir. Ayrıca lidokain (Arit-mal) enjeksiyonlarıyla da defibrilasyon eşiğinin düşürülmesine çalışılmalıdır.
Bradikardilerin tedavisinde: Nabız sayısı dakikada 56’nın altına düştüğünde bradikardiden söz edilir. Bunlarda vagal uyarı anlamında bulantı, kusma da bulunur. EKG yardımıyla bradikardinin sinüzal veya AV bloka bağlı olup olmadığı anlaşıldıktan sonra tedaviye geçilir. 50-56 arasındaki bradikardilerde hastanın yakınması yoksa tedavisiz beklenebilir. Ancak 50’den aşağı olan nabız sayısında yakınma olmasa bile tedaviye başlanmalıdır, aksi halde ventriküler ritm bozukluklarına fırsat hazırlanmış olur. Bradikardiye karşı atropin sülfat (Ampul Atropin Sülfat) kullanılır. Dozaj: İlkin 0,5 g i.v. zerkedilir, 5 dakika sonra tekrarlanır. Beklenir. Nabız sayısı 60’ın üstüne çıkmışsa başka zerk yapılmaz, aksi halde beşer dakika ara ile iki enjeksiyon daha yapılabilir. Nabız sayısı 100 civarına çıkarsa propranolol (Dideral) verilerek  nabız sayısı normale indirilmelidir. Atropin s.c. veya i.m. yapılmamalıdır. Atropin’e cevap alınamayan bradikardilerde izoproterenol (Isuprel ampul) enfüzyonu yapılır. 500 mi % 5’lik dekstroz içine 2 mg İsuprel konur.

Bloklarda: I. derecede AV Blokta ve Mobitz 1 tipi 2. derecede AV bloklarda tedavi gerekmez. Diğer AV bloklarda ise transvenöz geçici pacemaker konur.

Kardiojenik şok tedavisi: Prognozu çok kötü etkileyen bir komplikasyönüdur. Kalp debisinin aşırı derecede düşmesi sonucu ortaya çıkar. Santral venöz basınç yüksektir. İlerleyen saatlerde arter basıncıyla birlikte venöz basınç da düşer. Hastanın uç kısımlarında hafif bir siyanoz vardır, yüzü soluktur. Başlangıçta bulantı, kusma, terleme görülür, sonra hasta komaya girer. Tedaviye başlarken şoka yol açan nedenlerden biri olan ağrının pethidin (Dolantin) i.v. zerkleriyle giderilmesi şarttır. Kusmalara karşı s.c Atropin 0,5 g zerkedilir. Şoktaki hastada kusma ve terlemelere bağlı kan hacmi azalması olduğu düşünülerek dekstran solüsyonu (Rheomacrodex), bulunamazsa % 5’lik Dekstroz solüsyonu takılır. Boyunda venöz dolgunluk dikkati çekmeye başlayınca enfüzyona son verilir. Kardiojenik şokta periferik vazokonstriksiyon ve pozitif inotropik etki sağlama amacıyla dopamin (Giludop ampul) enfüzyonlkullanılmaktadır. Dozaj: 500 mi % 5’lik dekstroz içine 200 mg Giludop ko-ıur ve dakikada 25-30 damla hesabıyla verilir. Piyasada 200 mg’lık (10 mi) re 50 mg’lık (5 mi) ampulleri vardır. Enfüzyon için 200 mg’lığı kullanılır. Dojamin yerine veya onunla birlikte dobutamin (Dobutrex flakon 250 mg) de kullanılabilir.

Kalp yetmezliği tedavisi: Oskültasyonda S3 (ventriküler galo) duyulmasına rağmen diğer kalp yetmezliği bulguları (dispne, akciğerlerde staz raileri, iiyanoz) yoksa dijitalizasyon gerekmez. Taşikardi başlarsa kalp yetmezliği ge-işiyor demektir ve tedavi gerekli olur. Önce bir diüretik (Lasix, Lizik, Desal, lumid) verilir. Sonuç alınırsa devam edilir. Yetmezse günde 1 tablet digoksin Digoxin) verilir. Ağır ve taşiaritmik vak’alarda ise 1 ampul Digoxin i.v. veri-ir. 6 saat aralarla 3 defa daha tekrarlanır. Düzelme sağlandıktan sonra günde 1 tabletle idâmeye geçilir.

Fibrinolitik tedavi: İnfarktüs ağrısı ortaya çıktıktan sonraki ilk 2 saat içinde i.v. veya ilk 6 saat içinde intrakoroner uygulanırsa etkili olduğu ka-jul edilmektedir. % 70 vak’ada koroner arter içindeki pıhtının eritilmesi mumsun olmaktadır. Dozaj: İntravenöz uygulamada ilk 90 dakikada 1 500 000’ü itreptokinaz (Streptase) veya 15 dakikada 2 000 000 Ü ürokinaz (Urokinase) rerilir. Onu heparin (Liquemine) zerkleri izler. İntrakoronarien uygulamada jse önce koroner anjiografi ile tıkalı arter saptanır. 8 mg dekzametazon (De-iort, Onadron) i.v. verildikten sonra koroner arter içine 10 000 Ü streptokinaz Streptase) bolus olarak zerkedilir. Bundan sonra da enfüzyon sıvısı içinde da-rikada 2 000-4 000 Ü gidecek şekilde ayarlanır ve 1 saat verilir. Bunu heparin (Liquemine) tedavisi izler. Hemen heparin’e geçilmezse tekrar pıhtı oluşur. Heparinden sonra da varfarin (Coumadin) tedavisine başlanır. Son yıllarda kirazların yerine doku plazminojen aktivatörü (t-PA) kullanılmaktadır. Toksik itkisi yoktur.

Egzersizler: İnfarktüslünün ilk 3-4 günü, koroner yoğun bakım servisinde sıkı yatak istirahati ile geçer. Sonra alındığı normal servis yatağında 3-4 gün laha yatak istirahati sürdürülür. Bu sırada herhangi bir komplikasyon yoksa îacak hareketlerine başlanır. Daha sonra koltuğa oturtulur. Uzman bir fizyoterapistin gözleminde hafif beden hareketleri yapar. Onuncu günden itibaren )dada dolaşmasına izin verilir. O güne kadar defekasyon, mobil bir komotta patağın yanında yapılmalıdır. Hastanede kalma süresi 2 haftadır. Komplike )lan hastalar 3-4 hafta alıkonulur. Günlük hafif idmanlarına evinde devam eder. 3 haftalık ev istirahatinden sonra yapılan kontrol muayeneleri iyi sonuç vermişse sportif yürüyüşlere başlatılabilir.

Dressler sendromunda tedavi: İnfarktüsün 2.-3. haftasında görülebilen bir komplikasyondur. Seyrek rastlanır. Göğüs ağrısı, ateş, kuru perikardit belirtileri (frotman) ile kendini belli eder. İnfarktüs nüksü sanılır. Kuvvetli perikardial frotmanlann varlığı Dressler sendromunu düşündürür. Tabloya kuru plörezi ve artraljiler de eklenebilir. EKG de perikardit bulguları ortaya çıkar. Sedimantasyon hızlanır. CKP, SGOT, SGPT ve LDH gibi fermentlerde artış olmaması tanıyı koydurur. Tedavi: İndometasin (İndocid-R, Endol, Endocetin v.s.) verilir.

Dozaj: Günde 4 defa 1 kapsül. Yeterli sonuç alınamayan vak’alarda kortikosteroid tedavisine geçilir. Prednizolon (Prednisolon “Linz”, Deltacort-ril) dozajı: Günde 40 mg ile başlanır. Bir hafta içinde idâme dozuna (günde 10 mg) inilir.

Rehabilitasyon: Hasta evine döndükten sonra moralini yüksek tutmak amacıyla hareket tedavisi verilmelidir. Bu suretle kalp nörozunun yerleşmesi de önlenmiş olur. Aktif egzersizlerle miyokardın kollateralleri kolay açılır ve oksijen ütilizasyonu artar. Yani daha az oksijenle daha fazla iş görür hale gelir. Evinde geçirdiği 3 haftalık istirahat süresinden sonra hasta efor testi için kliniğe çağırılır. Efor testinin patolojik çıktığı vak’alarda hareket tedavisinin ritmi düşürülür.İyi seyirli vak’alarda iki aylık süre tamamlandıktan sonra hastanın işine dönmesine izin verilir. Bundan sonra izleyeceği yol ayrıntılı olarak kendisine bildirilir. Sigara kesinlikle yasaktır. Fazla kilolar atılacaktır. Fazla yemekten kaçınacak; tuz, yağ, alkol azaltılacaktır; psikososyal etkenlerin azaltılmasına çalışılacaktır: Hasta, ihtirastan ve zamana karşı savaşmaktan vazgeçecektir. Her türlü heyecanlı olaylardan, hüzün verici ilişkilerden uzak duracaktır. Günlük idmanlara zaman ayıracak, mümkün olmuyorsa haftada 2-3 defa uzun yürüyüşlere çıkacaktır. Her seferinde 5 km lik yürüyüşler yapacak ve bu efor sonunda nabız sayısının 120’nin üstüne çıkmasına gayret edecektir. Bu şekilde davranan infarktüslülerin bir çoğu uzun yıllar sağlıklı bir ömür sürebilmektedirler. Günde 150-300 mg aspirinden (Aspirin, Dispril) başka ilâç almaları da gerekmez.

Riskli grup denen hastalarda durum değişiktir: Efor testinde hipotansiyon ortaya çıkması iyi işaret sayılmaz. Holter testinde eforlar esnasında ST çökmeleri, T negatifliğinin artması, aritmilerin ortaya çıkması ve angina pektorislerin varlığı ile birlikte kalp yetmezliği belirtilerinin bulunması prognozun ciddî olduğunu ve başka önlemlerin alınması gerektiğini düşündürür. Egzersizle talyum testi yapıldığında iskemik alanın geniş oluşu, anevrizmanın saptanması da kötü prognoz yönünden uyarıcı olur. Ağrıların, kalp yetmezliğinin ve aritmilerin medikal tedaviyle düzeltilemediği vak’alarda anjiokardiografi yapılarak bypass ameliyatı hazırlığına girişilmelidir.