Hastalığın etkeni virüstür. AVH yapan etkenler sıklık sırasına göre aşağıda sıralanmıştır:
— A virusu
— B virusu
— Delta antijeni
— Non A/non B virusu
— Epidemik non A, non B virusu
— Epstein-Barr virusu
— Sarı humma virusu
— Paramiksoviruslar
— Enteroviruslar (Coxsackie A ve B)
— Herpes simplex virusu
— Rubella virusu
B tipi hepatit nedeni olan B virusu ile ilgili bilgiler son yıllarda oldukça artmıştır. B virusu 42 nm çapında bir DNA virüsüdür. B virusuna Dane partikülü de denir. B virüsünün çekirdek ve yüzeyi farklı antijenik yapıdadır. Çekirdekte DNA, DNA polimeraz ve çekirdek antijeni vardır. Yüzeyde de yüzey antijeni vardır. Karaciğer hücresine giren virüs burada çoğalırken, çekirdek antijeni karaciğer hücresinin çekirdeğinde, yüzey antijeni ise karaciğer hücresinin sito-plazmasmda çoğalır. Daha sonra çekirdek antijeni sitoplazmada, yüzey antijeni ile kılıflanır ve dolaşıma geçer. Bu arada sitoplazmada yapılmış olan fazla yüzey antijenleri de dolaşıma verilir. Bu nedenle B tipi hepatitli bir hastanın serumu immun elektronmikroskopu ile incelendiğinde 42 nm çapında Dane partikülü, yani B virusu; 20 nm çapında küresel yapılar ve 20×100 nm lik tübüler yapılar olmak üzere 3 ayrı tipte partikül görülür. Şekil 10.6.2 hepatit B virusu yapısını ve antijenlerini şematik olarak göstermektedir. Şekilde görülen küresel ve tübüler yapılar virüs değildir, virüsün yüzey antijenleridir.
Şekil 10.6.2: Hepatit B virüsü ye antijenlerinin şematik örneği. Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg), hepatit B çekirdek antijeni (HBcAg), hepatit B e antijeni (HBeAg)
İlk kez Blumberg tarafından bir Avustralya yerlisinin kanında tanımlanan ve sonradan B tipi hepatite özgü olduğu belirlenen Avustralya antijeni (Au antijeni) B virüsünün yüzey parçası, yüzey antijenidir (HBsAg). Buradaki «s» harfi İngilizce yüzey sözcüğünün (surface) baş harfidir. Blumberg bu buluşu nedeniyle 1976 yılında Nobel ödülü kazanmıştır. Yüzey antijeni serumda karşıt immun elektroforez, pasif hemaglütinasyon, komp-leman fiksasyon, radyoimmunolojik ve ELİSA yöntemleriyle aranır. Partikülleri direkt olarak elektron mikroskopu ile incelemek çok daha duyarlı bir yöntem olmakla birlikte rutin kullanımı zordur. Yüzey antijeninin adr, adw, ayw gibi subgrupları da tanımlanmıştır. Çekirdek antijeni (HBcAg) hastaların serumunda serbest olarak dolaşmakta, B virüsünün kimyasal işlemlerle parçlanmasmdan sonra gösterilmektedir. Çekirdek ve yüzey antijenlerine karşı gelişen antikorlar birbirleriyle çapraz reaksiyon vermezler. B virusu ile ilgili bir diğer antijen de «e.» antijenidir. Gerçek nitelik ve kökeni iyi bilinmeyen bu antijen daima yüzey antijeni pozitif olgularda ve akut dönemde saptanır. Virüsün infektivitesi ile ilgili olduğu ileri sürülmektedir. Genellikle iyileşme döneminde geriler. Tablo 10.6.7 hepatit virusları ile ilgili terminoloji ve tanımları özetlemektedir.
A ve B virusları soğuk ve kuruluğa dayanıklıdır. Isıya da dirençli olan bu viruslar kaynar suya yarım saat, otoklavda 120°C ye 20 dakika, Pastör fırınında 180°C ye 1 saat dayanırlar.
Hastanın ya da sağlıklı taşıyıcıların kan, idrar ve dışkısı bilinen infeksiyon kaynaklarıdır. Ter, tükürük, semen, vajina salgısı, anne sütü, infeksiyon kaynağı olabilir. 0.5 mikrolitre gibi çok az miktarlarda kan bile hastalığı bulaştırmak için yeterlidir. A virusu, hastanın dışkısında hepatit semptomlarının ortaya çıkışından 2 hafta önce bulunmaya başlar. Sarılık ortaya çıktıktan ı hafta sonra kaybolur. Kan transfüzyonlarımn, iğnelerin, enjektörlerin, dövmelerin, dişçilikte kullanılan araçların bulaşmada büyük katkıları vardır. Hatta sivrisinekler ve tah-
Hepatit A HA
HAV
Anti-HAV
Hepatit B HB
HBV
HBsAg
HBcAg HBeAg
Anti-HBs Anti-HBc
Anti-HBe
HBsAg subgrupları
adw ayw adr ayr Non-A/non-B
Viral hepatit tip A infeksiyonu ve hastalığı
Hepatit A virusu, 27 nm çapında RNA virusu
Hepatit A virusuna karşı antikor. Akut hastalık tanısında IgM grubu antikorlar, uzun süreli bağışıklık tanısında IgG tipi antikorlar değerlidir.
Viral hepatit tip B infeksiyonu ve hastalığı
Hepatit B virusu, 42 nm çapında DNA virusu CDane partikülü)
Hepatit B yüzey antijeni (eski terminolojide Avustralya antijeni, AuAg veya hepatitle ilgili antijen HAA). Virüsün yüzeyinde bulunur. Serumda bulunması aktif HBV infeksiyonunu gösterir.
Hepatit B çekirdek antijeni
HBV nun çekirdeğinin önemli bir öğesidir. Bulaşıcılık derecesi ve yüksek HBsAg titreleri ile ilişkilidir. Kronik portörlerde HBeAg pozitifliği genellikle kronik aktif hepatit işaretidir.
Hepatit B yüzey antijenine karşı antikor. Pozitif bulunması kişinin HBV infeksiyonunu geçirmiş ve bağışık olduğunu gösterir.
Hepatit B çekirdek antijenine karşı antikor. Anti-HBc IgM pozitifliği akut B tipi hepatitinin tanısında kullanılan önemli bir bulgudur. HBsAg nin kaybolup, anti-HBs antikorlarının henüz saptanamadığı dönemde (win-dow phase) en erken olarak ortaya çıkan antikordur. İnfeksiyonunun yeni olduğunu gösterir. Pozitiflik 4-6 ay sürer.
«e» antijenine karşı antikor. Akut HB nin iyileşme döneminde saptanır ve iyi bir prognoz gösterir. İnfektivitesi düşük kronik portörlerde de saptanabilir.
Bu subgruplar yalnızca epidemiolojik önem taşır.
Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da en sık
Doğu Avrupa, Ortadoğu ve Afrika’da en sık
Güneydoğu Asya’da en sık
Nadir
İnsanda hepatit yapan, büyük olasılıkla birden fazla tipi olabilen viruslardır.
takurulan hastalığı bulaştırabilir. Ayrıca B tipi hepatit cinsel temas yoluyla da bulaşabilir. B virusu hastanın kanında, sarılığın ortaya çıkışından 3 ay öncesinden başlayarak sarılıktan sonra uzun süre bulunur. Non-A/non-B virusu (NANB) hepatitine parenteral ilaç alışkanlığı olanlarda sık rastlanır. Transfüzyon sonrası hepatitlerinin % 90 mdan çoğunda non-A/non-B virusu sorumlu tutulmaktadır.
Epidemik non-A, non-B hepatiti, A tipi he-patite benzer bir epidemi yapmakla birlikte, serolojik çalışmalar HAV veya HBV infeksiyonunu kanıtlayamamıştır. Epidemik NANB nin, HAV nin yeni bir serotipi veya farklı bir virüs kökenli olabileceği düşünülmektedir.
Delta antijeni HBV den farklı bir yapıdadır. HBV infeksiyonu bu defektif ajanın yerleşmesini ve devamını kolaylaştırmaktadır.
AVH de hem lobül parenkiminde, hem de portal alanlarda patolojik değişmeler vardır. Lobüler değişiklikler özellikle lobüllerin merkezinde ağır basar. Bu değişiklikler hücre nekrozu; fokal ya da zonal nekroz, hücre pleomorfizmi (hidropik ve granüler dejenerasyon ile hücre dizilerinin bütünlüğünün kaybolması), iltihabi hücre infiltrasyonu ve retiküloendote-lial hiperplazidir. Portal ve periportal alanlarda da iltihabi hücre infiltrasyonu olur. Bu infiltras-yon özellikle lenfosit, monosit, histiyosit ve plazma hücrelerinden ibarettir. Özetle, AVH de histolojik bulgu lobüler ve portal hepatittir.
Klinik bulgular
Viral hepatitlerin klinik ve epidemiolojik özellikleri tablo 10.6.8 de gösterilmiştir.
A tipi hepatit gürültülü bir klinik tablo ile başlayarak genellikle hafif bir gidiş gösterir. B tipi hepatit ise çoğunlukla sinsi bir başlangıç ve ağır gidiş gösterir. Bunun dışında bu iki hepatitin klinik özellikleri hemen hemen birbirinin aynıdır. Hastalığın sarılık öncesi (prodrom) dönemi, sarılık dönemi ve sarılık sonrası yani iyileşme dönemi olmak üzere üç dönemi vardır. Prodrom dönemi çoğunlukla iştahsızlık, halsizlik ve çabuk yorulma ile başlar. Bulantı, kusma, diyare, kabızlık ve karın ağrısı vardır. Hastaların yarısında 2-3 gün süren ateş vardır. Baş ağrısı, ense sertliğinin varlığı menenjiti düşündürür. Bu türlü prodrom belirtileri viremı dönemine özgüdür. Bazı bulgular ise hepatit antijeni ile
buna karşı gelişen antikorun yaptığı immun komplekslere bağlıdır ve serumda kompleman düzeyinin düşmesiyle birlikte olur. Bu belirtiler artralji, artrit, kaşıntı, makülopapüler tipte döküntülerdir. Serum hastalığına benzer bu tip bulgular daha çok B tipi hepatitte görülür.
Prodrom döneminde yani daha sarılık ortaya çıkmadan karaciğer büyük ve duyarlıdır, alt kenarı kosta kenarını 2-4 cm geçer. Hastaların % 20 sinde splenomegali bulunabilir.
Bir hafta içinde idrar rengi koyulaşır, dışkı rengi açılır ve hemen arkasından göz akları ve deri rengi sararmaya başlar.
Sarılığın ortaya çıkışıyla prodrom belirtileri geriler, sindirim sistemi şikayetleri hafifler, hasta kendini daha iyi hisseder. Sarılıktan sonra da kaşıntı ortaya çıkabilir. Kaşıntı i haftadan daha uzun devam etmez. Genellikle çocuklarda kaşıntı görülmez.
Sarılığın nedeni, karaciğerin bilirubin metabolizması ile ilgili bütün fonksiyonlarının bozulmasıdır. Karaciğer hücresi kendisine gelen bilirubini, kandan yeterince temizleyemez. Hücre içine alamaz, suda erir hale getirebildiği bilirubini de yeterince safraya atamaz. Bunların sonucunda kanda bilirubin toplanır ve kan bilirubin düzeyi 2 mg/dl’yi geçince dokular sarıya boyanmaya başlar. İdrara bol bilirubin geçtiği için idrar koyulaşır. Sarılık giderek artar, 3 gün ile 2 hafta arasında değişen bir süre içinde doruk noktasına ulaşır, sonra gerilemeye başlar, 1-6 hafta içinde de kaybolur. Çocuklarda ikterik dönem ortalama 8-11 gün sürer. Sarılık kaybolduktan sonra bazı hastalar kendilerini tam olarak iyi hisseder. Bazılarında ise halsizlik, yorgunluk daha bir süre devam eder. Bu şekilde seyreden klinik tablo tipik ikterli AVH tablosudur. Hastalık bazen akut iktersiz hepatit, akut kolestatik hepatit, akut fulminan hepatit gibi farklı tablolar gösterir.
Akut iktersiz hepatit (anikterik hepatit) : Hastalığın abortif, yani subklinik şeklidir. Çocuklarda bu tip hastalık, ikterik hepatitten daha sık görülmektedir. Ancak sarılık görülmediği için hastalığın gerçek tanısı çoğu kez konula-mamaktadır. Hastalığın bu şekli sessiz virüs taşıyıcılarının kaynağını oluşturması bakımından epidemiolojik yönden çok önemlidir.
Akut kolestatik hepatit: Sarılıksız hepati-tin aksine bazen AVH kolestatik tipte bir sarılıkla uzar gider. Kolestatik hepatitte safra yollarında hiçbir patoloji yoktur. Safra, safra yollarına geçmeden karaciğer içinde duraklar. İntra-hepatik bir kolestaz söz konusudur. Hastalık akut olarak başlar. Sarılık gittikçe koyulaşır, dışkı renksizdir, kaşıntı ortaya çıkar. Bulgular 6 aya kadar uzayabilir, laboratuar çoğunlukla mekanik sarılıklarda görülenin aynıdır.
Fulminan hepatit: AVH nin en ağır ve en korkulan şekli fulminan hepatittir. Başlangıçta akut ikterli hepatit gibidir. Birden ateş yükselir, inatçı kusmalar başlar. Sarılık koyulaşır, hastada karaciğer ensefalopatisi tablosu gelişir. Bu tablonun başlıca bulgularından biri ağız kokusudur (foetor hepaticus). Hastanın nefesi taze kesilmiş karaciğer gibi kokar. «Flapping tre-mor» ise hasta kolunu ileri doğru uzatıp elini ekstansiyon durumunda tuttuğunda elde düşük frekanslı ve yüksek amplitüdlü kaba tremor gö-rülmesidir. Babinski pozitiftir. Şuur bulanık, uykuya eğilim vardır. Ajitasyon da.olabilir, sonunda hasta komaya girer. Bu ağır tablonun nedeni yaygın karaciğer nekrozudur. Fizik muayenede karaciğer matitesinin hızla küçüldüğü saptanır. Pıhtılaşma faktörlerinin yapılmamasına bağlı burun kanaması, gastrointestinal kanamalar, peteşi ve ekimozlar ortaya çıkar. Derin koma gelişen hasta ortalama 1 hafta içinde kaybedilir, eğer hasta 2 hafta yaşayabilirse, karaciğer kendisini toparlar ve hasta iyileşir.
Laboratuar bulguları
1 İlk laboratuar bulgusu bilirubinüridir. AVH da böbreğin bilirubin eşiği değişkenlik gösterir. Sarılık görülmeden idrara bilirubin geçer. Buna karşılık kan bilirubin değerleri normale dönmeden ve sarılık kaybolmadan idrarda bilirubin kaybolur. Bilirubinüriyi ürobilinojenüri izler. Sarılık doruk noktasına vardığında barsaga dökülen bilirubin çok azalacağından idrarda ürobüinojen kaybolur. Bundan sonra idrarda ürobilinojenin tekrar görülmesi hastalığın gerilemeye başladığı anlamına gelir. İyileşme tam oluncaya kadar idrarda ürobilinojen çıkar. Hastalığın gidişi sırasında oligüri görülebilir ve iyileşmenin başlamasıyla idrar miktarı artar. Dışkı rengi sarılığın ortaya çıkmasıyla birlikte açılmağa başlar. Sarılık doruk noktasına ulaştığında dışkı renksiz olabilir. Dışkının tekrar renklenmesi iyileşme döneminin habercisidir. Kanda hem konjüge (direkt), hem de indirekt bili-rubin artar. 20 mg/dl den yüksek serum biliru-bin düzeyi hastalığın ağırlığını gösterir. AVH de SGPT daha fazla olmak üzere SGOT ve SGPT normalin 10 katma kadar yükselir. Bu enzimler sarılık ortaya çıkmadan yükseldiği için erken tanıda önemlidir. Ayrıca anikterik hepatit vakalarının tanınmasında da en önemli tanı aracıdır. Kolestaz döneminde kanda alkalen fosfataz düzeyi de artar.
B tipi hepatitte HBsAg pozitiftir. Sarılığın ortaya çıkışından bir hafta sonra titresi giderek düşer. 1-5 ay sonra da kaybolur. Vakaların % 1 i bu antijen için kronik taşıyıcı durumuna geçer. Ülkemizde taşıyıcılık oranı % 2-5 olarak saptanmıştır. Taşıyıcılık diğer ülkelerde % 0.25 ile % 10 arasında değişmektedir. Tropikal ülkelerde taşıyıcılık oranı yüksektir. Tablo 10.6.9 da se-rolojik bulgulara göre hastalık ve taşıyıcılık durumları açıklanmıştır.
Prognoz
Viral hepatitte prognoz çoğunlukla iyidir. Hastanın yaşı, virusu aldığı dönemdeki genel sağlık durumu ve virüsün tipi hastalığın gidiş ve sonucunu etkiler. A tipi hepatitte hastaların % 98 i tam olarak iyileşir. B tipi hepatitte ise % 10 u kronikleşir. Bu vakaların % 7 si kronik
Tablo 10.6.9: Viral hepatitte serolojik
persistan, % 3 ü de kronik aktif hepatit şekline dönüşür.
Komplikasyonlar
AVH nijı.en korkulan komplikasyonu fulminan hepatittir. Fulminan hepatite göre daha sık görülen iki komplikasyon kronik persistan ve kronik aktif hepatittir. Kronik persistan hepatitte hasta çoğu kez semptomsuzdur, hafif hepatomegali bulunur. Serum transaminazları yüksek, serumda «e» antijeni akut dönemden sonra da mevcuttur. Bir yıl ya da daha uzun sürebilen bu durumda prognoz iyi, siroza dönüşüm nadirdir. Bu hastaların bir kısmı hepatit B yüzey antijeni için kronik taşıyıcı durumuna geçebilir.
Diğer bir komplikasyon olan kronik aktif hepatitte siroza dönüşme eğilimi vardır. Histo-patolojik incelemede «güve yeniği» şeklinde karaciğer nekrozu görülür.
Postnekrotik siroz, akut pankreatit, aplas-tik anemi, miyokardit, perikardit, atipik pnö-moni AVH nin diğer nadir komplikasyonları-dır.
Tedavi
AVH’nin özel bir tedavisi yoktur. Diyet en iyi şekilde hastanın iştahı ile ayarlanır, iştah açıcı olması bakımından karbonhidratlar tercih edilir. Hasta yağa karşı isteksizlik göstermiyorsa yağ vermenin hiçbir sakıncası yoktur.
Bulantı, kusma nedeniyle ağızdan besin alamayanlara gerekli kalori glükozlu serum şeklinde parenteral yoldan verilir, Komplikas-yonsuz AVH de kortikosteroidlerin yeri yoktur.
bulgulara göre hastalık ve taşıyıcılık
Kortikosteroid kullanılan vakalarda nüksetme ve kronikleşme oranının yüksek olduğu bildirilmektedir. Kortikosteroidler yalnız kolestatik he-patitlerde tanı ve tedaviye yardımcı olarak kullanılabilir.
Fulminan hepatitte etkili bir tedavi yoktur. Diyette protein kısıtlaması yapılır. Barsakta amonyak yapımını azaltmak için ağızdan veya lavmanla neomisin verilir. Gastrointestinal kanama ve sepsis bulguları yoksa kortikosteroid verilebilir. Kan, plazma değişimleri, periton diyalizi, hemodiyaliz denenebilir.
Kronik hepatitte insan lökosit interferonu kullanılmış, ancak üretme güçlüğü ve pahalı ” oluşu nedeni ile rutin tedaviye girmemiştir.
Korunma
A tipi hepatitten korunmada dışkı-ağız yolu ile bulaşmanın engellenmesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Ayrıca virusla temas eden kişiye erken kuluçka döneminde standart gam-maglobülin yapılması yeterli korunmayı sağlar. Kısa süreli karşılaşmada 0.02 ml/kg (erişkin için total 3-5 mi) gammaglobülin İM uygulanır. Devamlı karşılaşmalarda doz 0.06 ml/kg (erişkin için total 6-10 mi) gammaglobülindir.
Hepatit B infeksiyonundan korunmada kan ve kan ürünlerinin antijen yönünden taranması ve parenteral araçların uygun şekilde sterilize edilmesi gerekmektedir. Korunmada standart gammaglobülin etkisizdir. Son yıllar-de özel olarak hazırlanmış ve HBsAg ye karşı oluşan antikorları bol miktarda içeren spesifik bir immunoglobülin (HBIG) B tipi hepati-tin korunmasında kullanılmaktadır. Doz 0.06 ml/kg dır. Erişkin dozu 3-5 mi dir. Koruyucu etkisi % 75 oranındadır.
A tipi hepatit ömür boyu bağışıklık bırakır. B tipi hepatite karşı gelişen bağışıklığın ne kadar süre için geçerli olduğu bilinmemektedir. A tipi hepatitte bağışıklığı başlangıçta IgM, daha sonra IgG; B tipi hepatitte ise IgG sınıfı antikorlar sağlar. B virusu vücuda girdikten 1 ay sonra çekirdek antijenine, 4 ay sonra da yüzey antijenine karşı gelişen antikorlar serumda gözükür. Her iki tipe karşı çapraz bağışıklık yoktur.
Son yıllarda B tipi hepatiti için HBsAg içe. ren plazmanın inaktivasyonu ile hazırlanan ölü bir aşı geliştirilerek kullanılmaya başlanmıştır. Riskli kişilere aşı 3 doz şeklinde yapılmaktadır. Yenidoğanda serokonversiyon % 80-95 olarak saptanmıştır. Bugün rutinde kullanılmakta olan aşı 10 yaş altında 0.5 mi (10 ug), 10 yaş üstünde 1 mi (20 ug) uygulanır. Tablo 10.6.10 da B tipi hepatite karşı profilaksi yöntemleri özetlenmiştir.