Sinonimleri: Mültipl miyelom, Kahler hastalığı.
B lenfositlerinden kökenini alan plazma hücrelerine ait bir hücre klonunun maliyn tarzda, düzensiz bir hiperplaziye uğraması ve homojen immunglobulinler veya onların fragmanlarını salgılaması demek olan plazmositom hemen daima iskeleti ve çoğu kez böbrekleri tutması ile B hücre sisteminin diğer neoplazmalarından ayırt edilir.
En çok 50-70 yaşlar arasında görülür, 40 yaşından küçüklerde hemen hiç görülmez. Etiolojisi bilinmiyor.
Klinik tablo: Mültipl miyelomun klinik semptomları kemik iliğinin plazma hücreleriyle enfiltrasyonu ve monoklonal immunglobulinlerin serumdaki yüksek konsantrasyonu ile ilgilidir. Mültipl miyelomun çeşitli formlarına ve salgıladıkları Ig tipine göre ensidansları şöyledir:
Diffüz plazmositom (mültipl miyelom) % 90, iskelete ait soliter plazmositom % 5, soliter ekstramedüller plazmositom (K.B.B. bölgesinde) % 5, plazma hücreli lösemi % 2 civarındadır.
İmmunglobulin tiplerine göre ise IgG plazmositom % 60, IgA plazmositom % 20, IgM plazmositom % 1, IgD plazmositom % 1, IgE plazmositom çok nadir, hafif zincir hastalığı
(Bence-Jones proteinürisi) % 15, sekretuar olmayan plazmositom % 1 civarındadır.
Kilo kaybı, halsizlik, güçsüzlük, anemi gibi genel tümör belirtilerinden başka kemik ağrıları, hiperkalsemi semptomları (poliüri, polidipsi) ve böbrek yetmezliği belirtileri saptanır. Enfeksiyonlara eğilim (bronkopnömoni, piyelonefrit, sepsis) vardır. Serebrovasküler yetmezlik ve kardiovasküler hastalık tablosu altında seyreden bir hiperviskozite sendromu ortaya çıkabilir. Enfeksiyonlara eğilim antikor eksikliği sendromu anlamındadır.
Mültipl miyelomlu hastalar genellikle kemik ağrıları, halsizlik ve anemi gibi yakınmalarla kliniğe başvururlar. Bazan da sedimantasyonun çok hızlı çıkması hekimi mültipl miyelom olasılığı konusunda uyarır. Sık tekrarlayan enfeksiyonlar, kemik fraktürleri (kaburga ve vertebralarda), hiperkalsemi yakınmaları ve proteinüri gibi bulgular bu hastalığı düşündürür. Özellikle kranyum kemiklerinde zımba deliği biçiminde osteolitik odakların ve yaygın osteoporozun bulunması da tanıyı doğrulayıcı bulgulardır. Kemik lezyonları en çok pelvis, kaburga, dorsal vertebralar, kafatası, sternum, femur, humerus ve klavikulada bulunur. İlerlemiş dönemlerde bu kemiklerde patolojik fraktürler beklenebilir. Kompressiyon fraktürleri kifoza ve boy kısalmasına yol açar. Hiperkalsemi, osteoklastik faaliyet sonucudur.
Miyelom böbreği denen hastalıkta immunglobulinler böbrekte oturmuştur. Bunun sonucunda amiloid böbreği, hiperkalsiüri ve nefrotik sendrom ge¬lişir. Zamanla hastaların % 50 sinde böbrek yetmezliği ortaya çıkar.
Serumda monoklonal Ig konsantrasyonunun artmasına bağlı olarak trombosit fonksiyonları bozulduğu için kanamalar görülebilir. Anemi, lökopeni ve trombositopeni kemik iliğinde plazma hücreleri proliferasyonunu ve ona bağlı kemik iliği yetmezliğini gösterir.
Soliter plazmositomlar en çok vertebralarda, burun-boğaz bölgesinde görülür. Soliter plazmositomlarda genel tümör belirtileri yoktur. Semptomatoloji tümörün büyüklüğü ile ilgilidir.
Tanı: Sitolojik ve histolojik olarak plazma hücreleri artışının saptanmasına dayanır. Kemik değişiklikleri, immünoelektroforetik bulgular tanıyı tamamlar. Sitolojik tanı, kemik iliğinden veya soliter tümörden alınan ponksiyon materyalinde yapılır. Sternal kemik iliği ponksiyonu her zaman pozitif bulgu vermez, zira ponksiyon yerinde plazmasellüler infiltrasyon bulunmayabilir. Deneyimlerimize göre ancak % 30 vak’ada pozitif miyelogram bulgusu elde edilebilmektedir. Miyelogramda % 10 dan fazla iri plazma hücrelerinin görülmesi mültipl miyelom için tanı değeri taşır. Buna karşılık kafatasında, sternoklaviküler eklemde, sternum üzerindeki soliter plazmositom odaklarından (tümöral oluşumlar) yapılan ponksiyonlar kesin tanı koydurucu olmaktadır. Ponksiyon materyalinden yapılan yayma, May Grünwald-Giemsa ile boyanır. Tüm sahalar silme iri plazma hücreleri ile kaplanmış bulunur.
Periferik kan veya kemik iliği kanı yaymasında, hiperviskoziteye bağlı olarak rulo formasyonu (madenî para dizisi) bulunur. Mültipl miyelomada genellikle krioglobulinemi artışı saptanır.
Sedimantasyon ilk 30 dakikada maksimal bir düşüş gösterir (100-130 mm), birinci ve ikinci saatlerdeki sedimantasyon hızı 140-170 mm yi bulur. Bir ga-mopati olduğu için serum gamaglobulin değeri çok yüksektir. Bunun basit bir muayene yöntemi ile ifadesi, Formol gel reaksiyonunun 3-10 dakikada pozitifleşmesidir. İmmuuglobulin salgılamayan plazmositomlarda ve hafif zincir hastalığında sedimantasyon normaldir. Serbest hafif zincirler tüm plazmositomların yarısında idrarla dışarı atılır.
Bunlara Bence-Jones proteinleri denir ve basit bir idrar testiyle veya idrar elektroforeziyle gösterilebilir. Serumdaki hafif zincirler, çabuk eliminasyon nedeniyle gösterilememektedir.
Evreleme: Fonksiyonel bir evreleme yapılmakta ve 3 evre ayırt edilmektedir.
Evre I: Hemoglobin % 10 g dan fazladır, kalsemi normaldir. Kemiklerde osteoliz yoktur. IgG 50 g/l den az, IgA 30 g/L den az, idrarda hafif zincir 24 saatte 4 g dan azdır.
Evre II: Evre I ve Evre III kriterlerinin hiçbiri bulunmaz. Ara evredir.
Evre III: Aşağıdaki kriterlerden herhangi biri veya birkaçı bulunduğu takdirde hastalar bu evrede kabul edilir: Hb % 8,5 g dan azdır, kalsemi artmıştır, kemiklerde mültipl osteolitik odaklar vardır, IgG 70 g/L den fazla, IgA 30 g/L den çok, hafif zincir (idrarda) günde 12 g dan fazladır.
Tümör hücreleri sayısı Evre I de az, Evre II de çok, Evre III te pek çok miktardadır. Her evre için A ve B işaretleri ile subgruplar belirtilmektedir. B, serum kreatinin düzeyinin % 2 mg dan fazla, A ise normal olduğunu gösterir.
Tedavi
Prognoz kötü olduğu için tedaviye erken başlanması bir avantaj sayılmaz. Evre LA ve asemptomatik Evre İLA hastalarında tedavi gerekmez. Bunlar belli aralarla kontrol edilir. Ancak idrarla hafif zincir ıtrah eden hastalarda (Bence-Jones pozitifliği), böbrek yetmezliği tehlikesi bulunduğu için tedavi gerekir. Keza spesifik semptomların ortaya çıktığı ilk 2 evrede ve Evre III te tedavi gerekli olmaktadır.
Kombine kemoterapi: Alkilleyici sübstanslar tercih edilir. Başlangıçta en çok seçilen kombinasyon melfelan (veya siklofosfamid) ve prednizolondur.
Dozaj: Melfalan (Alkeran tablet 2 mg ve 5 mg) günde 10 mg/m2 ile 4 gün devam edilir. Prednizolon (Deltacortril) günde 60 mg/m2 ile 4 gün devam edilir, Kürler hastanın durumuna göre 4-6 haftada bir tekrarlanır. Melfelan yerine siklofosfamid (Endoxan) kullanıldığında dozaj: Günde 200 mg/m2 ile 4 gün de vam olunur.
Bu ikili kombine kemoterapi ile vak’aların % 40-50 sinde objektif remis yon sağlanır; fakat bu remisyon ancak birkaç ay devam eder. Daha uzun re misyonlar elde etmek için başka kemoterapi kombinasyonları önerilmiştir. Bun lardan biri de modifiye COP ve CHOP protokolüdür. Buna göre siklofosfamic (Endoxan) ilk gün 1000 mg i.v., vinkristin (Oncovin flakon 1 mg) 1-2 mg ili gün i.v. ve prednizolon (Codelton) günde 60 mg ile 1 hafta devam. CHOP proto külünde buna adriamisin (Adriblastina flakon 20 mg) eklenir.
Dozaj: İlk gür 20-30 mg/m2 i.v. verilir. Kürler 6-8 haftada bir tekrarlanır.
Ayrıca alkilleyici sübstanlarla birlikte BCNU ve antrasiklinlerin (yani da unorubisin ve adriamisin) de eklenmesiyle kemoterapi kombinasyonları dahî da genişletilebilir.
Tedavinin sağladığı başarının değerlendirilmesi için bazı kriterlerden yararlanılır. Bunların başlıcaları monoklonal serum Ig konsantrasyonunda azalma, Bence-Jones proteinürisinde azalma, kemik iliğinde plasma hücresi sayı smda azalma, yumuşak kısım tümörlerinin küçülmesi, kalseminin normalleşmesi, serum kreatinin düzeyinin normalleşmesi, osteolitik odakların büyümemesi, kemik ağrılarının azalması, analjezik gereksiniminin azalması, aneminin düzelmesi, transfüzyon sıklığının azalmasıdır.
Radyoterapi: Lokalize kemik tümörlerinde, sinir kökü basılarında ışın tedavisi yapılır.
Komplikasyonların tedavisi: Anemi eritrosit süspansiyonları ile; kemik lezyonları ışınlama ile; enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle; böbrek yetmezliği diyalizle; hiperkalsemi günde 3-4 litre izotonik NaCl solüsyonlarıyla ve diüretik zerkleriyle tedavi edilmelidir.
Hiperviskozite sendromunun tedavisi: Komplikasyonlar arasında hiperviskozite sendromu özellik gösterir. Bazı miyelom tiplerinin proteinleri polimerize olarak kan viskozitesini artırırlar. Bunun sonucunda serebral yetmezlik belirtileri, koma, konjestif kalp yetmezliği, görme bozuklukları, hemorajik diyatez ortaya çıkabilir.
Tedavi: Plazmaferez yapılır. Yani hastadan alman kanın plazması ayırılarak eritrositleri ve trombositleri hastaya geri verilir.