Glikogenez süreci intrauterin yaşamın erken dönemlerinde başlar. 8 haftalık fetus karaciğe­rinde glikogen varlığı gösterilmiştir. Ancak lıe patik glikogenez ile enerji depolanması gebeliğin son trimesterinde belirgin olur. İntrauterin yaşa­mın doğuma yakm döneminde anneden fetusa glükoz geçişinin hızlanması, fetusta glikokorti koid hormon salgısının etkisi ile glikogen sente taz enzim yapımının artması ve insülin hormonu  etkisiyle bu enzimin aktive olması, glikogen art­masına yol açan mekanizmalardır. Doğuma ya­kın dönemde karaciğerde glikogen miktarı, or­ganın yaş ağırlığının % 5 i kadardır.

Preterm doğumlarda ve intrauterin malnüt risyonu olan çocuklarda vücutta enerji depolan­ması eksiktir. Perinatal anoksi de glikogen depo­lanmasını negatif yönde etkiler tablo 6.12.1 ve 6.12.2 de yenidoğan organizmasında yağ ve gli­kogen miktarları verilmiştir.

Yenidoğanda bazal metabolizma yüksek ve enerji gereksinimi fazladır. Doğumdan sonraki ilk saatlerde glükoz ütilizasyon hızı 5 3 mg/kg/ dak dır. Miadında doğan sağlıklı bebeklerde bes­lenme erken başlatılmazsa karaciğer glikogeni ilk 2 3 saatte belirgin olarak azalır ve 6 8 saatte tükenir. Yenidoğan organizması doğumu izleyen ilk saatlerden başlayarak glükoneogenez meka­nizmasını harekete geçirerek kan şeker düzeyini korumaya çalışır. Yenidoğanda glükogenoliz ve glükoneogenez için yardımcı stimulus olan glü kagon düzeyi de yüksektir. Enerji sağlamak için yağlar da mobilize olur, lipoliz artar. Serumun lipaz ve yağ asitleri düzeyleri yükselmiştir. Yağ asitlerinin metabolize olması sonucu kanda ke­ton cisimleri de artar. Yenidoğan beyin hücre­lerinin enerji kaynağı olarak glükozun yanısıra keton cisimlerini de kullanabildiği bildirilmiştir.

Doğumda çocuğun kan şeker düzeyi anne kan şekeri düzeyi ile ilişkilidir ve genellikle anne kan şekeri düzeyinin % 60 70 i kadardır. Doğum­da plasentanın sağladığı sürekli glükoz perfüz yonunun kesilmesini izleyerek kan şekerini dü­zenleyen mekanizmalar harekete geçer.

Sağlıklı yenidoğanlarda kan glükoz düzeyi doğumdan sonraki 1 2 saat içinde 35 40 mg/dl düzeyindedir. 6 cı saatte ise 45 60 mg/dl düzeyine yükselir. Miadında doğanlarda doğumdan sonraki ilk 3 gun için kan şeker düzeyinin 30 mg/dl, pretermlerde 20 mg/dl altına düşmesi hi­poglisemi olarak tanımlanmıştır. 3 cü günden sonra ise 40 mg/dl lik bir kan şekeri düzeyi hi­poglisemi sınırı olarak kabul edilir. Şeker tayin­leri, tam kan yerine plazma ya da serumda yapı­lırsa 5 mg/dl kadar daha yüksek değerler elde edilir. Bu tanımlara göre tüm canlı doğanlarda hipoglisemi sıklığı %q 1 3 olarak bildirilir. Bu sıklık düşük doğum tartılı yenidoğanlarda % 5 15, diyabetik anne çocuklarında % 50 75, gestas yonel diyabetik anne çocuklarında % 20 gibi yük­sek orandadır. Hipoglisemi sınırı olarak klasik kitaplarda yer alan bu değerler, yenidoğan erken beslenmesi ilkesinin henüz uygulan­maya başlamadığı yıllarda elde edilmiş de­ğerleri yansıtmaları, ayrıca kan şekeri düzeyi 30 mg/dl olan bebeklerde başka bir nedene bağ­lı olmayan beyin hasarı vakalarının bildirilmiş olması nedeniyle bugün eleştirilmekte ve her yaş için hipoglisemi sınırmın 40 mg/dl olarak kabul edilmesi önerilmektedir.

Hipoglisemi normal miadında ve sağlıklı ço­cuklarda da oluşabilir. Bununla birlikte aşağıda belirlenen dört grup yenidoğan hipoglisemiye özellikle eğilimlidir.

1. Diyabetik anne ve gestasyonel diyabetli anne çocukları
2. Preterm ve sga yenidoğanlar, çift yu­murta ikizlerinden küçük olanı, polisitemili be­bekler, narkotik kullanan anne çocukları ve pla­senta anomalisi olan anne çocukları
3. Solunum güçlüğü, anoksi, hipotermi, kalp yetersizliği, sistemik infeksiyonu olan yeni­doğanlar   .
4. Galaktozemi, früktozemi, glikogen depo hastalığı, maple şeker idrarı hastalığı, lösin du­yarlılığı, insülinoma, beckwith wıedemann send romu gibi genetik ve primer metabolik defektle doğan çocuklar

Yenidoğan hipoglisemisinde patogenez, di­ğer yaş dönemlerinde olduğu gibi substrat eksik­liği ya da substratm aşırı kullanımı ile ilgilidir (tablo 6.12.3).

Yenidoğan hipoglisemisi, vakaların çoğunlu­ğunda asemptomatiktir. Semptomatik vakalarda klinik bulgular apati, hipotoni, beslenmeyi red, siyanoz, apne, tiz ağlama, tremor ve irkilmeler, konvülziyon, anormal göz hareketleri, vücut ısı­sında değişmeler, solunum düzensizliği gibi çok çeşitli olabilir ve nonspesifiktir. Hipoglisemi, en sık ilk 12 saat içinde olmak üzere doğumu izle­yen saatlerde veya günlerde ortaya çıkabilir. Hi­poglisemi asemptomatik kalsa bile nörolojik se kellere neden olabilmektedir. Bu nedenle riskli çocukların bilinmesi çok önemlidir. Hipoglisemi yönünden riskli gruba giren tüm yenidoğanlar­da doğumu izleyen ilk saatlerde kan şekeri ru­tin olarak kontrol edilmelidir. Hipoglisemiyi ön­leme, tedavi etmekten çok daha önemlidir. Va­kaların % 12 15 inde hipoglisemi, hipokalsemi iie birliktedir.

Sınıflandırma

Yenidoğan hipoglisemileri dört klinik gruba ayrılarak sınıflandırılmaktadır.

1. Yenidoğanın erken geçici hipoglisemisi: olguların % 80 inden fazlası asemptomatiktir. Hayatın ilk 6 12 inci saatleri arasında gelişir. Toksemili anne çocukları, ikiz doğumda ikinci doğan bebekler, ağır rh uyuşmazlığı olan yeni­doğanlar, diyabetik anne çocukları ve fetal anok­si gösteren yenidoğanlar bu gruba girer. Cins farkı yoktur. Beslenmenin geç    başlatılması hi

Pogliseminin oluşmasını kolaylaştırır. Hipoglise­mi  glükoz  perfüzyonuna hemen  yanıt verir.

1. 2. Yenidoğanın sekonder hipoglisemisi .  Hi­poglisemi bu grupta semptomatiktir. Mss nin doğumsal veya edinsel defektleri, sepsis, doğum­sal kalp hastalığı, asfiksi, anoksi, hipotermi, an­nenin oral antidiyabetikler, beta reseptör anta gonistleri, steroid, terbutalin gibi ilaçlar kullan­ması, hipertonik glükoz perfüzyonunun birden kesilmesi, sürrenal yetersizliği, hipotiroidi, mül tipl doğumsal anomali, hipokalsemi gibi durum­larda gelişen hipoglisemi sekonder tiptir.
2. 3. Yenidoğanın klasik geçici hipoglisemisi ; genellikle düşük doğum tartılı çocukların soru­nudur. Hipertansiyonla birlikte olan toksemili anne çocukları ve çoğul gebeliklerde daha sık­tır. Erkek çocuklarda daha sık rastlanır. Olgula­rın büyük çoğunluğunda siyanoz, tremor, apne, irritabilite, konvülziyon gibi ciddi bulgular var­dır. Bu tip hipoglisemi polisitemi, hipokalsemi, mss patolojisi, kardiomegali ve pulmoner ödem ile birlikte olabilir. Bu vakalarda sütçocukluğu döneminde tekrarlayan hipoglisemi nöbetleri görülebilir.
3. 4. Yenidoğanın ağır, tekrarlayan veya kalı­cı hipoglisemisi.  Glükagon eksikliği sürrenal yetersizliği, hipopituitarizm gibi endokrin bozuk­luklar; hiperinsülinizm sendromlari; glikogen de­po hastalığı, galaktozemi, früktoz intoleransı gi­bi karbonhidrat metabolizmasının doğumsal bo­zuklukları; maple şeker idrarı hastalığı, propio nik asidemi, tirozinoz gibi aminoasit metaboliz­ması bozukluklarında gelişen hipoglisemiler bu gruba girer.

Her yenidoğan bebeği, özellikle riskli olan­ları hipoglisemiden korumak için en önemli uy­gulama beslenmenin erken başlatılmasıdır. Hi­poglisemi yönünden riskli tüm yenidoğanlarda doğumda ve doğumdan sonra 2, 4 ve 6. Saatlerde kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Glükoz düzeyi hipoglisemik düzeyde bulunan asemptomatik va­kalara, oral veya nazogastrik yolla % 10 hık dekstroz solüsyonu öğün aralarında verilebilir. Son yıllarda enteral yol yerine asemptomatik va­kalara da % 10 luk glükoz perfüzyonu öneril­mektedir. % 10 luk glükoz solüsyonunun 100 mi/ kg/gün verilmesi ile 7 mg/kg/saat glükoz sağla­nır.

Semptomatik hipoglisemide laboratuar so­nucu beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Bu vakalarda % 15 lik glükoz solüsyonundan 2 mi/ kg bolus olarak verilir, bunu izleyerek en az 24 saat olmak üzere % 10 luk glükoz solüsyonu per­füzyonuna 60 80 ml/kg/gün dozda devam edil­melidir. Gerek asemptomatik, gerek semptoma­tik hipoglisemide % 10 luk glükoz solüsyonunun damardan uygulamasına kan şeker düzeyi 40 mg/dl üzerinde stabilize olana dek devam edi­lir. 24 saatten fazla perfüzyon gerektiren va­kalarda % 10 luk glükoz solüsyonuna ikinci gun 40 meq/l nacl, ağızdan beslenme uygulanama­yan vakalarda ayrıca 30 meq/l kc1 de ilâve edil­melidir. Semptomatik vakalarda reaktif hipogli  . Semi gelişimine neden olmamak için hipertonik glükoz birden kesilmemeli, kan şekeri 24 48 saat süre ile 40 mg m üzerinde kaldıktan sonra % 5 lik glükozlu seruma geçilmeli, bu uygulama ile kan şeker düzeyi kontrolleri normoglisemi gös­teriyorsa perfüzyon kesilmelidir.

Hipoglisemik yenidoğanda enerji gereksini­mini arttıran asidoz, sepsis, hipotermi gibi du­rumlar varsa bunlar düzeltilmelidir. Kan şeke rindeki yükselmeye karşın belirtiler 2 4 saat sü­re ile devam ediyorsa, hasta mss kanaması, do­ğumsal defekt, sepsis, solunum güçlüğü sendro mu, neonatal asfiksi, hipokalsemi, hipoplastik sol kalp gibi patolojik durumlar yönünden in­celenmelidir.

Hipertonik glükoz perfüzyonuna karşın kan şekeri düzeyi 3. Günde 40 mg/dl altında ise glü koneogenezi arttırmak için 5 mg/kg/gün dozda hydrocortisone kas içine ya da damardan (2 do­za bölünerek 12 saat ara ile) uygulanır. Hydro cortisone’a kan şekeri 48 saat süre ile 40 mg/dl üstünde oluncaya kadar devam edilir. Bu arada 2 6 saat ara ile kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. % 10 luk glükoz perfüzyonu ile sonuç alınama­yan vakalarda glükagon 0,4 0,5 mg/kg (en fazla 1 mg/doz) kas içine yapılabilir. Glükagon özel­likle diyabetli anne çocuklarında uygulanmak­tadır.

Nadiren bu tedavi programı ile düzelmeyen kronik ve persistan hipoglisemi durumu ile kar­şılaşılabilir. Bu vakalar büyük bir olasılıkla ne sidioblastosis (pankreas adacık adenomu) vaka­larıdır. Devam eden hipoglisemi yaşamı tehlike­ye sokar, ayrıca kalıcı mss hasarı gelişebilir. Bu durumda pankreas cerrahisi veya diğer bazı ilaç­ların kullanımı gerekebilir. Böyle vakalarda dia

239

Zoksid (6 20 mg/kg/gün ora!) Veya sûmatostatin (4 8 mg/kg/dakika ıv)  uygulanabilir.

Beckvvith sendromu vakalarında da hipogli­semi israr eden tipte olup aylarca devam ede­bilir. Prognoz çok iyi değildir.

Doğum ağırlığı fazla olan ve ağır hipoglise­mi gösteren yenidoğanlarda pankreas hiperpla zisi olasılığı da düşünülmelidir. Majör doğumsal anomaliler yoksa uygun tedavi ile prognoz ge­nelde iyidir. İyi tedavi edilmemiş vakalarda ise nörolojik sekel ve zekâ geriliği riski fazladır.

Yenidoğan hipoglisemisi vakalarının % 10 15 inde hipoglisemi tekrarlayabilir. Yenidoğan döneminde hipoglisemisi olan çocuklarda ketotik hipoglisemiye daha sık rastlandığı bildirilmiştir.

Genellikle infekte bir hayvan tarafından ısı­rılmakla bulaşan kuduz öldürücü bir hastalıktır.

Kuduz aşısı yüz yıl önce Pasteur Chamberland ve Roux tarafından bulunmuştur. İlk aşı ku­duz bir köpeğin omurilik ve beyninden alman parçalardan hazırlanan eriyiğin tavşana nakli ile üretilmiştir. Kuduz aşılarından biri olan Semple aşısı, tavşan veya koyun beyninden ha­zırlanan bir aşıdır. Antijenik gücü iyi olmakla beraber arzu edilmeyen nörolojik komplikasyonlarınm sık olması nedeniyle son yıllarda kullanı­mı azalmıştır. Aşı komplikasyonu olarak lokal reaksiyonlar, ensefalit, poliradikülit, myelit 1/1700, yalnızca MSS komplikasyonu 1/4000-8000 olarak belirtilmektedir. MSS komplikasyonu gös­teren kişilerin, de 1/3 ü kaybedilmektedir.

Ülkemizdeki kuduz hastanelerinde Semple aşısı uygulanmaktadır. Aşı, kuduz veya kuduz olma olasılığı fazla olan bir hayvan tarafından ısırılanlara uygulanır. İlk gün 0.5 ml/kg kuduz antiserumu yapılır. İkinci günden itibaren ilk hafta günde 6 mi, sonra günde 4 mi aşı karın bölgesinde deri altına toplam 20 enjeksiyon ola­rak uygulanır.

Şüpheli temas ve ısırıklarda ise 14 günlük aşı programı uygulanır. Bu programda gün­de 4 mi aşı yine karın bölgesinde deri altına ya­pılır. Aşı 6 ay bağışıklık sağlar. 6 ay sonra ye­niden karşılaşılan hafif ısırıklarda 1 hafta ara ile 4 mi lik iki enjeksiyon, ağır ısırıklarda klasik aşılama şeması uygulanır.

İnsan diploid hücrelerinden hazırlanan Hu-man-Diploid-Cell-Vaccine (HDCV) kuduz aşısı Semple aşısına kıyasla çok daha fazla antijeni-tesi olan, daha düşük dozda kullanılan, aşı komplikasyonu daha seyrek olan (1/25.000) v© MSS komplikasyonu hemen hiç görülmeyen bir aşıdır. Aşı, 0., 3., 7., 14., 28. günler 1 mi olarak deltoid bölgesine kas içi uygulanır.

Tablo 9.2.6 da kuduz profilaksisi görülmek­tedir. Profilakside birçok durumlarda aşı ile bir­likte insan serumundan hazırlanmış (homolog) kuduz immunoglobülin (RIG) 20 İÜ/kg İM uy­gulanır. At serumundan elde edilen ve 40 İÜ/kg dozda İM uygulanan heterolog kuduz immu­noglobülin preparatları da vardır.

Son yıllarda yeni bir tip kuduz aşısı gelişti­rilmiştir. Arıtılmış Vero hücre aşısı (PVRV) ola­rak isimlendirilen bu aşının etkin ve HDCV den daha ucuz olduğu bildirilmiştir.