Karaciğer fibrozu ile sirozu arasında fark vardır. Fibroziste lobül içinde bağ dokusu artması bulunur. Bağ dokusu artması ayrıca periportal alanda, safra kanalikülleri ve karaciğer venülleri çevresinde dikkati çeker. Portal hipertansiyona yol açabilir.
Karaciğer sirozunda ise yaygın karaciğer fibrozuna rejenerasyon nodüllerinin eklenmesi söz konusudur. Assitesin henüz görülmediği siroz dönemine “Latent siroz”, assitli döneme ise “Dekompanse siroz” adı verilir.
Klinik tablo: Latent sirozda genel bir hastalık tablosu vardır. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, impotans yakınmaları ile gelen hastaların muayenesinde karaciğer ve dalak büyümesi, spider angioma, palmar eritem saptanabilir. Dekompanse siroz vak’alannda ise karında serbest assit ve bazan ikter vardır, karaciğer atrofiktir.
Tedavi
İstirahat: Siroz teşhisi konduktan sonra hastanın en az 2 ay yatak istirahatine konması gerekir. Aşırı eforlardan sakınması öğütlenir. Hastalığın gerileme dönemlerinde ufak gezintilere izin verilir.
Diyet: Yemeklerin iştah açıcı ve çeşitli olmasına dikkat edilmelidir. Bol karbonhidratlı (günde kg başına 3-5 g), bol proteinli (kg başına 1-1,5 g) ve yeterli yağ (kg başına 0,5-1 g) içeren bir rejim uygulanmalıdır. Alkol kesin olarak yasaklanmalıdır. Tuz, assitsiz vak’alarda serbest bırakılır, assitlilerde ise verilmez. Yiyeceklerin bol vitaminli olmasına özen gösterilir. Proteinli besin olarak en iyisi, bir gece suda bırakılmış beyaz peynirdir. Sindirimi kolay dana ve balık etleri, meyva suları, taze sebzeler tercih edilir.
Assitli vak’alarda günlük tuz miktarı 2 gr.a düşürülür. Tuz yerine, yapay tuz preparatları (Kal, Seldiyet) verilir.
İlâç tedavisi: Sirozda malnütrisyon ve malabsorpsiyon söz konusu olduğu için bol miktarda vitamin verilmesi gerekmektedir. Günde 5-6 bin ünite A vitamini (Afortin, Avigen), 1000-1200 ünite D vitamini (Devit-3, Vi-De-3, Vitabiol-DJ, 5 mg K vitamini (Konakion, Libavit-K, Vitabiol-K, Vi-Plex K),30 mg C vitamini (Cecon, C Vit, Redoxone) ile birlikte B kompleksi vitaminleri (Becozyme, Bemiks, B-Koban, Vitabiol v.s.) veya kombine vitamin preparatları (Bevitin C, Becozyme C, Kombevit C v.s.) verilmelidir. Absorpsiyon bozukluğu bulunanlarda bu preparatlarm parenteral formları uygulanır. Yüksek doz B12 vitamininin de karaciğer için zararsız, siroz için etkili olduğu ileri sürülmektedir. Günde 1000-2000 mikrogr B12 vitamini (Dodex, Cytamen, Vi-Plex Bıs) i.m. verilir.
Kortikosteroid tedavisi: Sirozun ikterle birlikte olan akut nekroz hec-melerinde, HBsAg negatif vak’alarda kortikosteroid kullanılabilir.
Dozaj: Prednizolon (Deltacortril, Codelton) veya triamsinolon (Kenacort) 3 gün süre ile günde 8 tablet, 3 gün sore ile günde 6 tablet, 3 gün süre ile günde 4 tablet ve 3 gün süre ile günde 2 tablet verilir. Sarılık tamamen geçince bir haftalık idâme dozu günde 1 tablettir.
Kolşisin tedavisi: Kollajen sentezini ve sekresyonunu azaltan, kollagenaz aktivitesini artıran kolşisin (Colchicum Dispert) sirozda etkili bulunmuştur. Fibrozisi azalttığı kabul edilmektedir.
Assit tedavisi
Aldosteron antagonistleri: (Aldactone-A 25 mg tablet, Aldactone 100 mg tablet, Plarenil 50 ve 100 mg draje): Assites tedavisine aldosteron antagonistleriyle başlamak ve ilk 3 gün içinde yeterli bir diürez beklemek mümkündür. Sonuç alınamazsa buna diüretikler eklenir.
Dozaj: Günde 150 mg ile başlanır. Gerektiğinde doz 200 ve hattâ 300 mg. a kadar artırılır.
Salüretikler (Lasix, Lizik, Desal, Furomid, Rosemid; Hygroton; Baycaron; Triamteril, Triazid; Bumid v.s.): Aldosteron antagonistlerinin yetersiz kaldığı assiteslerde diğer diüretikler tedaviye eklenir. En çok kullanılanlar furosemitlerdir (Lasix tablet ve ampul, Lizik tablet, Desal tablet ve ampul, Furomid tablet ve ampul, Rosemid tablet).
Dozaj: 40 mglık tabletlerden aç karnına sabahları birer tane verilir. İhtiyaca göre günlük doz 24 tablete, 1-2 ampul i.m. veya i.v. enjeksiyona çıkarılabilir. Aşırı derecede potasyum kayıpları meydana gelebileceği ve hipopotassemik alkaloz olabileceği için bir yandan günde 3 defa 2 tablet potasyum preparatı (K-Enteric tablet 300 mg) verilir ve kandaki potasyum düzeyi 4 mEq/L nin üstünde tutulmağa çalışılır, diğer yandan ayni amaçla yani alkalozu gidermek ve diüretiği etkili hale getirebilmek için günde 3 defa ikişer paket Amonyum klorür verilir. Bu paketler 3 gün verildikten sonra diüretik uygulanır. Furosemidlerden başka klortalidon (Hygroton), klopamid (Brinaldix tablet), metrusid (Baycaron), bumetamid (Bumid, Salurin) ve bir triamteren + hidroklorotiazid preparatı olan Triamteril veya Triazid de kullanılabilir. Triamteren ve Triazid dozajı: Sabahları 1-4 kapsül.
Diüretiklerle tedavi sırasında haftada bir defa kan elektrolitlerine bakılmalıdır.
Assit ponksiyonu: Ancak karın içi basıncın çok arttığı ve nefes darlığı veya umlikal hernide ileri derecede balonlaşmanın meydana geldiği durumlarda assit ponksiyonu yapılır. Alınacak assit miktarı 2-3 litreyi aşmamalıdır. Karın içi basıncının arttığı hallerde böbrek veni üzerinde kompresyon meydana gelerek böbrek fonksiyonu bozulabilir. Bir miktar assit boşaltılınca diürezin artması kompresyon varlığını kabul ettirir.
Özofagus varisi kanamasında tedavi
Endoskopi: Sirozlu bir hasta kanamaya başlayınca mümkün olduğu kadar çabuk davranarak endoskopik metotla kanamanın yeri tesbit edilmelidir. Kanama peptik ülser veya eroziv gastritten ileri geliyorsa buzlu suyla mide yıkaması yapılır ve kanama durdurulabilir. Özofagus varisi kanaması söz konusu ise operatif veya ilâçlı tedaviye geçilir.
Transfüzyon: Hemorajik şoku önlemek için derhal uygun gruptan kan takılır. Hematokriti % 35 üzerinde tutmağa çalışmalıdır. Kan volümünü daha fazla artırmak doğru değildir, kanamayı provoke etmiş oluruz. Gerektiğinde konsantre eritrosit süspansiyonu kullanılabilir. Transfüzyon sayesinde koagü-lasyon faktörleri de verilmiş olmaktadır.
Vitamin K (Konakion, Vitabiol-K, Vi-Plex K): İlkin 2 ampul, sonra sabah akşam birer ampul i.m. veya i.v. yapılır.
Tromboplastin (Ibpostasin): Lokal uygulanır. Kuru toz halindeki Topostasin sulandırıldıktan sonra hastaya ya içirilir, ya da bir mide sondası ile verilir. Preparat ülkemizde bulunmuyor.
Vazopressinler (Pitressin ampul): Enfüzyon şeklinde verilir. Serum içinde olarak ilk 2 saatte 0,4 ünite/dakika, sonraki 12 saatte 0,2 ünite/dakika gibi bir hızla enfüzyon yapılır.
Sklerozan tedavi: Cerrahî tedavilere elverişli olmayan vak’alarda başvurulan bir metottur. Genel narkoz altında ve özofagoskop yardımıyla özofagus varisleri içine etanolamin oleat veya benzeri skleroze edici maddeler zerkedilerek varisler zararsız hale getirilebilir.
Balonlu tamponlama: Sklerozan tedavinin etkisiz kaldığı vak’alarda yapılır. Sengstaken-Blakemore veya Linton sondası ile özofagusa girilir. Üç kanallı olan bu sondanın uzun sondası mide içindir ve önce o şişirilir. Bu kanal, midedeki kanın aspire edilmesini ve gerektiğinde hastanın beslenmesini sağlar. Yuvarlak olan balon mide içinde iken şişirilir ve dış ucu kapatılır. Geri çekildiğinde ve ucuna bir ağırlık takıldığında kardiayı yukarı doğru sıkıştırır. Özofagusun alt üçte bir kısmını sıkıştıracak olan balon silindriktir. Şişirilerek varisler üzerine baskı uygulanır. Böylece kanama derhal durdurulabilir. Tamponada rağmen taze kan gelmeğe devam ediyorsa mide kanaması düşünülmelidir.
Varis kanaması tamamen durduktan sonra sonda çıkarılmaz, sadece özofagus balonu söndürülür. İkinci bir kanama olduğunda tekrar şişirilmek üzere sonda yerinde bırakılır. Kanama 24 saat içinde tekrarlamadığı takdirde Sengstaken-Blakemore tübü tamamen çıkarılır.
Propranolol (Dideral): Kanama durdurulduktan üç gün sonra propranolol tedavisine başlanır. Amaç, portal basıncı düşürmek ve sonraki kanamaları önlemektir. Günde 2 defa 20-40 mg verilir.
Cerrahî tedavi: İlk varis kanamasında letalite % 40-50 arasında olduğu için ilk kanamadan korunmanın büyük önemi vardır. Bu da medikal tedaviyle sağlanmaya çalışılır. Bunun en iyi çaresi, daha yaygın uygulama alanı bulduğu takdirde, karaciğer transplantasyonu olacaktır.
Elektif şant operasyonlarının endikasyonları: Atlatılmış ilk kanamadan sonra selektif bir şant operasyonu için endikasyon oluşur. Portokaval anastomoz assit mevcudiyetinde âcil durum nedeniyle yapılabilir. Distal splenorenal bir şant için anatomik ilişkilerin uygun olması koşulu aranır. Kronik bir pankreatit veya tedaviye dirençli bir assit mevcudiyeti splenorenal anastomoz için kontrendikasyon oluşturur.
Karaciğer transplantasyonu: Özellikle alkolik sirozların dışında kalan sirozlarda, kronik aktif hepatitte, sklerozan kolanjitte ve biliyer karaciğer sirozunda endikedir. İyi seçilmiş olgularda 1 yıllık sürvi şansı % 75’in üzerindedir. Bu nedenle özofagus varisi kanamalarında da karaciğer transplantasyonu düşünülmelidir.
KARACİĞER KOMASI
Karaciğer koması, akut ve kronik karaciğer hastalıkları sonucu ortaya çıkan metabolik bir ensefalopati tablosudur.
Klinik tablo: Hastalık, zihnî konsantrasyon yeteneğinin azalmasına bağlı olarak konuşma, yazma ve hareket hataları yapılmasıyla dikkati çeker. Durgunluk, neş’esizlik, çabuk yorulma, çevreye karşı ilgisizlik olur. Bu tür bir kişilik değişikliği hekimi uyarmalıdır. Bundan sonraki dönemde konfüzyon başlar. Flapping tremor ve ağızda karaciğer fötoru saptanır. Karaciğerin üreye çevirmekle yükümlü olduğu amonyak kanda birikir. O sırada hastada alkaloz hali de varsa, amonyak oluşumu daha kolaylaşır ve amonyağın beyin hücrelerinde birikmesi artar.
Komayı kolaylaştıran etkenler: Mide, barsak kanamaları, ağır diyareler ve sık sık yapılan assit boşaltılmaları, kontrolsuz diüretik tedavisine bağlı hipopotassemik veya hipokloremik alkaloz, ameliyatlarda anestezik kullanımına bağlı anestezi, hipoksi ve şok hali, karaciğer için toksik olduğu bilinen ilâçların kullanılması, alkol alımı.
Tedavi
Diyet: Koma başlangıcında günlük protein miktarı 20-40 grama düşürülür. Hayvansal proteinler tercih edilir. Komalılara protein verilmez. Komadaki hastalar serumla beslenir. Günde 1600 kalorilik bir diyet anlamında % 20-30 luk dekstroz enfüzyonları yapılır. Aksi halde katabolizma artar. Nazogastrik tüp ile besleme yapılabilir. B kompleksi vitaminleri, C, K vitaminleri parenteral yoldan verilir. Preparat adları sirozun “İlâçla tedavi” kısmında verildi.
Antibiotikler: En uygun antibiotik neomisindir. Yurdumuzda bulunmadığı için onun yerine nazogastrik sonda ile günde 2 g streptomisin verilir. Ayni amaçla günde 2 g paromomisin (Gabroral şurup) verilebilir. Bu sayede barsak florası ortadan kaldırılmış ve amonyak sentezi durdurulmuş olur.
Laktuloz (Duphalac): Laktuloz, barsaklarda emilmeyen, kolon bakterileri ile çekumda laktik, asetik ve formik aside dönüşerek kolon pH smı 5 civarına düşüren sentetik bir disakkarittir. Bu düşük pH, amonyağı yakalar ve emilemeyen amonyum iyonlarına dönüştürür. Barsaklarda laktoz fermantasyonu yapan bakterilerin çoğalmasına karşılık amonyak yapan bakteriler azalır. Bakterilerin aktiviteleri ortadan kaldırıldığında laktuloz etkisiz kalacağı için neomisin veya benzeri antibiotikler verilmemelidir. Laktulozun laksatif etkisi ile hasta konstipasyondan kurtulur.
Dozaj: Başlangıç dozu günde 3 defa 30-50 mi dir. 250 mi lik şurup şeklinde hazırlanmıştır. Ağız yoluyla veya nazogastrik sonda ile verilir. Alınan cevaba göre birkaç gün sonra idâme dozuna geçilir. Bu da günde 3 defa 15-25 mi dir. İlâç lavman tarzında da kullanılabilir. Bunun için 700 mi suya 300 mi laktuloz konarak lavman yapmalıdır.
Eksanginotransfüzyon: Aslında fulminan hepatit için endike olan bu tedavi tarzı siroz komalarında da kullanılmaktadır. Hastaya, karaciğerin rejenerasyonu için zaman kazandırmaya yarar. Tekniği oldukça güç ve maliyeti yüksek bir tedavidir. Bir saatte 6-8 litre kanın değiştirilmesi gerekir. Erişkin bir hasta için gerekli olan transfüzyon kanı miktarı ortalama 32 şişedir, yani 4-8 saat içinde 20-50 şişe kan kullanılmaktadır. Proteine bağlı toksik aminleri de uzaklaştırmaya yarar.
Karaciğer transplantasyonu: 1-2 defa komaya girip çıkmış ve ağır bir karaciğer yetmezliği içinde bulunan hastalarda bile transplantasyon yapılabilmektedir. Özofagus varislerinin tedavisi bölümünde bu konuya değinmiştik.
