AKUT KOLESİSTİT
Akut safra kesesi iltihabı çok defa safra yollarının da iltihaplanması ile birlikte bulunduğu için burada akut kolesistitten değil, akut anjiokolesistitten söz etmek daha doğrudur. Vak’aların çoğunda kesede taş da vardır. 40-60 yaşlar arasındaki şişman kadınlarda daha sık görülür. Vak’aların yarısında safra kesesi steril bulunur. Geri kalan vak’alarda ise koli basilleri, streptokoklar ve stafilokoklar saptanır. Bakterisiz kolesistitlerde şu hipotezler ileri sürülmüştür:
a) Çok konsantre hale gelmiş olan safranın kese duvarını irrite etmesi,
b) Pankreas sekresyonunun safra kesesine röflü yapması,
c) Kese duvarının hematojen veya lenfojen yolla iltihaplanması.
Klinik tablo: Ağır bir hastalık tablosudur. Titreme ile yükselen ateş 39-40 °C yi bulur. Sağ hipokondriumda, sağ omuza yayılan şiddetli sancıdan yakınan hastalarda Murphy belirtisi pozitiftir. Lokal kas defansı bulunur. Lökositoz ve hızlı sedimantasyon saptanır. Bazı olgularda safra kesesi ele gelir (hidrops). Böyle olgularda bir safra kesesi ampiyemi olasılığı üzerinde durulmalı ve hasta bir kliniğe nakledilmelidir.
Tedavi
Yatak istirahati, lokal sıcak tatbiki gereklidir.
Antispazmodikler: Sancılara karşı antispazmodik+analjezikler (Baralgin ampul, Epidosin compositum ampul, Palerol ampul, Avafortan ampul) i.m. veya i.v. yapılır. Yeterli olmazsa petidin (Dolantin) i.m. veya i.v. verilmelidir. Bulantıya karşı Antivomit, Emedur, Metpamid verilir.
Antibiotikler: Genellikle mikst enfeksiyonlar söz konusu olduğu için safra ile atılan geniş spektrumlu antibiotikler tercih edilmelidir. Oral veya parenteral yoldan verilebilirler. Antibiotik dozunun yüksek tutulması şarttır.
Serum tedavisi: Hastalığın ilk günlerinde dekstroz % 5 lik ve fizyolojik NaCl solüsyonu verilir. Hipopotassemi mevcutsa potasyumlu solüsyonlar (Kadalex, İsolyte) takılır. Günlük serum miktarı 2-3 litredir.
Cerrahî tedavi: Medikal tedaviyle hastalar akut dönemi ilk 48 saat içinde atlatırlar. Bu süre içinde iyileşme yerine ağırlaşma meydana gelmişse safra kesesi ampiyemi veya gangreni olasılığı düşünülerek ve perforasyonla peritona safra akacağı hatırlanarak âcil cerrahî tedaviye başvurulur. Ameliyatın tehlikesi yoktur. Kese alınır. İlk 3 günde ameliyatı gerekmeyen hastaların ameliyatı birkaç ay sonraya ertelenir.
KOLELİTYAZ VE KRONİK KOLESİSTİT
Safra taşlarına 40-60 yaşlar arasındaki şişman ve çok doğum yapmış kadınlarda sık rastlanır. Bununla birlikte zayıf, genç kadın ve erkeklerde de görülebildiği unutulmamalıdır.
Taş oluşumunun etyolojisi kesinlikle aydınlatılmış değildir. İltihapların, safra stazlarının, safra asitleriyle lesitin ve kolesterin arasındaki dengenin bozulmasının rol oynadığı kabul edilmektedir.
Klinik tablo: Mide barsak yakınmaları bulunan hastalarda zaman zaman şiddetli karın ağrılarının ortaya çıktığı, bunların sağ omuza yayıldığı, titreme ve ateş yükselmesi olduğu bilinir. Bazan gelip geçici hafif bir ikter görülür. Hastalık yıllarca sürebilir ve kendini arasıra hissettirir. Komplikasyonlar meydana getirir: Pankreatit, kolan-jit, kolanjiolit, kese karsinomu ve kolesisto-duodenal fistül. Kronik kolesistitin nedeni genellikle safra taşlarıdır. Taş olgularının % 30 kadarı semptomsuzdur.
Tanı metotları: Ültrasonografi, kolesistografi, safra tübajı. Bazan tek taş, çoğu kez de mültipl taş bulgusu elde edilir. Nadiren hipotonik kese içinde safra çamuru denen bir birikinti saptanır. Bunlar mikrolityaz sayılır ve ameliyatla kesenin alınmasını gerektirir.
Tedavi
Kolelityaz krizi (hepatik kolik) tedavisi: Yatak istirahati. Lokal sıcak tatbikat. Antispazmodik+analjezik kombine preparatları (Baralgin, Epidosin compositum, Avafortan, Palerol v.s.) i.v. veya i.m. yapılır. İstenilen sonuç alınamazsa petidin (Dolantin ampul) i.m. veya i.v. verilir.
Diyet: İlk birkaç gün içinde hastaya sadece şekerli çay verilir. İntervallerde hastanın yanmış yağlardan, yumurtadan, sucuk, pastırma ve salam gibi yiyeceklerden uzak durması gerekir, aksi halde safra taşının yer değiştirerek ağrı meydana getirmesi olasıdır.
Yiyecekleri şunlardır: Haşlama ve ızgara etler, sebze yemekleri, sütlü tatlılar ve kompostolar, taze tereyağı, çorbalar, yağsız peynirler, lapa ve püreler. Hastanın kilo almamasına da dikkat edilmelidir. Taşsız kronik kolesistitlerde yumurta ve zeytinyağı kolagog olarak verilebilir.
Koleretik ve kolekinetik ilâçlar: Taşlı kronik kolesistitlerde koleretikler verilmez, safra koliklerini uyandırır. Taşsız kronik kolesistit olgularında yumurta ve zeytinyağından başka Karlsbad tuzu her sabah ılık suda bir çay kaşığı verilebilir. Magnezyum sülfat da iyi bir kolagogtur, yemeklerden yarım saat önce 0,50 g lık paketler halinde verilir. Koleretik ilâçlar karaciğerin safra yapımını artırırlar ve kesenin de boşalmasını sağlarlar. En iyi koleretikler safra tuzu preparatlarıdır, fakat ülkemizde bulunmuyor. Onların yerine sentetik koleretikler (Sulfarlem, Cantabilin, Bilagit) kullanılmaktadır.
Dozaj: Yemeklerden hemen önce olmak üzere günde 3 defa 1-2 tablet.
Taş eritme tedavisi: Önemini kaybetmiştir. Kalsiumlu taşlarda böyle bir tedavi anlamsızdır. Kolesterol taşlarına karşı kenodeoksikolik asit preparatları kullanılır.
Litotripsi: Endoskopik papillotomiyi izleyerek koledok taşlarının çıkarılması veya parçalanarak dışarı alınması rizikosuz bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Yurdumuzda da uygulanmaktadır. Özellikle ileri yaşlardaki hastalarda başvurulan bir yöntemdir.
Safra kesesi içindeki taşların da ekstrakorporel şok dalgaları ile litotripsisi yöntemi kullanılmağa başlanmıştır. Yurdumuzda da yapılmaktadır. Batıda ilk denemeler 1985 de elektrohidrolik litotripter ile yapılmıştır. Daha sonraki yıllarda piezoelektrik metodu kullanıldı. En son olarak elektromanyetik litotripter tercih edilmektedir. Litotripsiden sonra bazı taşlar hemen kayboluyor. Bazıları irice fragmanlara parçalanıyor ve bunların da bir kısmında birkaç ay sonra taşsızlık durumu meydana geliyor. Fakat bazılarında litotripsiden sonra taş eritici ilâçların uzun bir süre kullanılması gerekiyor.
Cerrahî tedavi: Aslında taşlı kolesistitlerde tercih edilen tedavi kolesis-tektomidir. İdeal tedavi metodu budur. Tek büyük taşlı kolesistitlerde karsinom oluşumu nisbeten sıktır. Ameliyat letalitesi, iyi hazırlanmış vak’alarda % 1 den azdır. Yaşlılarda ameliyat yapılmayabilir.